熊继柏：怎样辨治疑难病？（二）
2017-01-09
卢医
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luyi-323 卢医者，扁鹊之别称也，有继承卢扁，矢志岐黄之意。本号内容包括一些个人临床感悟，收集的名医用方用药经验，实用的健康养生知识等等，相遇即是缘，感谢关注、分享！查看文章目录输入数字：0 接第一篇：怎样辨治疑难病？（一） 病案六 少腹胀满小便频数案 患者女，42岁，患者春节假期期间，某晚上邀朋友打牌，从晚上七点打到凌晨一点，喝水没间断，可是没有上厕所，别人上厕所她不去，因为她只顾着赢牌，忘了。到一点钟，散席了，一散席，第一感觉，小腹很胀，小便急迫，马上就去厕所，但拉完了以后小肚子还是胀，当时她没在意。到了第二天，照胀不误，第三天更胀，有增无减，而且小便虽解犹觉未净，以致小便次数明显增多，白天还可以忍受，到了夜晚则小便次数过多而严重影响睡眠，若强忍不解则小便自遗。 于是到医院去检查，西医检查的结论是膀胱炎，然后消炎，打针，吃药。但越搞越厉害，尤其是晚上，好烦躁，不能睡觉，一会就要拉一次小便，拉了肚子还胀，晚上几乎就不能睡觉了，那么别人就介绍她来找我看。诊见：少腹长，小便频，精神疲乏，舌苔薄白滑，脉象细缓。 这是什么病，大家想一想。那么我首先就详细的询问，小便不黄，舌苔也不黄，脉也不数，这是我第一要搞清楚的，从这些来看它不是湿热的淋证，我们首先第一要考虑是不是淋证。中医不是说“五淋病，皆热结，膏石劳，气与血”吗？五个淋病：膏淋、石淋、劳淋、气淋、血淋。那么这个病人小便不黄，舌苔不黄，脉象不数，它不是热，那么利尿的、消炎的药肯定不行，开八正散行不行？肯定不行。 她现在主要是三个问题，第一个问题是小便频数，第二个问题是少腹膀胱那个部位胀痛，第三个问题是忍尿以后就遗尿。那到底是小便解不出，还是遗尿呢？你看看，这三个问题绞在一起了。我们怎么认识这个问题？“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”这是我们中医的理论，中医认识小便的输布、排泄，关键在于两个字，就是气化。膀胱的气化功能如果失职，轻可以出现小便不利，重可以出现癃闭，复杂一点，可以出现遗尿，是不是？那么这个病人的症状表现无非都在这个范围之内，就是膀胱的气化失职，小便又频数，又遗尿，又少腹胀，那么联系起来是一个什么病呢？ 一想就想到了《伤寒论》的蓄水证，《伤寒论》的蓄水证是外感引起的，是外寒入里，我们习惯地称为太阳腑证，外邪入里，邪结膀胱，形成蓄水，脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利、少腹膀胱胀痛，用五苓散来治疗。那这个病是不是蓄水呢？她也是个蓄水证，病机就是一个，病因不同而已。张仲景讲的蓄水证是外寒进入膀胱，引起蓄水，影响膀胱的气化功能。而这一位是因为尿胀引起了膀胱的气化失职，虽然病因不一样，但病机都是一个，都是影响膀胱的气化功能所出现的症状。所以我们读中医经典不要死板，蓄水证就一定只有外寒才能引起吗？这个病人偏偏就是尿胀出来的蓄水证。 那么五苓散正好是治疗蓄水证的，但是大家看，她还有一个特殊情况，精神疲乏，脉象细缓，这是什么症状？这是气虚的症状。既有蓄水，又有气虚，怎么治？五苓散加上气虚的药，正好又是春泽汤，我刚才前面已经提到过了。所以，这个病人用的是一个标标准准的春泽汤，五苓散加党参。
