|
方剂不是药物的任意堆砌，而是由两味以上药物按照法随证立、方从法出、安全有效的原则和一定结构配伍组合而成的。药物通过配伍，有的可以增强疗效，有的可以减轻毒副作用，有的可以出现新的作用，达到取长补短目的，使方剂能适应变化复杂的病情，符合辨证论治的要求。现将方剂的组成原则、组成结构、组成变化分述如下。
组成原则是方剂组成的指导思想和方针，每首方剂都必须遵守。以往的方剂学都将君、臣、佐、使作为组成原则，这是不正确的。因为每首方剂除君药不可缺少外，其他臣、佐、使药都可以按照病证的变化需要进行增减，所以它只是组成结构而不是组成原则。只有法随证立、方从法出、安全有效才是每首方剂必须遵守的原则。
一、法随证立
辨证是分析确认疾病证候的过程，是立法和遣药组方的前提。在开方用药时，除按八纲、脏腑、病因、卫气营血、经络等辨证方法确立证候，明确病因、病位、病性、病势以外，还应该分清主证(主要证候)、兼证(次要证候)和主要症状、次要症状。
证候、症状、疾病是三个不同的概念。证候是指病人来诊时，标志疾病的病因、病位、病性和病势的一组症状群。如在临床凡见到恶寒发热、无汗、头身疼痛、口不渴、舌苔薄白、脉浮紧等，说明本病的病因为寒，病位为表，病性为实，病势为正胜邪实，诊为风寒表实证。辨证论治充分反映出中医治病针对病人个性的特点。症状是指在疾病过程中机体出现的各种病理状态，如发热、恶寒、头痛、咳嗽、呕吐、腹泻、胁痛等。疾病是指从潜伏、发生、发展到转归的病理全过程，如痢疾、麻疹、白喉、肺炎、胃溃疡、高血压、肾小球肾炎等。辨病论治是西医的特点，比较注意针对疾病的共性。
在疾病过程中，病因复杂多变，既可独邪伤人，也可诸邪同至，或虚实夹杂。由于病因之间有主次之分，所以证候也有主证和兼证之别。主证是指标明疾病主要病因、病性、病位和病势所在的一组症状群，是选择主药的依据。如前面所讲的风寒表实证就是风寒伤人体表的主证。兼证是指标明次要病因、病性、病位和病势的一组症状群，是选择佐助药的依据。如在九味羌活汤证中，风寒之邪为主要病因的同时，又兼有肢体酸楚疼痛、苔微腻等湿邪之象和口苦微渴等热邪之象时，代表湿和热邪的一组症状群即为兼证。引起病人主要痛苦的症状，治疗时必须解决的，称为主要症状，是对症治疗方剂选择主药的依据。如止嗽散的主药紫菀、百部、白前就是对症治疗药物。伴随主要病因和次要病因而出现的某些在辨证过程中不能标明病因、病性的个别症状，如头痛、咳嗽、喘、呕吐、胃痛、胁痛等，称为次要症状，治疗时可随病因消除而消失，较重时可选用佐助药协助解决。如麻黄汤证中的喘就是次要症状，因为它不能代表病因的寒热和病性的虚实，可选佐助药杏仁治疗。
中医的特点是辨证论治，不是辨病论治。中医的病名在古代只能是以宏观症状为基础，组方用药主要是针对证候而不是症状；而西医病名是以物理、化验、影像等微观诊断为基础的，指的是整个疾病过程，二者有本质的区别。辨证与辨病相结合是中西医结合的观点，只可作为参考。
因为辨证就是做出正确诊断、分清证候主次的过程，只有诊断正确，才能有的放矢，使方与证符，从而取得良好疗效，所以辨证是立法的前提。
二、方从法出
立法是辨证论治过程中的重要环节，是在开方时根据辨证明确诊断，确定主证、兼证和主要症状、次要症状之后，针对病因、病性、病位和病势，依据治疗原则制定的具体方针。立法时，首先在头脑中要有治病求本、明确证候阴阳属性的思想；要根据辨证的轻重缓急，依据“急则治其标，缓则治其本”的原则，按照先后次序进行治疗；还要处理好祛邪和扶正的关系，邪盛则以祛邪为主，正虚则以扶正为主；最后还要有因人、因地、因时的治贵权变的辨证思想。立法时最常用的是“寒者热之”、“热者寒之”、“虚则补之”、“实则泻之”、“其在皮者汗而发之”等正治原则和“通因通用”、“塞因塞用”等反治原则，用药应与病因、病性针锋相对。如治疗外感风热表证时，根据病位在表当汗，病性为热当寒的原则，立法为辛凉解表。当立法确定之后，就成为指导临床选用成方和创制新方的主要依据。由此可见，立法是组方的指导原则，方剂是立法的具体体现。立法时必须根据证候的主次，按治疗的前后次序进行书写，不可任意颠倒。
