 刘观涛按：
近日,熊继柏教授（照片见图）的文章,得到了大家的超级喜欢和疯狂转发。 熊老是我个人非常喜爱的专家之一，我曾经在“全国经方应用高级讲习班”上说，有四位名老中医，是我这些年最为推崇的：北京中日友好医院冯世纶教授、河北中医药学院李士懋教授、湖南中医药大学熊继柏教授、江西中医学院姚梅龄教授。 几天刊登熊老的这篇文章，曾经给我很大的震撼，曾为我学习经方过程中一盏永远温暖而明亮的灯盏。 仲景经方治疗急难病证十则 湖南中医药大学 熊继柏
大家好！首先感谢大家热烈的掌声。今天讲的题目是“仲景经方治疗急难病证”。 首先讲一些题外话，我觉得要当一个好的中医，必须具备几个条件： 第一，扎实的理论功底。扎实的理论功底主要来自中医经典，如果不学中医经典，或者是不能很好的学习中医经典，就不可能有扎实的理论功底。当然中医经典是一个主要方面，要当一个好的医生，不仅中医经典的理论功底要扎实，而且方药要纯熟。经典理论扎实，方药纯熟，才是真正的理论功底，这个功底不是一朝一夕所能得到的，而是需要三年、五年的刻苦学习。学中医经典，不仅要读懂，而且要读熟，并且要掌握，更重要的是运用。怎么样学好中医经典呢？第一要读懂、读熟，第二要熟练掌握，第三要灵活运用。灵活运用是关键，光读书不掌握，等于没读，一定要掌握了，并且能运用了，才是真正地融贯了经典。没有扎实的理论功底，不可能当个好医生。扎实的理论功底来源于中医经典，而中医经典的第一部书应该是《黄帝内经》，第二是《伤寒论》，第三是《金匮要略》，第四从我们现在临床使用价值的角度来看应该是温病学，主要是吴鞠通的《温病条辨》和叶天士的《温热论》。这是第一点，要当一个好医生首先必须具备扎实的理论功底。 第二，丰富的临证经验。临证经验来源于长期的实践，而不是短暂的实践，一年、两年，甚至于三年、五年的临床医生都不可能谈有多少临床经验，因为古人大量的理论还不知道如何运用，临床上千变万化的疾病还有大量没有见到过，所以不可能谈有多少临床经验，十年以上可以谈谈临床经验。另外中医临床也决不是打两天鱼，晒三天网，一个星期上一天门诊，其他时间去开会、旅游、打牌、唱歌、跳舞，那不可能有什么临床经验。中医的实践性特别强，其生命力在于临床，现在中医界有一个很大的毛病就是忽视临床，很多所谓的学术权威根本不懂临床，又放不下架子，所以干脆不干临床，这种脱离实践的理论家，根本不能算是真正的中医。搞临床就要扎扎实实地临床，今天在座的绝大多数都来自临床一线，大家肯定有深入的体会，看的病愈多，见的病种愈广，经验就愈多，经验积累多了，自然就有新的认识。由于有扎实的理论功底，再用理论来指导实践，那么实践就有明显的提高，所以有丰富的临证经验和扎实的理论功底，才可以当个好医生。 第三，敏感度。具备以上两条后，上临床的时候就会有一种敏感度，这个敏感度就是敏捷的思维和反应。有了扎实的理论功底和丰富的临证经验，当你看病的时候，思维就会非常敏捷，当患者有什么症状表现的时候，你的反应会非常快，这是一种整体功底的表现，也是一种整体水平的体现。 如果没有这三条，想要当个好医生是不可能的。现在我们国家名医特别多，大家可以仔细去观察一下，是不是每个名医都会看病呢？不一定，有的是理论家，有的是资格老，有的还可能是其他原因，当然还有些是自封的。 中医如果不搞临床，我们的社会地位，以及我们的学科和学术都会受到严重的影响。因为西医如此强大，无论从规模、设施，以及业务上的优势，都远远超过我们中医，比如西医的仪器检测、外科手术、急救手段，这都是我们中医没有办法比的，那中医靠什么呢？中医靠的就是自身的临床优势。这个优势在什么地方呢？就是我们经常讲的辨证论治，按照中医的基本理论去辨证、施治，这样才能提高我们的临床疗效。我们只有把握好自身优势，搞好临床，提高疗效，才能获得老百姓的信任。所以要当一个好医生，就必须读经典，必须搞临床。 所以我今天要讲的，就是按照这样的思维，给大家举一些临床的案例，通过这些案例，学习怎样用仲景的经方来治病。不过这只是一个侧面，我们搞临床的医生绝不能只用经方，因为用方是随证而取的，是因证选方，因方遣药，方与证必须合拍。我今天讲这个题目并不等于我在临床上就只用仲景方，因为经方和时方可以同用，熟练掌握，因证选用，不能分彼此，我们不能像武术界一样有门户之见，中医的关键在于融会贯通，在于全面掌握。今天讲这个小题目，举几个病例，无非就是启发大家怎样用经方来治疗疾病，有些病例可能去年或前年讲过，我记不清了，如果有重复的，请大家谅解。
