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上篇讲了本症鉴别，今天继续讲伴症鉴别。 有的症状通过本症鉴别，可初步明确辨证。有的症状通过本症鉴别，仍不能辨明其病因病位病机，仍有多种可能性。这时医生就必须借助与该症相伴随出现的其它症状来鉴别该症属性。这就是伴随症鉴别。 在伤寒论中，有大量伴症鉴别的例子。如下利一症，论中有自利不渴者属太阴，自利而渴者属少阴。如发热一症，有汗出恶风脉缓者名为中风，恶寒体痛呕逆、脉阴阳俱紧者名为伤寒，还有发热而渴不恶寒者为温病。 以姚荷生老先生论述的苓桂术甘汤的眩晕与其他证候所致的眩晕鉴别为例。 苓桂术甘汤的病机为水饮中阻、清阳不升，其特点为头晕如坐舟中，视物天旋地转，一般无头痛，头晕与体位改变相关，如仲景所言起则头眩，伴有恶心呕吐甚则呕吐涎水。 但湿痰中阻的清阳不升证（半夏白术天麻证）及脾胃气虚脾阳不升证（补中益气汤证）都有起则头眩的特点，则可询问伴症进一步鉴别，例如患者在头晕的同时伴见呕吐大量涎水或伴恶心干呕而脉不虚多弦则为苓桂术甘汤证；而伴呕吐白浓痰而脉滑者为半夏白术天麻证；眩晕不伴呕吐而脉偏虚弱者多为补中益气汤证。 验之临床，本病鉴别与伴症鉴别的作用主要有： ①初步分析单一症状的属性，为综合归纳作出证候判断创造前提； ②为证候的鉴别诊断提示追踪方向。  主诉：经行小腹痛5年、经行头痛4年余 就诊时间：2021年2月16日 年龄：20 形体适中，肤色略黄，面有红疹。语声和缓。 现病史：13岁初潮，每月一潮，7日经净，经量多，经色暗红，无痛经史。自诉自15岁始无明显诱因出现经前小腹痛，胀痛为主，喜热敷喜揉按，程度尚可忍受。16岁伴随出现经行头痛，太阳穴及巅顶为主，牵扯样疼痛，痛剧则伴有郁呕感及目胀，痛剧时需服用止痛药。 LMP:1.28 —2.3，经量多，D1—3量多明显，色暗红，无血块，D4—7量渐减少。伴经前及经期小腹胀痛，伴经行头痛，症叙见上，服用止痛药。经期腰酸，经前无乳房胀痛。白带量不多，色白，无外阴瘙痒及异味。耐寒热，汗出不多。时作胸闷心慌、头晕头痛。眠可。食欲不佳，食量少，知饥，口干，大便日一次，色正黄成型。小便平。颜面有红疹，不瘙痒，有疼痛感。儿时哮喘史。 舌质暗红，边尖较红，苔白底中后部较厚，边齿痕。脉较细较弦，寸旺，尺沉。 说明：本案医生追溯了一些阴性症状，篇幅所限，未予展示。 问诊：王婷婷医生 诊治医生：姚芷龄 本案主诉为经行腹痛、头痛。 用本症鉴别及伴症鉴别加以分析。 本症鉴别： 小腹胀痛为主（症状的部位、性质） ——小腹提示病位在肝经，胀多与气滞相关？ 喜热敷喜揉按，程度尚可忍受。（症状的缓解因素、程度） ——进一步提示肝经虚寒，病势不重 经行头痛，太阳穴及巅顶为主（症状的部位） ——肝胆经循行处 牵扯样疼痛——（症状的性质） 似为寒邪收引之故 痛剧时需服用止痛药。——病势较重，正邪斗争剧烈。 伴症鉴别： 头痛剧则伴有郁呕感及目胀 ——肝气夹冲气上逆，目胀似寒邪有欲火 干呕，吐涎沫，头痛者。吴茱萸汤主之。 综合上述分析，可以大致得出结论。 患者痛经，病位以肝经（经脉循行处）为主，病因有寒夹有郁热，病机有肝气不畅，发病原因为月经来潮，血室空虚，寒邪乘势而作。 结合患者其他症状，进一步鉴别患者的体质。 纳较差，食量少，脉较细，肤色略黄。时作胸闷心慌、头晕头痛。——本体气血偏弱。 颜面红疹长痘，舌暗红边尖较红，——确有郁热。 苔白底中后部较厚，边齿痕。——脾经有湿 综合分析：患者气血偏弱，脾气不运夹有湿邪，肝经气滞虚寒。 医生给出的处方，八珍汤合金铃子散加减 当归12 白芍12 ——柔肝养肝血 党参15 白术10 土茯苓15 ——健脾祛湿浊 川楝子10 元胡10 川芎12——疏气活血止痛 乌药7 吴茱萸7 ——散肝经之寒 山香圆叶10 黄连7 ——清其郁热 处方：7剂 复诊反馈： 2021年3月5日，纳转佳，面部痤疮减大半，月经3月1日来潮，未作痛经，经血转鲜红，经行头痛余少许。脉较弦。（脉已不细）。后续回访痛经未作。（因篇幅所限症状从简） 本案效果显著快捷，充分运用了本症鉴别与伴症鉴别进行辨证问诊。症状鉴别可精准的帮助医者辨别病因、病位、病机、病势。 |
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