病案七 少腹刺痛积块案 患者女，53岁，是个很危重的病人，她主要是少腹部刺痛，胀满。在当地经治月余，少腹刺痛胀满未减，于是省级大医院治疗，多方检查，没有明确诊断，医院决定剖腹探查。探查中发现下腹腔附件部有一个炎性包块。我那时是在西医院会诊，西医院的同志介绍病情特别详细，98％都是西医的术语，一讲就是一个半小时。我呢，听不懂，我在西医院会诊经常是当木偶，我听不懂也得听啊，要尊重别人。他要讲我就得听，但他究竟讲哪个细小部位我是搞不清，讲实在话，这对我也无关紧要。 中医治病，我管你在卵巢还是在子宫，但是是在肠子里面还是肠子外面我要搞清楚，在肠子上就是肠痈了，那现在不在肠子上，也不在胃上，就在妇科的那一块附件部，就行了。西医它是入微的，它还是讲了个准确部位的，不过我不管，反正就在小肚子那一块。这个我不需要管的，因为我用中药的时候，没有说这个药是到卵巢去的，那个药是到子宫去的，所以这不需要搞清楚的。我这也是模糊数学，就是妇科附件部有一个炎性包块，通过切片确定了不是恶性肿瘤。这一点就是西医帮了忙，它肯定了不是癌症，但是不能切除。 至于为什么不能切除，它也讲了很多道理，我没听懂，我只听到不是癌症就行了，这句话我需要。至于你为什么不能切除，那就不关我的事了，你切就切，不切就不切，你切了也就不用我来了，是不是？然后就用药物治疗，西医的药物大家都知道，可能比我更清楚，消炎止痛一类吧。可是无效，腹部仍然胀，疼痛仍然痛，用药以后，腹痛、腹胀没有解除，而且逐步地在增加，在加重，于是才请中医去帮忙。 所以我讲，中医跟西医相比较，优势只有一个，就是临床，中医要达到什么程度？你达到能够给西医帮忙的程度就不错了，我们绝不要讲我们要超过西医，不能这样讲。中医、西医是两兄弟，西医的长处多得很，我们应当承认。西医帮中医忙的时候也多得多，你不要自己以为给西医帮上两次忙就了不得了，能不能帮上忙才是最大的问题。西医在解决不了的时候，诊断不明确的时候，治疗无效的时候，希望中医帮忙，我们中医又何尝不是如此？ 你这个时候能帮它一个忙，并且帮上了，它是绝对相信你的，虽然口里不说中医不错，它不会讲这话，因为怕丢了面子，人都有个面子的，但是它心里会老记得你的，到下次有解决不了的问题，马上又去找你来给它帮忙。所以我们当中医能当到这个份上，能给西医帮忙，就差不多了，就跟西医成了好兄弟了，至少它不会大张旗鼓地说你坏话，它即使说也不过是它有一手要吹吹牛皮“我们西医就如何如何，那中医不行”，它在台上吹牛皮的时候是有的，但是它暗中是相信你的，等到解决不了的时候，它就会找你的，中医就应该达到这个程度。 那么这个病人呻吟不止，疼痛拒按，还有一个特点，就是大腹部绷急，皮肤胀得很硬，虽然不是铁板一块，但是整个腹部都比较硬，疼痛拒按，好在一点，她不肿，也不烧。如果肿，就说明是腹水严重，如果是发烧，那麻烦事就多了，那还要退烧。她也不怎么呕，偶尔有点呕，但是不明显，如果呕，胃气上逆，就还得先止其呕。那这几个问题基本上都没有，就是大腹部、少腹部胀满、疼痛。另外小便自利，大便较干，约二日一次，舌苔薄白腻，脉沉。这个病是个什么病？胀满、疼痛，局部是硬满的，而且已经剖腹探查发现有一个炎性的包块，包块是什么东西？ 我们中医或称为积、或称为癥，是不是？笼统地讲，从内科学的角度讲，积聚；妇科学的角度讲，癥瘕。积聚是要分的，癥瘕也是要分的。积聚，积者，血也，瘀血也；聚者，气聚也。癥瘕，癥者，血癥也；瘕者，气滞也。这不就是一回事吗？