病案一 奔豚案 盛某，女，46岁，农民。初起头晕目眩，心悸不宁，肢体困倦，逐渐卧床不起，畏光惧明，将自己关在黑房子里面，门窗紧闭，如此竟达4年之久，饮食、二便均在暗室之中。她为什么要将自己关在房子里面呢？第一，她不能见光，她说一见到光线，眼睛就要胀出来；第二，她不能动，她说每天胸中闷痛，好像有大水撞心，像河水撞到石头上那样凶，稍微动作则这种症状明显加剧，如果躺在床上不动就稍微好一点；第三，她恐惧害怕。如此4年多，不能开窗，也不能点灯，4年来给她看病的医生已有数十人。家属找到我的时候，我还不太敢去，因为我早就听说有这样一个病人，而且很多医生都没有给她看好，那时候我还年轻，当然不敢去，但是家属一定要我去，于是我就去了。诊时见患者声音宏亮，神智清楚，耳朵很灵，吃饭、睡觉、大小便都正常。我就要人抬她出来，但病人说如果抬出去就会死掉，于是我只能叫人强行把她抬出屋外。为什么一定要抬出来呢？第一，我要看人；第二，我要望面色；第三，我要望舌苔。刚刚抬到门口，病人就大呼心中难受，待抬出屋外，患者大喊：“我要死了！”喊了两三声，突然不喊了，也不动了。当时我也很紧张，一摸四肢厥冷，但把手放在鼻前发现还有气息，于是扎了两针合谷，灌了一点姜水，大约一分钟后苏醒了。醒后就呼天喊地，说眼睛要炸了，心脏要炸了。查舌质淡红，舌苔灰白，脉象弦，而且有五至。 在床上待了10多年的病人，居然是弦而数的脉，这意味着什么？“大水撞心”、眼睛欲裂，而且还有恐惧，这是什么病呢？我突然想到，病人讲水往上撞，但未必是水啊，而且发作欲死，马上就联系到了《金匮要略》中讲到的奔豚病：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”所以说中医的经典著作是我们的基础和工具，一定要熟，如果我没读过《金匮要略》，或者读得不熟，是不可能马上想到的。病人没读过《金匮要略》，她不可能按照书上进行描述，但她所描述的症状不正是发作欲死吗？想到奔豚后，就马上想到张仲景治疗奔豚病的三个方：桂枝加桂汤、苓桂甘枣汤、奔豚汤。用哪一个呢？桂枝加桂汤是阳虚奔豚；苓桂甘枣汤是水饮脐下悸动，欲作奔豚；奔豚汤是肝气上逆。奔豚汤什么症状呢？张仲景讲：“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”，但是这个病人没有往来寒热。患者没有畏寒肢冷，而且脉象弦数，所以肯定也不是阳虚。是水饮吗？舌苔并不滑，脐下也没有悸动，所以不是水饮。于是又想回到奔豚汤，为什么病人眼睛那么胀，而且又明显地畏光呢？见光则目胀欲脱，这不正说明肝气上逆吗？肝开窍于目，脉象弦而数，所以这三个症状应该是属于肝气上逆的奔豚汤证，于是就开了奔豚汤。 奔豚汤主药是李根白皮，李根白皮药店里没有，但农村里有的是，到处都是李子树，于是当场就挖，并且重用，每副药里面放一两，开了一个完整的奔豚汤：归、芍、芎、半、葛、芩、草、生姜，再加李根白皮。考虑到她的舌苔灰白，抬出门的时候呕了两次，虽然没有呕出来，但还是有呕，于是加了一味茯苓化饮。当时开的处方就是完整的奔豚汤加茯苓，嘱服5付后一定要将病情告诉我，因为这个病很怪，我也动了脑筋，也想看看效果怎么样。但5付药后病家没有来，等病家再来的时候告知已经服到第8付，诉8付药后，患者已自己从房子里面走出来了。治好这个病使我自己都大吃一惊，因为完全出乎我意料之外，没想到经方效果这么神奇。 通过这个病案我反思到，中医的理论跟中医的临床，是有很大距离的，我们读了书并不等于就会搞临床。我当年读书读得很不错，我是13岁开始学医，在座的恐怕没有像我这样的。我当年13岁读书，老师80岁，是前清的秀才，那个时候很难买到书，也没钱买书，就靠抄老师的书，抄的时候还有很多错别字，要靠老师来纠正。我读的第一本书是《药性赋》，第二本书是《药性歌括四百味》，第三本书是王叔和的《脉经》，第四本书是李时珍的《濒湖脉诀》，第五本书是陈修园的《医学三字经》，第六本书是陈修园的《时方妙用》和《时方歌括》，第七本书是程钟龄的《医学心悟》。当时是读一本背一本，之后就开始背《伤寒论》，背《金匮要略》，所以大家在我面前背《伤寒论》的时候要小心，你背错字的话，我会给你纠正出来。背完后去当医生，读了这么多书以后去当医生，居然看不好病，这说明读书跟临床是有距离的。张仲景原文描述的是：“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”，可是病人临床上的表现并不一定都是这样的，像这个患者说大水撞心，眼睛欲脱，也是奔豚。所以临床和理论是有距离的，这个距离需要我们在临床实践中自己去缩短，自己去融会。把理论融会到临床中，用理论指导实践，一定要经过一个过程，如果没有这个过程，不可能当个好医生，更不可能成为名家。