立法与治法是不同的概念，不应混淆。立法是治则的具体运用，是选药组方的指导原则。而治法是治疗方法，包括针灸、按摩、气功、体疗、方药等内容，用方药治疗只是治法的一种，治法不能代替立法，更不是选药组方和选用成方的指导原则。
三、安全有效
方剂是中医治病的主要武器，安全有效是最基本的原则之一。虽然中药多为复合粗制剂，较西药作用缓和，毒性较弱，但绝不是说中药完全安全无毒。历代医书对中药毒性都有记载。如《素问》中就提出：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，无毒治病十去其九。”王冰说：“大毒之性烈，其为伤也多；小毒之性和，其为伤也少。”《神农本草经》更把药物分成上、中、下三品，下品即为攻邪的毒药。所以说中药有毒副作用是正常的现象，临床方剂的配伍中早就有“十八反”和“十九畏”的明示。
近来有关中药和方剂不良反应的报道有上升趋势，究其原因有：①使用范围在扩大，国内外人群都在用，非治疗性用药(保健食品、化妆品等)也在用。②方剂的制剂在增多，特别是有效成分提取制剂，在疗效提高的同时，毒性亦增加。③随着诊断水平的提高，不良反应检出率也在提高。④假冒伪劣药品泛滥，盲目、长期、大量不合理用药增多。⑤不按照中医药理论指导用药，辨证不当。⑥药材未经炮制或炮制不当、中药煎煮不当、中药误服、中西药配伍不当等，均可引起毒副反应。
根据文献报道，中药方剂出现的不良反应可以涉及全身各个系统：①胃肠反应：恶心、呕吐、口腔溃疡、腹痛、腹泻，甚至出现上消化道出血等。②过敏反应：高热、寒战、大汗，可出现药疹，甚至出现过敏性休克等。③对心、肝、肾功能的影响：心电图异常，可伴有心动过速、心慌气短、胸闷；肝功能异常。或伴有恶心、厌油、胁痛等；肾功能异常，或伴有血尿、尿蛋白、腰痛等。④神经系统：头痛、头胀、嗜睡、兴奋、烦躁不安、手足麻木、记忆力减退，甚至出现痴呆、昏迷等。⑤呼吸系统：呼吸困难、呼吸减慢或急促，甚至出现呼吸衰竭、急性肺水肿等。⑥泌尿系统：尿少、血尿、蛋白尿、尿失禁或尿崩症，甚至出现急性肾衰竭。⑦生殖系统：月经失调、闭经，甚至引起不孕或不育等。⑧造血系统：出血、贫血、粒细胞减少、再生障碍性贫血等。⑨其他：尚有眼、耳等五官科功能障碍，如视力降低，甚至出现视盲、复视，以及耳聋、耳鸣、头痛、脱发、水肿等。出现上述情况应及时停药，并进行处理和救治。
毒副作用损害的防治主要是在管理机制与体制上要引起足够的重视；①医师用药时要严格掌握适应证、剂量、疗程、体质、禁忌证。②防止药物的滥用、误用，要有制度保证，及时监察。③严格遵守药品管理法、医师法和药师法。④采取措施，提高用药者的依从性，防止超量用药、擅自用药与药品滥用。⑤加强药品生产的管理，提高中药制剂的质量，防止不合格药品出厂与流通。⑥健全医院药品管理制度，执行《药品管理法》的规定，药品经营企业和医疗机构的人员调配处方必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用，必要时须经处方医师更正或重新签字方可调配。⑦推广基本药品与合理用药。⑧提高医疗机构人员的职业道德修养。
|