《难经》有描述：“积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。”就是有边有缘的这么一个肿块，固定不移的，这就是积病。这个病人正是一个积病，也可以讲积，也可以讲癥。 积病的是什么东西形成？我们现在沿用了西医的病名，是病毒、毒素形成的，这话当然也没错，肯定是毒啊。我们讲毒瘤也是可以的，讲毒核也是可以的，反正不是瘤就是核。它究竟是什么东西形成的，我们不妨查一查原始记录，《内经》有记录，《灵枢·百病始生》有一段原始记录，意思就是寒气、汁沫（也就是痰饮）、瘀血这三个东西搏聚在一块，凝聚不得散，像冰块一样，冰冻凝聚在一起，不能够消散而积成的。这就告诉我们，积病的形成，主要是三个因子，第一个是寒气，第二个是痰饮，第三个是瘀血。 有没有热呢？寒邪可以转化为热，积久也可以生热，当然也可能有热，如果有了热象就必然要治热，但是，最早的因子应该是这三个。因此这也就给我们提了个醒，我们治疗肿瘤，不管是什么样的肿瘤，不管是恶性的还是良性的，只要是肿瘤，就不要单纯去考虑消炎、清火，更不要单纯去考虑一个瘀血，因它是三个因子形成的。 我们看看张仲景的桂枝茯苓丸，治女子癥积，它的组成是：桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、丹皮，只有五味药。把这五味药仔细分析一下，是三个组合。桂枝是温阳散寒，是针对寒气来的；茯苓化饮，张仲景用茯苓绝大多数都是化饮的，针对汁沫、痰饮的；桃仁、赤芍、丹皮这就不用说了，祛瘀血的。三个因素，三个组合，我们看张仲景的桂枝茯苓丸就更加的明确，积病的形成就是《内经》所讲的寒气、痰饮和瘀血三个因子。 那这个病人当然要这样考虑，所以我就照搬了张仲景的桂枝茯苓丸，但是要加药，因为大便比较结，要通其腑气，所以加了一味酒大黄。另外我还嫌它不够，因为这个病比较急，很厉害的，桂枝茯苓丸毕竟作用比较缓，我们临床用它治子宫肌瘤确实有效，但是它一定是侧重于寒证，一定是侧重于月经量比较少的，一定是疗效稍微缓慢一点的，它不能够见急效。 为了见急效，我又加了一个方进去，加了《医宗金鉴》妇科里面的一个方，叫血竭散，专门治癥积的血竭散。大家读了《医宗金鉴·妇科心法要诀》就知道了，女子血癥第一方就是血竭散，血竭、归尾、赤芍、生蒲黄、玄胡，只有五味药。那两个方加起来也不过11味药，一个桂枝茯苓丸加大黄，一个血癥丸，又叫血竭丸。
病案八 黑汗案 患者女，35岁，这个病人本身是医科大的一位生物教师。得的是什么病呢？一开始洗衣服的时候总是衣上有黑色的污点，开始以为晾衣服时甩得煤水，久而久之就越流越多，便发现了是汗出黑色所致。晚上不出汗，就是白天出汗，尤以腋下、乳下及腹股沟部为甚。因为本身是医科大的，医疗条件好，医学专家都熟得很。 检查治疗了一段时间，没好，医学院的专家又推荐去北京找某专家啊。到北京去了，和在当地的结论一样，内分泌失调，但也没有治好，黑汗还是照流。就这个病，我们大家看了也会跟她讲是内分泌失调，她本来就是内分泌失调，这绝对不是外分泌失调，对不对？问题是流黑汗不止啊，这是个麻烦事。诊见：自汗而不盗汗，伴手足心热，口微渴，舌红苔薄黄，脉象细数。 那么患者有一点阴虚的证候，手足心热，口微渴，舌苔薄黄，脉象细数，这几个集中反映了一个证候，就是阴虚，她是阴虚自汗，而不是阴虚盗汗。但是阴虚不错，为什么会出黑色的汗呢？这个问题要搞清楚，中医有一个最基本的理论，黑色属肾，对不对？ 