病案二 阵发性胸满舌僵气促案 徐某，男，19岁。患者于加拿大留学期间发病，表现为阵发性胸满、舌僵、气促，在加拿大医院诊断为“癫痫”，遂回国于某医院住院治疗。做了脑电图、脑血流图、CT等检查，诊断仍为“癫痫”，治疗效果不佳。于是找我看病，其症状表现为阵发性发作，首先是胸闷，紧接着舌头僵硬，不能说话，然后就是气喘，即胸闷、舌僵、气喘三个症状，发作后尚有数分钟时间感觉头昏，呼吸气短，兼见口苦、口渴而不多饮，喉中多痰，每次发作少则数分钟，多则十余分钟，发作间隔无规律，或两天一次，或一天一次，或一天四五次。 我们中医里面所讲的癫痫是什么症状呢？突然昏倒，不省人事，口吐白沫或者口吐涎沫，喉中如猪羊叫声，四肢抽搐，移时复苏。中医学中无论哪一本书描述都基本是这样，只是用字遣词有一些区别而已，都是先突然昏倒，然后四肢抽搐。但这个病人我连续三次问他有没有昏倒，回答都是没有，问他发作时是否清醒，他说清醒，也知道父母在叫他，但就是舌头僵硬，不能说话。没有昏倒，也没有抽搐，只是阵发性地胸闷、气促、舌僵。除此以外，据其家属所述，他发作的时候，嘴唇乌黑色，脸色发青，手指甲发紫。查舌苔黄腻，脉滑。这是什么病呢？西医虽然诊断为“癫痫”，但如果按照中医“癫痫”的主症来看，还不能够诊断它是“癫痫”，所以我只能称之为“阵发性胸满、舌僵、气促”。 中医治病必须辨证论治，不能辨证论治的医生，绝对不可能当个好医生。岳美中老师曾经批评几种医生：第一种医生是开方医生，就是在名老中医那里偷两三个方，一世就卖这两三个方，感冒病人来了用这个方，妇科病人来了也是这个方，肚子疼还是用这个方，这种医生在我们中医队伍里面有很多。第二种医生叫用药医生，就是按照病人的症状去开药，头疼就用川芎、白芷、细辛、蔓荆子、菊花，肚子疼就用厚朴、广木香、陈皮、乌药，腰痛就用杜仲、牛膝、续断、桑寄生，那病人要是讲30多个症状出来的话，你怎么办？因此这样开出的处方必然是乌合之众，怎么能够治得好病？而岳美中老师所讲的三等医生才是辨证医生，辨证医生还只是刚刚入门的医生。辨证的水平如果高了，那就是入细医生，辨证如理乱丝，用药如解死结，这是四等医生。最上的医生应该是辨证细微，用药确切，旁人治不了的病一到他手，往往妙手回春。所以辨证论治水平的高低，决定着中医临床水平的高低，一个中医是不是好中医，完全取决于如何辨证论治。辨证论治的方法我们学了很多，八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等等，到底要用哪一套？其实我们读仲景之书就已经知道了，《伤寒论》虽然是讲六经辨证，但实质上始终贯通了八纲辨证的“阴阳、表里、寒热、虚实”，所以我们临床上不论用什么辨证，它的总纲都应该是八纲，各个不同的辨证方法是从各个不同的侧面去考虑的。八纲中，“阴阳”只是个提纲，是大的分类，而落脚点是六个字“表里、寒热、虚实”。我个人认为，凡是外感病重点要解决好“表里寒热”，凡是内伤病重点要解决好“虚实寒热”。对于疑难病的辨证，我的体会有两个：第一是辨病邪性质，一定要辨清属风、寒、暑、湿、燥、火哪一种，或是以哪一种为主，内伤的辨清是痰饮、瘀血，还是食滞或情志。第二是辨病变部位，我们讲的部位不是西医的解剖部位，而是中医的生理系统部位，是以五脏为中心的，五脏与六腑相表里，五脏主五气，五脏主五官九窍，五脏主十二经脉，五脏主四肢百骸，而且五脏还与自然界相通，中医的理论完全是讲五脏的，我们就应该按照中医这种理论系统去分析，藏象的关键在于“象”，我们注重的是生理功能，而不是解剖位置，所以确认病变部位，一定要以“脏”为中心。那么把病邪性质和病变部位两者搞清楚了，就可以理出一个头绪来，也就是岳美中老师所讲的“如理乱丝，如解死结”。 那么这个病人的病邪性质是什么呢？从舌苔黄腻、喉中多痰可知病邪性质是痰热，痰饮从热而化，我们称之为痰热，这是第一个病邪。还有没有其他病邪呢？胸满、舌僵，发作的时候不止气喘，而且还有嘴唇、爪甲青紫，《金匮要略》中说：“病人胸满，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……为有瘀血”，“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也”。这个病人不是唇萎舌青，而是舌萎唇青，反过来了，而且也有但欲漱水不欲咽，所以第二个病邪就考虑为瘀血。那么部位在哪里？自然在胸部，因为他的症状首先就表现为胸闷，胸部是心肺所居之地，必然影响心肺功能，心主舌，故舌僵不能语，肺主呼吸，故气喘。所以病机就是痰热瘀阻于胸膈，影响心肺功能，那么选什么方呢？