辨症论治——完善中医临床辨治模式

卓尼中医院华华 2017-05-20

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自《伤寒杂病论》开创辨证论治先河后，历经几千年发展，辨证论治已成为中医诊断及治疗疾病的主流和中医的基本特点之一。但由此也容易让人产生一种误解，以为中医只讲“辨证”，不讲“辨病”与“辨症”，这实际上不符合中医诊疗的实际。并且，随着时代的发展，现代临床较过去已产生巨大变化。传统的辨证论治体系在现代临床应用中越来越暴露出其局限性。因此，完善中医临床辨治模式是进一步提高临床疗效的需要。下面就对症选药的相关问题略抒己见。

症状是患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变 ,是患者和医生发现疾病的开始,也是研究疾病的源头。对症选药的治疗思路极有可能是最初形成的、最直接的治疗思路,在漫长的中医发展史中积累了丰富的临床经验,具有明显的优势.

在古代医学水平不发达，对疾病认识尚肤浅之时，中医治疗疾病首先是治疗症状。纵观历代本草学著作，对药物的功效多描述为对症治疗，如乌头止痛、半夏止呕、瓦楞子制酸等等。在古代医学落后的情况下，古人寻找各种草药的初衷仅仅是为了缓解自身的痛苦症状，随着医学的进步，才逐渐形成药物的性味归经等。故对症治疗的最大特点是直接针对患者最痛苦症状，针对性较强。

由于辨症治疗主要是针对主症论治，因此，常常可直接扭转病势，收到立竿见影之效。许多急症、重症以及疑难怪病，病见多端，病因病机复杂，一时难以明辨，此时辨主症成为一条可行之路，通常主症一平，则病入坦途，病情随之缓解。因主症往往是疾病病机的主要外在反映，故对于截断病势，缩短病程，提高疗效有重要意义。《伤寒杂病论》中很多条文其实也是对症治疗，如《伤寒论》第１０１条“但见一证便是，不必悉具”中“证”实指症状，即强调了辨主症的重要性。第３２２条“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤”是少阴三急下之一，病入少阴，往往病机复杂，病情较重，用药亦须谨慎，但此时“腹胀不大便”是主要矛盾，标实之象凸显，若不及时通腑祛实，恐造成危急变证，故以大承气汤急则治标，截断病势，待标实缓解，再求本施治。类似条文比比皆是。张仲景这种对症治疗、急则治标的思想实际上与现代急症治疗学思想是完全一致的。后人在研读张仲景著作过程中更多关注辨证论治，而忽视了其中的辨症治疗，从而导致初学者误解《伤寒杂病论》只讲辨证论治，不讲对症治疗. 而即使《伤寒杂病论》中体现的辨证论治思想也是汤证辨证，即根据几个症状确定某一汤剂，这个汤剂一般是唯一的，完全不同于现代普遍盛行的证候辨证。足以见张仲景对于辨症状的重视程度。

而辨症治疗不仅可以简化临床思辩过程，对于指导临床配伍组方也有重要意义。首先，依主症立法处方，君臣易定位，佐使好安排。君药针对主症；臣药辅助君药治疗主症或针对主要兼症；佐药则是针对病性之寒热虚实而设，为治证之药；使药引经或调和诸药。当然，君臣药物也尽可能选择与辨证药性相符合的药。以麻杏石甘汤为例，“喘”是主症，故以擅于平喘之麻黄为君，以宣降肺气之杏仁为臣，助麻黄平喘，以辛凉宣泄之石膏（对证）为佐，且其用量倍于麻黄，针对病性之实热，甘草为使，调和诸药。其次，由于疾病基本病机及证的本质往往变化较慢，在辨证论治运用方剂加减变化时，很大程度上是针对症状加减，故所加减之药多是针对某些新现症状或重要兼证。如《伤寒论》第２１条和２２条“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”， “若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。因出现胸满，故去酸涩收敛之芍药，复因见微寒，故加温阳之附子。再如第３３条“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”，所加之半夏即是针对呕吐症状。因此，对症治疗可以大大简化临床随症加减过程，易于掌握，对于初学者尤益。