这个理论出自《黄帝内经》，《素问·阴阳应象大论》讲：“在天为寒，在地为水……在脏为肾，在色为黑”，用五行相应的理论来联系，黑色是属肾。那么如此联系，这就是肾脏的虚热引起的黑汗。我已经确定，她是阴虚出现的自汗，是哪里阴虚呢？因为黑色属肾，那么就是肾阴虚出现的黑汗。所以当时的诊断明确，就是肾阴虚出现的虚热自汗，并且就出了黑汗。 诊断明确了，辨证已经确定了，处方不就好开了吗？治肾阴虚的什么方，清肾脏的虚热什么方？知柏地黄汤。这是治肾脏虚热的，是起主导作用，另外又加了两味药帮助止汗，龙骨、牡蛎，就加了这两味涩汗的药。标标准准的知柏地黄汤，加了一味煅龙骨，一味煅牡蛎。半个月，黑汗止了，她不来了，为什么呢？因为里面有黄柏，药挺苦的，她怕苦，不吃了，无所谓，病好就不吃了。她把这个处方就拿到医学院一宣传，他们把处方拿来一研究，啊，这里面就两味药起作用的，一个龙骨，一个牡蛎。 他们居然看出道道来了，这个秘方就在于龙骨、牡蛎这两味。过了一个月，这个病人复发了，黑汗又开始流，流了之后她不来找我了，直接找他们。他们呢，就开龙骨、牡蛎，原来龙骨、牡蛎只开20g，他们就加倍，各开40g，这个还不够，还加点药，又加50g黄芪。他们几个专家，就搞这么一个处方给她。这个药不苦，就吃了，吃了10付，黑汗照流，再吃，还照流。病人着急了，又跑来找我来了。还把那个故事原原本本讲给我听，把处方给我看，她说明明在你处方上找出来的秘诀，为什么就没得效啊？ 为什么没效？大家想想黄芪龙牡散是干吗的？是治气虚自汗的，而我这个知柏地黄汤是干吗的？是治肾脏虚热的。龙骨、牡蛎只是借用，让它来帮帮忙，帮忙止止汗，对不对？不用他们只是慢一点而已，用了止汗的作用就快一些，这是我拿它来帮忙的，起主导作用是谁啊？是知柏地黄汤。 我就说，你还要吃苦，不吃苦不行的。那没办法，还得吃啊，原方不动，再吃了半个月，彻底好了。当然相信这种黑汗的病人比较多，我看到的黑汗不止一个两个了，不完全都是肾脏虚热，唯有这个是最突出、最厉害、最典型，所以我举了这么一个例子。也有的黑汗是其他原因引起的，这里我就不再讲了。
病案九 红汗案 一提到黑汗，我就马上联想到还有红汗，不如再举一个。这个病人上海来的，是个学生，女性，20岁，长年发口疮，约有6年口疮病史。可是近半年来不仅常发口疮，而且身上出红色汗，色淡红，不完全是鲜血，但是跟血是一样的，就好比血里面充了水一样，淡红色。兼见心烦、口渴、小便黄。 还有一个更突出的症状，就是两个颧部红、肿、疼痛，这是一个最典型的症状。舌红，苔薄黄，脉滑数。第一个病，红汗；第二个病，长年口疮；第三个病，面部发红而且肿痛。脉象滑数，显然是个热证，关键是怎么治、怎么清热？热在哪？这是最重要的。 在中医的历史上，有一个血证专家叫唐容川，这个大家都知道，他有一本血证专论《血证论》，我年轻的时候读过。我记得唐容川讲血汗的时候，原文我记不清了，意思是血汗无非是一个心火，一个是胃火。唐容川治血汗，一要清心火，二要清胃火，这是他的主要治法。那这个病人，血汗，汗乃心之液，汗里面夹血，肯定是心火，这一点是无可非议的。 临床上还有血箭，射箭的那个箭，我就碰到过，现在来讲可能就是动脉的小血管破裂了，那个血是射出来的，我治过这个病。还有去年碰到一个老太太，70多岁，乳房出血。诸如此类，都是出自心火，血热妄行，心主血嘛，入血就耗血动血，这是叶天士所讲的。所以心火是无疑的。那面部红赤、肿痛是什么问题呢？面部属阳明，阳明者，胃也，当然是胃热上犯，阳明病热甚的时候不是面部炽热、面色发赤吗？