针对痰热结聚在胸膈选了小陷胸汤，小陷胸汤是用来治疗小结胸病的，《伤寒论》中说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”尽管他是胸满，不是胸中痛，症状表现不一样，不能把他诊断为小结胸病，但是可以借用此方来治疗痰热结聚于胸膈，因为病机是一样的。小陷胸汤是治疗痰热结聚在胸膈的，要弄清是否有痰热，就必须看舌苔，如果舌苔不是黄腻、黄滑的，那就没有痰热之证，不能够用小陷胸汤，这个病人正好舌苔黄腻，因此用了小陷胸汤。但小陷胸汤不能祛瘀，于是加了第二个方，《妇人良方》里面讲妇科有产后三冲：败血冲心、败血冲肺、败血冲胃，其中败血冲肺的症状是喘促欲死，面色发黑，用二味参苏饮治疗，组成是人参和苏木两味药，而这个病人不也正是瘀血阻滞在肺而发喘吗？故将小陷胸汤与二味参苏饮合用，服药两个多月，患者痊愈。 通过这个病人的治疗，我们得出一个结论，那就是经方和时方完全可以合用，什么情况下使用主要就看证与方是否相符，方证相符就可以使用。我们中医开处方，一定要开出汤方来，如果开不出汤方来，那就是一个没本事的中医，是一个还没有入门的中医。方剂学是我们中医入门最基本的课程，如果连方剂都不熟，怎么能算是入门？比如看一个风热感冒的病人，开银翘散自然没错，但你不能够开完银花、连翘以后，就不晓得下面是什么药了，于是就黄芩、板蓝根、蛇舌草、蒲公英乱加，只晓得这些药是抗病毒的了，但这个方还是银翘散吗？自然不是了。所以我们用古人的方有三难，第一难就是要背，跟着我学看病的人，包括一些教授级的，我给他们的要求就是背500个汤方，可是就有一些人，甚至包括一些博士生，连300个汤方都背不下来，一个医生如果连300个汤方都背不好，还当什么医生？ 第二难是要熟，怎么个熟法？就是我们必须掌握每个汤方的整体功能，这是关键。中医和西医用药不一样，西医用药大部分都是单体，而中医用药则大部分是配伍使用，配伍以后的药，作用就完全不一样了。例如麻黄，在麻黄汤和小青龙汤中的作用都是发汗解表、散寒平喘，可是在麻杏甘石汤中，麻黄还是发汗解表、散寒平喘的作用吗？完全不是啦！《伤寒论》中讲“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，不过我在临床治疗喘而大热的，依然使用麻杏甘石汤，小儿急性肺炎的高烧、暴喘，麻疹后期肺炎的高烧、暴喘，我都用麻杏甘石汤，而且效果很好，这里麻黄难道还是发汗解表和散寒平喘的作用吗？自然不是了，这里起主要作用的石膏，石膏辛寒，可清肺胃之热，但只用一味石膏来清肺热效果并不好，因为热邪郁遏在肺，只有顺从肺的生理功能，通过宣发才能将热邪解除，于是就借助于麻黄，以石膏为君药清肺热，以麻黄为佐药宣肺气，因此用麻杏甘石汤治高热的时候，石膏与麻黄的比例应该是5:1到10:1，热度越高，石膏就要用得越重。因此同一味药在不同的方里，所发挥的作用是不一样的，徐大椿曾言“用药如用兵”，一定要对药物在不同方中的功用了如指掌，才算达到了熟的程度。 第三难，把汤方背熟了以后，如果始终没有用过，仍然不是你的，只有经过自己在临床上应用，而且不止一次的应用，经过十遍、百遍，甚至于千遍、万遍的应用，才能将这个方完全掌握，才能对它加减变化的规律非常的熟练，达到得心应手的程度。我们用仲景的方是如此，用后人的方也是如此，就像此例中用小陷胸汤不只限于小结胸病，就是从痰热阻于胸膈这个病机出发的。
病案三 四肢皮肤硬肿案 郭某，女，36岁，气象台职工。患者四肢皮肤硬肿，一身皮肤粗糙，双手指关节肿胀，不能屈伸，四肢关节屈伸不利，并一年不语，于多家医院诊治，均诊断为“硬皮病”。查四肢皮肤硬肿，尤其手指、腕关节、踝关节等处肿胀僵硬较甚，手背及足背的皮肤不能捏起，肿胀处没有灼热感，但是皮肤色泽略暗，且一身皮肤较为粗糙，四肢肌肤触觉不灵敏，活动明显感到困难，动则关节疼痛，伴足底酸痛，四肢无力，舌苔薄白，脉沉细。 硬皮病也是个难治的病，而且现在患病的人还比较多，西医尚没有确切有效的疗法。在中医里面也没有“硬皮病”这个术语。《黄帝内经》中有“皮痹”，但这个“皮痹”是皮肤寒冷，没有讲到皮肤硬肿，在《内经》中还有一种痹证是不仁，不仁就是感觉失去灵敏，不是以疼痛为主，而是表现为皮肤的不仁，这个不仁是因为“荣卫之行涩，经络时疏……皮肤不营，故为不仁”，因为营卫的运行发生滞涩，导致局部经络空虚，皮肤失去了营养，从而出现了不仁，那么这样看起来，硬皮病应该是个虚证。巢元方的《诸病源候论》中说痹证会有皮肤顽厚，倒是与我们现在所讲的“硬皮病”相似，只是没讲硬皮两个字而已。