在现代临床中，对症治疗也是临床不可或缺的重要内容。时至今日，各种理化检测手段在临床中的广泛应用，使许多疾病的潜证或隐证被提早发现，这些潜证或隐证只表现出胃镜、Ｘ线、血糖等实验室检测的异常，而无任何临床症状或体征，因而造成了临床常见的 “无证可辨”现象。实际上，这些客观存在的理化检查异常也是一种“症状”，是“症”在现代临床中的延伸，是 “症”的微观和客观的表现形式。近年来，一些学者提倡微观辨证实际上主要是针对理化检查异常的辨证论证。将“症”的概念扩大，把理化检查结果也看作是一种症状表现，对症治疗，便可解决临床“无证可辨”问题。如对于生化检查发现血脂升高而无任何不适症状的患者，可针对血脂异常首先选用生山楂、红曲、五谷虫等具有降脂作用的中药对症治疗，再根据患者体质择用合宜方药。这种对症治疗的辨治思维具有很强的实践性，易于操作，可以大大拓展中医的治疗范围。

对症选药的思路在急症和慢性疾病治疗中尤为适合

急症

对于急症,当急则治标。发现致命、特异的症状时,选取有急救效果的药物针对治疗,可增强中医处理急症的能力,对于部分西医无法解决的急症,甚至可能获得更加良好的救治结果。如休克所导致的脱证和厥证,大剂量参附汤合用山茱萸回阳救逆,为中医治疗急症重症的范例。

慢性病

复杂的慢性疾病,临床表现多样、病因病机复杂,中医辨证往往因杂证丛生、变证蜂起而难以明辨主证方向,对于遣方用药缺乏指导意义,为求覆盖疾病,临床常出现杂方、大方,导致药物作用相互牵制疗效不显著。如果针对疾病主要症状或重要症状,使用特异性较强的药物或方剂,进行对症治疗,就可使症状尽快缓解或消除,减轻患者痛苦,提高疗效。同时由于复杂慢性疾病中,主症往往是疾病的主要病机、主要病理的外在反映,针对主症论治,常可抓住主要矛盾,从而起到截断病势、缩短病程、扭转病势之作用.

仝小林教授

参考诊断学著作中列举的常见临床症状及其他内科疾病中常伴症状,仅举数例仝小林教授临床常用的对症治疗药物及方剂。

发热

①石膏: 用于三焦气分热盛之发热,其水煎剂具有解热作用。②柴胡: 解表散热,和解少阳,主要成分柴胡皂苷具有解热、抗炎、促进免疫功能、镇静、安定等广泛中枢抑制作用,对于多种类型发热症状有良好的改善作用。

疼痛

①川乌: 散寒止痛,对于寒性肢体疼痛可单独使用,亦可配伍寒凉药物治疗热性痛症。主要成分乌头碱具有镇痛、局部麻醉作用。②虫类药物:通络止痛,对于久病留瘀之痛症效佳,其水煎剂对躯体及内脏痛均有镇痛作用。③黄芪桂枝五物汤: 温经止痛,临床用于治疗周围神经病变导致的疼痛,水煎剂具有强大的抗炎镇痛作用。

水肿

①黄芪: 行气逐水,心衰所致水肿多用此药。有强心、利尿作用,可促进水钠排泄。②茯苓: 利水渗湿,可用于多种原因导致的水肿症状,主要成分茯苓醇具有明显利尿作用。

咳喘

①紫苏子: 为降气化痰重要药物,水提物、醇提物和醚提物均显示具有程度不同的镇咳作用,水提物具有明显的平喘作用。②射干麻黄汤: 温肺蠲饮,灵活配伍后可以用于各类咳喘,有平喘、抗过敏、抗炎、调节血管、肾上腺功能等作用。胸痛: 用丹参活血祛瘀止痛,对各类心脏疾患导致胸闷胸痛症状有效,丹参酮具有扩冠、提高耐缺氧能力、改善微循环。