这和刚才不大一样，不是阴虚阳衰的时候，不是阳气亢旺，也不是孤阳上越的时候。阳明实热往往面部都发红、发热啊，阳明病的腑实热证，潮热谵语，手足腋下濈然汗出，腹满，大便硬，除了日晡所发潮热以外，它的部位绝对是以面部为主。 你不搞临床就不会想到这一点，张仲景绝对没有讲到面部发潮热最厉害，但是你搞了临床你知道了，张仲景讲的潮热，当然他已经明确了日晡所发潮热属阳明，但是以部位而言，绝对是以面部为主，它绝对不是五心潮热，如果是五心烦热那是阴虚，温病后期不是有热伤真阴，手足心热甚于手足背吗？像这一些，就是属于我们的临床知识，这个临床知识是要在古人的基础上，在临床加以认识，才能够体会到的。 所以我们读中医经典必须搞临床，不搞临床你不可能有深刻的认识。那么病人面部发赤，潮热，红肿疼痛，什么问题呢？就是阳明实热，这正好符合唐容川讲的胃火上亢，而且这个人长年发口疮，口腔周围发口疮，是脾胃热。舌子发口疮，是心经的火。说来说去这个病人是心胃两经的火。 当然就要治心血，清心火，治血热。当然这不完全是清心火，单纯清心火可用导赤散，可用清心导赤散。这个不是，这个是入了血分，不在气分，所以要用犀角地黄汤。同时还要清胃火，犀角地黄汤不能清胃火啊，生地、芍药、丹皮、犀角，这个不能清胃火。 清胃火用什么方呢？当然可以用大黄黄连泻心汤，但是我这儿没有用，这儿我用了栀子大黄汤，没有用黄连和黄芩，为什么？我是这样考虑的，因为我们治口腔溃疡的常用方是泻黄散，而泻黄汤的组成是生石膏、栀子、藿香、防风，于是我把泻黄散里面的栀子拿过来，合大黄。阳明实热必须清降，所以用大黄。我们学《伤寒论》的时候，阳明在经的胃部烦热，大热、大汗、大渴、脉洪大的时候白虎汤；腑气不通的时候，一定是承气汤，泻下腑实，六腑以通为用啊。她在面部红肿的时候，我只能清降实火，所以必须泻，就用了一味大黄。 再加一味泻黄散里面的栀子，这样与组合，原来是个栀子大黄汤，当然这个跟栀子大黄汤还有个区别，张仲景的栀子大黄汤出自《金匮要略》，是治黄疸的，酒疸。酒疸是胃中的实热，其主症按照仲景的讲法，是心中懊憹，我们现在有人把心中懊憹读恼字，也可以的，因为它跟恼字相通，心中懊恼，或者心中热痛，栀子大黄汤主之。 但是栀子大黄汤不仅仅这两味药，还有枳实和淡豆豉，但我这不需要。所以合它的方剂可以说是栀子大黄汤，不合方剂就是犀角地黄汤加栀子、大黄。这个病人的红汗，就是这个方治好的，至于后面治其他的病，比如治口疮，还有她月经方面的病，我辨证使用了其他的方，与这个无关。这里仅指红汗而言，就是清心火、清胃火，把唐容川这个治法在实践中得到体验，得到证实，得到认识。前一个病例和这个病例，这是两个汗，摆在一块，一个黑的，一个红的，让大家有所比较。
病案十 恶寒漏汗案 患者女，54岁。这是个非常严重的病证，得病十多年，十年以前患恶寒的病症，始则天气寒冷时特别恶寒畏冷，渐而暑热炎天亦感恶寒，虽天气炎热仍需着以棉装。曾去多家医院诊治，结论均为植物神经功能紊乱，并更年期综合征。就诊时正是七月间，当时诊室内外空调电扇齐开，大家都穿着短袖衣，我也穿着T裇衫。 这个患者的号一到，她还没进来，她丈夫先进来了，要求把电风扇关掉，把旁边的空调关掉，他说病人特别怕冷。我让学生把电扇和空调关掉。病人一进来让我们大吃一惊，原来穿着军大衣进来的，我的研究生好奇，就去检查她的衣服，军大衣里面是羽绒棉衣，羽绒衣里面是羊毛衣，羊毛衣里面又是棉T裇衫，下面穿着厚毛线裤，穿着毛袜，穿着厚布鞋，头上带顶帽子。 