所以从这些记载来看，“硬皮病”还是属于“痹证”的范围。 由于是个虚证，因此治疗的着眼点应该放在调和营卫、滋养气血，使皮肤得到滋养。这个病人舌苔薄白，脉沉细，而且四肢还比较冷，因此是一个典型的阳气虚，营卫失调，针对这样一个病机，我选用的方是张仲景治疗血痹的黄芪桂枝五物汤，《金匮要略》中讲：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”阴阳俱微就是气血营卫都比较虚弱，身体不仁不就是皮肤顽吗？虽然没有厚但是皮肤顽，气血营卫都不足，要调以甘药，用黄芪桂枝五物汤来治疗。我刚刚讲过，用方不能局限于某一家，不仅要读《伤寒论》、《金匮要略》，而且要读温病学的著作，还要读后世各家的著作，这些都是古人的经验总结。 用了黄芪桂枝五物汤治皮肤不仁，那硬皮病怎么解决呢？我就想到另一个方，是个怪方，出自《世医得效方》，只有两味药，一味山茱萸，一味广木香。我记得原书中记载的是治疗四肢坚如石，或是四肢硬如石，原文是“坚”还是“硬”字我记不准了，当时觉得这个病怪方也怪，所以就记住了。我琢磨这两味药，山茱萸是酸收，广木香是辛疏，疏理气机，两药一收一疏、一酸一辛，正好是相反的，但相反又可以相成，不妨试试看。黄芪桂枝五物汤加山茱萸、广木香，用了五个月，患者痊愈了，完全恢复，能够工作了。所以用张仲景的经方时，也要善于跟时方相配合，不要局限于某一方。
病案四 “胸腔积液”抽水后，夜间发热不休案 曾某，男，58岁，干部。患胸膜炎并胸腔积液，在某医院治疗，已多次抽水，胸水渐平，但却又出现低热，每日下午6时开始，至次日早晨6时热势即解，热势不高，腋下测体温38~38.5℃，20余日发热不退，查胸部无占位性病变，又治疗1月，每日夜间按时发热如故，西医束手，延请中医会诊。询问其症状，除定时发热之外，尚有胸闷，便秘，心中烦热，口渴不欲饮，小便正常，舌红略暗，脉沉而偏细。 “胸腔积液”是西医的术语，中医应该讲“悬饮”。对于夜间发热的症状，我们按照常规思路，第一考虑应该是阴虚，但阴虚应该还有五心烦热、口苦咽干、舌红少苔或无苔、脉象细数等症状特点，所以这个病人不是阴虚。第二考虑是瘀血，这个病人舌质暗红，脉沉而细，口渴不欲饮，胸满，此外还有一个典型的症状，就是“心中烦热”，大家如果读过王清任的书，会知道他讲过一个“灯笼热”，就是指心中烦热，而外面不热，这个描述很形象，就像以前纸糊的灯笼，里面有灯是热的，外面一摸是冷的，这个病者的心中烦热不正是“灯笼热”吗？所以从这几点，就可以判断它是瘀血，胸水已平，已经不是悬饮了，这个发热显然是瘀血发热。吴鞠通的《温病条辨》中对夜热昼凉的蓄血证用桃仁承气汤，张仲景的《伤寒论》中也有一个蓄血证，症状少腹急结，其人如狂，小便自利，不过没有讲夜热昼凉，用了桃核承气汤。吴鞠通的桃仁承气汤和张仲景的桃核承气汤有一点区别，桃核承气汤是桃仁、桂枝再合调胃承气汤，桃仁承气汤没有用桂枝，而是归尾、赤芍、桃仁再加调胃承气汤，两方都是针对瘀血发热，我于是将两方合用，因为患者脉象是沉细的，所以还是桃核承气汤为主。虽然没有用一味退烧的药，但这个患者夜间发热的问题只用了不到一个星期就解决了。这是一个典型的瘀血发热的病案。
病案五 十余年手足心自汗案 李某，男，55岁。诉手足心自汗10余年，手汗尤甚，遇精神紧张时则手掌出汗如水洗，深为苦恼，兼见四肢畏冷，时有心悸，夜寐欠安，舌淡红苔薄白，脉细。 搞过临床的医生都知道，手足心汗出在临床上很常见，有时候也很棘手。我刚才讲了疑难病辨证要抓住的两点：病性和病位。那么大家就按照这个思路想一下，这个病人该如何辨证？ 手足心是由谁所主呢？手心有劳宫穴，足心有涌泉穴，手心为心所主，足心为肾所足，心肾者少阴也，按照六经辨证的纲领应该是属于少阴病，属于手少阴心和足少阴肾，凡是手足心出汗的都要考虑心或肾的病变，这就首先确定了病位。其次要辨清病性，无疑这是个虚证，是阴虚还是阳虚呢？阴虚的表现是手足心热，流热汗，口渴，脉细数，舌红少苔；阳虚表现则是流冷汗，手足畏冷，舌苔薄白，脉细，或者是四肢厥冷。这个病人无疑是阳气虚，因此先用了张仲景的“桂枝加龙骨牡蛎汤”，这个方出自《金匮要略》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，……男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”本不是用来止汗的，而是治疗失精的。按照《内经》的理论，阴阳之要，阳密乃固，阴精和阳气两者之间，必须以阳气为主导，有阳气的固涩，阴精才能固守，失精家到了非常严重的程度以后，阴损及阳，阳气不能固守，阴精失守，这时用桂枝加龙骨牡蛎汤。现在这个病人是自汗，汗者津液也，津液也属于阴精，广义的精包括人体所有的精微物质，阳气虚不敛汗，当然也是阳虚失精，自然可以用桂枝加龙骨牡蛎汤，因此就用了此方，只加一味浮小麦，是为了帮助敛汗，10多年的病用了一个多月彻底治好了。
病案六 腰痛吐水案 丁某，男，25岁，建筑工人。患者突然发作腰疼，痛引背腹，呼叫不绝。病经4天，前医因其为建筑工人，故以闪挫腰痛论治，针刺服药均未取效。来诊时询其未曾闪挫，见病人面色淡白，四肢欠温，腰痛拒按，不能俯仰，动则痛甚，不能转侧，而且背腹胀满，腹中漉漉有声，口中频吐清水，舌苔白滑，脉象沉弦。 这个患者没有闪挫等外伤史，故并非瘀阻之证。但问诊中注意到患者有两个特殊的兼症，一是呕吐清水，二是腹中漉漉有声，那要怎么考虑呢？张仲景讲：“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”这个患者不正是水饮吗？我们内科学中并没讲过水饮腰疼，不过古代医书中有记载，《灵枢·胀论》讲：“肾胀者，腹满引背央央然，腰髀痛”，《金匮要略》中的“肾水”也有腰痛的症状，而且水饮腰痛的特点恰好与瘀血腰痛很相似。用什么方呢？按张仲景的记载，当然要用五苓散。但是五苓散不能治腰痛，用了五苓散化气利水，水饮去了腰痛固然可以缓解，但我想要求速效，于是就考虑了第二个方，这个方是出自《儒门事亲》的禹功散。顾名思义，禹功散显然是治水的，组成是两味药：小茴香和丑牛，这里用的是黑丑，朱丹溪讲过黑丑可以治腰痛，小茴香理气，也可以治腰痛，所以禹功散的两味药，一可行气，一可下水，共同的作用都是治腰痛。于是就用五苓散和禹功散两方相合，治愈了这个水饮腰痛。 所以我们看病要善于抓住病人的特点，不仅思维要敏捷，而且反应要特别快，病人有什么表现要马上抓住，这是分析判断的依据。有一些病人，尤其是一些疑难病，诊断一直不明确，大量的治疗没有效果，寒热虚实一时之间搞不清，症状很复杂，像这一类疑难病，尤其要善于抓特点，张景岳有一句话叫“独处藏奸”，就是说有些病表面上很复杂，假相真相混杂不清，但往往在某一点或某一部位，可以发现一个独特的表现，而且这个表现往往反应了疾病的本质。我们要善于发现这个独处之“奸”，这就需要良好的敏感度，我前面讲了，敏感度来源于扎实的理论功底和丰富的临证实践。
病案七 咳逆胁痛案 伍某，男，42岁，农民。患者初起微微恶寒发热，然后就寒热交作，紧接着右侧胸胁部位疼痛，位咳嗽气短，吐涎沫，咳时胁下疼痛明显，身体不能转侧，动则疼痛加剧，口渴而喜热饮，胸闷而且泛恶，舌苔白，脉沉弦。西医检查发现“胸腔积水”。 顺便讲一点，过去我们中医临床全靠自身的望闻问切，自从西医先进、精密的检测仪器出现后，为我们的诊断提供了很大帮助，比如这例“胸腔积水”，如果仅通过望闻问切去判断，还是有难度的。张仲景讲：“饮后水留在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”好像很简单，但仅凭咳嗽、吐水、胸胁部疼痛三个症状就能准确判断患者是悬饮吗？可是如果借助西医的B超或是CT，马上就能诊断明确，这是西医帮了我们的忙。 现在临床上很多肿瘤病人，尤其是内脏的肿瘤，往往是西医帮我们诊断出来的，固然中医自身的诊断方法很重要，但也要借助西医的诊断方法，尤其是内脏的器质性病变，西医的诊断可以给我们提供依据。但要说明一点，西医的诊断虽然帮了忙，但我们在处方用药的时候，西医检验结果只是一个参考，绝不是我们处方的依据，用药处方必须根据中医的理论进行准确辨证，才能够取得疗效。 对于这个病例，西医就帮了大忙，西医检查提示“胸腔积水”，使我明确了“悬饮”的诊断。患者咳嗽，胸痛，不能转侧，伴气促，毫无疑问，是一个标准的“悬饮”。张仲景治疗悬饮用的是十枣汤，十枣汤名虽十枣，实际上是三味剧毒药：甘遂、大戟、芫花。其中的芫花，在我们那里的土名叫做闷头花，吃了以后可使人昏迷，所以这个药是不能随便乱用的。那我用了什么方呢？把十枣汤变了一下，由经方变成一个时方，用的是控涎丹，其组成是甘遂、大戟、白芥子，正好是十枣汤去掉了芫花。控涎丹本来不是治悬饮的，而是治流痰的，其中白芥子祛痰，甘遂、大戟还是逐水的，所以实际上控涎丹仍然具有十枣汤逐水的功能。这个病人还有另外一个症状，就是寒热交错，即寒热往来，于是又合了小柴胡汤。 我们中医在临床中不仅要治好病，还要慎重用药，尤其是毒药。我刚刚当医生的时候，只想着把别人治不好的病一下就治好，就可以一炮打响了，因此在治疗一个鼓胀病人时，我判断属于寒实结胸，就开了三物白散。