她丈夫还背着一个大袋子，问他背的是什么？他说背的是毛巾，原来病人前胸和后背汗流不止，几分钟就要给病人换毛巾擦贴胸背部。这个病人讲，就是觉得怕冷，冷都在骨头里面，这是她的第一句话，她说她的骨头全是冷的，她说她的皮子都是张开的。这是病人的原话，她当然不会讲汗孔，也不会讲毛孔，更不会讲腠理，她说她的皮子都是张开的，汗是笔笔直直就往外流的，骨头全是冷的，没有一根热骨头。这是病人的原话。我一看脉，沉取还有力，当然不是很大，但是有力，略数一息五至。 我就很奇怪，十年的寒冷病证，她自己讲骨头都是冷的，汗漏不止，怎么居然是这样的脉呢？ 所以不要小看我们中医的四诊啊！诊急性热病绝对要看舌，诊杂病一定要注意看脉，这是不可忽视的，尤其是那些特殊的病，看脉要特别仔细。当然看脉不是一天两天的功夫，也不是一年两年的功夫，要慢慢地看，慢慢地摸索。为什么我总是讲临床不是一年两年地功夫呢？这个东西要功夫老到，你摸得久了，摸了十万、二十万、三十万病人了，而且你又认真注意了，你的手指敏感度也就自然产生了。 我一开始当医生，当捉到病人的脉以后，就只知道脉在那跳，是什么脉啊？我就背脉诀，二十七、八个脉我都背完了，还是不知道是什么脉，这不就是理论跟实践不能挂钩吗？现在我不用背脉诀了，但一摸基本上就知道是什么脉了。就好比打牌，打麻将，一开始怎么摸也摸不到，而老手一摸，三桶、三索、五索，它就摸出来了，是不是？这是个实践的功夫，诊脉也是实践的功夫。只有实践，才能出真知，这个话是的确不移的。 这个病人到这个程度，为什么还有沉而数的脉呢？我就怀疑了，马上就问她，你口渴吗？口干吗？病人答口干，要喝水。又问你喝冷的还是喝热的？你看看，我们的问诊也是有针对性的，中医诊病，不是说我学医的时候是十问，来个病人我就来个十问，一问寒热二问汗，三问头身四问便，每个病人我都如此循环一般，人家以为你神经，所以你要有针对性的问。这个针对性就看你心里有没有数，没数你就会一顿乱问，有数你每问一句话都是有目的的，都是给你解决问题的，要排除它有一些假的东西，要肯定它一些真的，这些真的怎么肯定呢？一定要在问诊中，在舌诊和脉诊中得以证实。因为摸到这个脉，我就要证实它，到底是个什么原因，她居然答复我一句十分惊奇的话。我问你要喝冷的喝热的？病人答只想喝冰水啊！她只想喝冰水，为什么？这就是问题症结所在啊！ 张景岳有一句话，叫“独处藏奸”，这句话很重要，我们看病的时候，病人往往罗列了很多表现复杂的证候，而且有些病人害怕你不糊涂，有这么一些病人思维不是那么清楚，问他哪儿不舒服，他说脑袋疼，接着问他头哪个地方疼，他又说脖子疼，问他脖子什么时候疼，他又肩疼，问他左肩还是右肩，他又说腰疼，问他腰疼是晚上重白天重，他又说腿麻，他跑得好快啊，跟开汽车似的，你还没有反应过来，他就跑了，结果一个都没问清楚。那我就不客气了，我说你是想把我搞糊涂吗？我本来不糊涂，你把我搞糊涂，对你有什么好处吗？有这么思维不清的人，这种病人还不少，大家搞临床就知道了，什么笑话都有。 那么就要抓住她的要害，她居然要喝冰水，这个还了得？这肯定不是一个阳虚寒证，对不对？按照常规来分析，十年的恶寒，热天如此大冷，而且漏汗不止，应该是个大寒证，典型的阳虚，偏偏脉象沉数，还要喝冰水，这怎么解释啊？这就是她的症结所在。所以张景岳讲的“独处藏奸”，奸细的奸，这不就是独处藏奸吗？就凭这一点，我就要肯定她不是一个阳虚寒证，但我还得要证实啊，从哪里证实呢？ 看舌苔，满口的白腻苔，整个舌头的表面已经看不到了，白腻苔满布全舌，罩满整个舌苔，大家可以想想这是个什么病。