理由一是《伤寒论》中明确讲过寒实结胸用三物白散，二是我亲眼见过我的老师用三物白散。那时候附近只有一家医院有药铺，捡药的师傅是个七十多岁的老先生，一看处方里有巴豆霜，就直接把这张处方送到我师傅那里去了，我师傅马上让病人叫我回来。我急急忙忙跑回去，师傅明知故问：“这张处方是你开的？”我不吭声，师傅又问：“你敢用巴豆霜？”我说：“师傅你用过了，我就跟着你学”，师傅接着问：“病人吃了巴豆霜以后有反应怎么处理？”我说：“张仲景书上讲过，拉肚子就喝冷粥，不拉肚子就喝热粥。”师傅突然问一句：“吃了以后拉血怎么办？”我当时就傻眼了，师傅说：“你有什么能力收这个场啊？”就讲这么一句话，其实并没有骂我，从此以后我不再用巴豆霜，一次也没有用过。我当了50年医生，没有出过一次医疗事故，就是因为用药谨慎。既要治好病，又要不出事，这是原则。
病案八 肠痈已成脓，腹中胀痛案 伍某，男，45岁。患病9天，右下腹疼痛剧烈，腹部胀满，腹皮拘急，按之无积块，右腿屈伸不利，大便时夹脓血。在当地医院住院治疗，诊断为“化脓性阑尾炎”，因阑尾周围有脓性渗出，不能手术。舌苔黄腻，脉沉数有力。 对于肠痈，张仲景有明示：未成脓的，用大黄牡丹汤下之，脓已成的不可下。可是这个病人我仍然用了大黄牡丹汤，这是不是违背了张仲景的警示呢？但是要看到在大黄牡丹汤后面还有一句话：“有脓当下，如无脓，当下血。”所以我们读经典，不仅要读经文，而且要读细，连方后注也要认真的读，比如说五苓散的煎服法，可能很多人都不知道，是白饮和服，所以我们读中医经典一定要读细。张仲景的大黄牡丹汤后面恰恰就讲了这么一句话，就是说在特殊的情况下还是可以使用的。所以我认为，肠痈不论有脓无脓，只要是有湿热表现的，就可以用这个方。这个病人除了用大黄牡丹汤之外，还加了薏苡附子败酱散去附子，两个方都是张仲景的。患者服药以后，下出大量的脓血，然后病愈。
病案九 老妇咳喘遗尿案 冯某，女，年八旬。患者于冬季患咳嗽、气喘，数月不愈，且愈咳愈剧，渐至不能平卧，咳吐稀白痰涎，量甚多，说话气不接续，小便频数清长，咳时每有小便遗出，诉口中味咸，咳出的痰涎味咸，伴畏寒肢冷，两足浮肿，腰背酸痛，舌淡苔白，脉象沉细。 这个患者寒饮咳嗽的症状已经非常明显，第一是寒，第二是饮。除此之外，还有一个典型的兼症就是咳而遗尿，《内经》中讲：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”、“膀胱咳状，咳而遗溺”，这个患者既有腰背痛，又有痰涎，又有咳而遗尿，所以病变部位是肾与膀胱。从病邪性质来讲，是寒饮内停的咳嗽，寒饮咳嗽我们一般用小青龙汤，这个患者可不可以用小青龙汤呢？第一，这是个80多岁的老人；第二，咳嗽遗尿是元气将脱的征兆；第三，外寒症状并不明显，没有典型地恶寒。因此这个病人不能用小青龙汤，除此之外还有哪个方能够化寒饮的呢？那就只有苓甘五味姜辛汤了，在这个方基础上又加了一味半夏以化痰止呕，这个方中没有麻黄、桂枝，因此不是治外寒，而是专门化寒饮。针对小便自遗加了两味药，桑螵蛸和益智仁，即在桑螵蛸散中取两味主药。患者服药一周后，即可以平卧，遗尿明显的控制，二周后病人即可以出门到外面散步，遗尿也完全控制。因为患者有80多岁，所以要巩固治疗，方子就用金匮肾气丸加五味子。
病案十 小儿突发抽搐并腹胀案 杨某，男，6岁，急诊病例。患者突发四肢抽搐不止，颈项强急，角弓反张，两眼上吊，口噤不语，嘴角流涎，频频呕逆，用手触摸，身热较甚，但两足厥冷，肚腹膨胀而叩之有声，指纹色紫而粗滞，舌苔黄而厚。其家人述昨日下午患儿曾食甜酒一碗，晚饭时即呼腹中疼痛，伴有呕吐，之后即见发热抽搐，大便一日未解。 中医诊病的望闻问切特别重要，一定要全面，一定要仔细，《内经》中讲：“凡治病必察其下，适其脉，观其志意，与其病态也。”就是说不仅要观察病人周身上下的症状表现，而且要号脉，还要了解病人的精神状态。对于发高烧的病人，区别部位是很重要的，比如热入心包的发热是表现为胸腹灼热，四肢厥冷。现在这个病人表现为上部热，而两足厥冷，这个特点就意味着火热在上，阳热不能下达。患者舌苔黄厚，同时肚腹胀满，叩之有声，指纹青紫而粗滞，结合病史，判断为积滞化火。用什么方呢？用了大承气汤，《金匮要略》中讲：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。”这是属于阳明腑实发痉，与此病人正好相符，所以就用了大承气汤。加了葛根、白芍两味药，葛根是入阳明的，用来止痉，加白芍用以柔筋。一副药后高烧、抽搐明显减轻，两副药痊愈。 对于急症，要么就好得快，要么就死得快，所以我们治疗急症就是救急抢险。