这是一个湿邪壅遏的毛病，湿邪弥漫三焦者，舌苔满布。舌苔满布是湿邪弥漫三焦气分啊，这不就是湿邪郁遏，弥漫整个三焦的气分，郁遏了阳气吗？因为她郁久了，病了十年了，吃的燥热药可想而知？哪个医生都会用桂枝、附片和麻黄，谁都会这么用，到后面出汗了，不能用麻黄了，谁都会用桂枝附子汤，说不定还有大刀阔斧干的，胆子大的开30g的可能也有。你想想看，这使燥热愈盛，而湿邪没得到解决，她人体的正气不就愈加耗伤吗？她不就向热转化吗？ 所以，她就有了热象，但是这个热象非常隐蔽，只有想喝冰水这么一条，其他哪儿都查不出热象，另外还有脉象稍微数一点，她大虚啊。所以，这个病人的诊断是湿邪蒙蔽阳气所出现的恶寒、漏汗。 那么治疗当然不能用桂枝加附子汤了，更不能用通脉四逆汤，也不能用附子汤、真武汤。要用什么方？这要从针对湿邪蒙蔽三焦气分，而且湿从热化这个角度去考虑了。她没有苔黄、口苦、小便黄这些症状，因此绝对不能用苦寒。而且苦从燥化，自汗、汗漏不止，苦从燥化这个道理大家知道，温病学家特别重视这一点，从来很少使用苦寒药，你看看清营汤，里面有一点黄连，是佐药，绝对不会重用的。 温病学家为什么那么重视津液？为什么那么少用苦寒药？因为苦寒、苦从燥化可以伤阴津啊。所以这个时候病人绝对不能用苦药，绝对不能用燥药，更不能用辛温的药，否则还汗漏不止，只会加重，不会减轻的。 所以这个时候反复考虑，用了一个三石汤，吴鞠通的三石汤，滑石、石膏、寒水石、杏仁、通草、金银花、竹茹，还有金汁。这里去了三味药，银花、竹茹与此病无关，所以不要，金汁我们一般不用。实际上取用了三石汤的五味药，八味药里只取五味主要药。我们要知道，三石汤是针对湿热弥漫三焦，吴鞠通的原话是暑温蔓延三焦，其实是湿热弥漫三焦。 吴鞠通不仅三石汤主药是三石，在三宝里面的紫雪丹，主药也是三石，大家可以去看一看。所以三石汤是针对湿热蒙蔽而设的，这个方我特别熟，因为过去我在临床上曾经用治乙脑，特别有效。所以这个时候选用了三石汤，但三石汤不能止汗啊，只能清湿热。 现在的汗已经成了漏汗了，它不是热汗，如果是热汗的话，三石汤可以治。可它是漏汗，是表虚到一定程度了，所以我还用了另外一个方来止汗，玉屏风散。这个病人始终就是三石汤合玉屏风散，我给了她定了一个标准，我说什么时候你的舌苔下来了，你的病就开始好了。果然，到了秋天，我们开始加衣服了，而她开始脱衣服了，我们加了毛线衣，她把军大衣给脱掉了，这就开始好转了，到了冬天跟我们差不多了，当然她还多穿一点，还是多一点，过了很长一段时间才恢复。 这个病人整整治了八个月，治好就是三个月之内，恢复期花了半年时间。这个病人特别的奇妙之处，就在于她不是一般的阳虚、气虚，她是一个湿邪蒙蔽，湿邪郁遏造成的湿从热化，这样的一个恶寒、漏汗证。
我讲的这一些，都是一些有代表性的案例，讲起来无非跟大家一起讨论一下，进一步认识一下中医的临证是很复杂的，中医的临床是要动脑筋的，是要扎扎实实才能够学到东西的。目的在于我们启发一下思路，大家碰到各种各样的、奇奇怪怪的病证以后，该怎么办？ 这就必须要有一个清醒的头脑，必须要有一个理论去指导，要有依据的进行辨证，而且要选准方药，这样才能够治好病。目的只有一个，当一个好医生，提高我们的疗效，提高我们的威望，把我们的中医事业发扬光大。这就是我的目的，谢谢大家！ |
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