《温病条辨》序中讲：“譬如拯溺救焚，岂待整冠束髫？”治疗疾病就好比救溺水之人，就好比救火，等到戴好帽子，梳好头发，就已经来不及了。现在很多人讲治急症找西医，治慢性病找中医，有的人甚至讲疗养找中医，哪有这样的道理！我们的祖师爷都会治急症，张仲景的白虎汤是干什么的？大热、大汗、大渴、脉洪大，这不是急症吗？承气汤干什么的？阳明病三急下、少阴病三急下，哪一个不是急症？痉病是不是急症呢？抽筋、角弓反张。温病学家所治的病中也有大量的急症，如气血两燔表现为高热、口渴、斑疹，热闭心包表现为高热、昏迷、谵妄，热盛中风表现为高热、抽搐，这些哪一个不是急症？所以中医完全能够治急症，不仅能够治急症，而且善于治急症。
以上是我今天要讲的10个病例，因为还有点时间，我就再讲一个病，讲义上没有的。这是一个癫狂病，也是我第一次治的癫狂病。患者是一个十七、八岁的男孩子，发狂，冬天下雪的时候把衣服脱光了到处乱跑，他力气特别大，家里人找了几个壮汉像抓犯人一样把他抓回来，然后锁在楼上，他就在楼上跳舞，通宵不睡觉，一直跳。家属把我找过去给他看病，一开门就看到病人一丝不挂的跳，还朝天上吐唾沫，一吐一口白沫，从天上飘下来，我问他在干什么，他说这是天女散花。患者胃口旺盛，一天要吃五餐。怎么治呢？我先开了礞石滚痰丸，吃了3付，服药后腹泻黑水，但症状依旧，无丝毫减轻。于是第二个处方开了生铁落饮，也是3付，服后依然没有丝毫反应。那时候我还很年轻，看到两个处方都没什么效果，心里就有点着急了，想到病人冬天下雪竟然不穿衣服，火这么大，于是开了第三个处方，用当归芦荟丸泻肝火，又吃3付，又拉肚子，但诸症依然。 这时我又想到一个怪方，《金匮要略》里的风引汤，张仲景只有一句话：“风引汤，除热癫痫”。风引汤的组成中有滑石、石膏、寒水石，这三石正是吴鞠通紫雪丹中的主药，方中又加了大黄，那么就有清热泻火的作用，这是第一。第二，风引汤中还有三种石，赤石脂、紫石英、白石英，加上前面的三石总共是六石，六石都是镇潜的，有安神的作用。此外方中还包括了桂甘龙牡汤，此方出自《伤寒论》：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”这个烦躁不是火扰，而是损伤心阳，造成心神浮越，因而出现躁狂，桂甘龙牡汤不是用来温心阳，而是用来治躁越、躁扰。这个方中龙骨、牡蛎加上六石，主要的作用都是潜镇。想到这个方具有清热泻火和镇潜的作用，于是不妨一试。但是风引汤中没有治吐涎沫的，于是加了味皂角，冲粉服，并合用了控涎丹。五剂后患者已可以睡觉，也不再跳了。 当然我们中医治病也不是万能的，《内经》中讲：“上工十全九，中工十全七，下工十全六。”我仔细掂量了一下这个标准，现在如果治一百个病人能有六十个见效的，就基本上已经可以算是名医了。所以我的目标是争取做到十全八，看十个病能有八个见效，我就非常满足了，不可能百分之百，不可能所有病都会治。今天上午的讲课就到此为止吧，谢谢大家！
[新读者请看：本公众号简介] 中医师承学堂订阅号 马年45期 2014年3月17日周一 本公众号由中国中医药出版社《中医师承学堂》主编刘观涛主持。最大特色：独家推出系列化的“经典中医课程”。包括：中医基础班（孔伯华伤寒温病学派）、医师专业班（胡希恕谨守病机学派）。随到随学，循环开班。 学习方式：以书为师，同修中医；日行一善，分享欢喜。 本公众号倡导“我为人人，人人为我”，发起“中医志愿者”行动。凡本公众号的订阅读者，如果您愿意，皆可自动成为“中医志愿者”成员。所有的中医志愿者，均可免费参加“同修中医”课程（志愿活动方式不拘一格，和本微信读者分享自己学医感受心得、向好友转发推荐中医优秀文章……）。 志愿者可根据自己所做奉献，向本公众号申请升级为“优秀志愿者”，可享受“加V”待遇,能与授课专家团队互动问答（优秀志愿者的活动，如整理专家录音和文稿；把中文篇章翻译成英文、在大学组建中医师承小组、联络电台主播创建手机中医电台……“中医志愿者”报名官方邮箱zyzhiyuanzhe@sina.com]。 真诚欢迎您与本微信互动，只需要您直接给本微信发送信息，我就能第一时间收到，就这么简单！ 最后提醒：如果您想收看本订阅号“此前所有文章”，请您点击手机屏幕右上方的“小帽子”，出现新的屏幕内容后，再点击“查看历史消息”，您就能看到此前所有文章，了解我们的所有以往课程。[注意，对于“接收消息”栏目，一定不要轻易点击，否则，绿色变为灰色，则意味着您取消“接收消息”了！] |
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