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江西中医学院 陈瑞春教授 关于伤寒论的研究方面，我提这些供大家参考，也可以说我以过来人的身份提醒，还回过头来说一句，千万不要读多了注家的注解，不过我倒是建议大家读读柯韵伯、成无己、尤在泾的书，对我们有些帮助。在《伤寒论》的认知方面，一定要本着尊重《伤寒论》的原文，读懂多少就用多少，理解多少就用多少，这样才能踏踏实实的进步。下面我们讲经方临床应用。 （一）辨识病机，不拘病名 《内经》里面讲了“谨守病机，各司其属”，这就是告诉我们要明辨病机，《伤寒杂病论》是以六经辨证为纲，以脏腑辨证为目。临床认识疾病，是以病机为中心的，以八纲归纳，用八法辨治。喻嘉言讲“先议病，后议药”，这个“议病”就是讲病机，要研究疾病发生发展的机理。要解决中医的病机问题，病理问题，我对大家有几个建议。第一，《内经》的相关篇章要好好读一下：上古天真论、至真要大论、异法方宜论等等；第二，建议大家读一下《伤寒明理论》，这是成无己的晚年作品；第三，读一下巢氏《病源》。这些都对研究病机有一定的启发意义。 什么是病机？病机就是疾病发生发展的机理，实际上我们讲的病机包括病因、病性、病位，通过认证审因，认定它的病机。通俗地讲，临床上有什么证，必然就会有相应的病机，病机和证候是统一的。正因有这个原则，我们中医有一个非常科学的“同病异治，异病同治”的规律。比如临床上肾阳虚水邪上犯的浮肿，心源性的水肿，水气凌心、水气凌肺的肺气肿、肺水肿，甲减的水肿，还有很多原因不明的水肿，如果是阳虚，都可以用真武汤，我觉得这个就是中医的精髓。像这些在辨明病机的前提下，不要去推敲病名，中医的病名不准确。从目前的现状来看，我觉得可以把西医的病名和中医的辨证结合起来。中医的发展也要与时俱进，但是这个与时俱进不是说把西医的东西全部拿过来，就叫做与时俱进了，我觉得中医的与时俱进就是吸取西医的知识服务于中医的理论及临床，取得更好的临床实效，唯有疗效，处处落实在临床实处，才能体现与时俱进，若是没有疗效，还谈什么进步？所以，不要管什么病名，病机很重要。 比如膀胱气化不利可以用五苓散，好多病只要符合这个病机都可以用五苓散。例如口渴用五苓散，本来口渴，还用利尿的药，这在一定程度上也可以叫作反治。大概是春节前后，赣州地区有一个房地产部门的职工，口渴的可怕，他开车到南昌来找我看病，汽车后备箱装了两箱子矿泉水，一路走一路喝。做了很多检查都没问题，在当地吃过很多生津、补气、养阴的药，最后是赣南医学院的一个学生介绍他来找我。找我又没找到，找到我一个学生，就给他开了五苓散，当时吃了两包，觉得还可以。后来找到我，我就在五苓散的基础上加了两味药，桔梗、杏仁，其他的药没动。回去吃到春节，大年初二给我打电话说：这个药效果好呀，我现在基本上控制了80％，我说那你可以继续吃，不要换方子。到了元宵节，我又给他打了电话，他说现在基本上把矿泉水瓶子丢掉了，上班就喝两杯水。这是气不布津，津不上承。所以说你用了补肾的药，用了生津的药都不好，一定得蒸津化气，要用五苓散。关于五苓散的应用，我的体会是这样的，要看舌象，如果口干、舌不红，没有伤津的现象，就开五苓散，不要耽误时间。其实不要怕伤津，桂枝可以少用一点嘛！用6g就可以了，很有效。 再如小便频数。中老年妇女经常有尿路感染，会有尿频尿急，用西药可以控制，但经常反复。这个也要看舌象，如果舌苔白、嫩、滑，就用五苓散，有的时候可以起到立竿见影的效果，白天吃，晚上尿频尿急就缓解了。另外前列腺肥大，一晚上七八次、十几次小便，严重影响睡眠，这个用五苓散非常对证，疗效可靠。但是要跟大家强调几点：第一，舌淡、苔白、嫩，用五苓散，这个五苓散的桂要注意，可以用桂枝，也可以用肉桂；第二，如果是年纪大的，可以配合金贵肾气丸，疗效非常显著。当然要进一步巩固，下面开什么药，要根据病人具体情况，或者补肾，或者化膀胱的气，或者补脾等。 再如小儿遗尿，我们经常想到的是补肾、补肺、收涩等，很难取效，比如金樱子、芡实等，效果不好，这个用五苓散效果比较好，只不过里面要加两味药，这个也是我在实践中悟出来的道理，就是加两味温通心阳的药，一味是菖蒲，一味是远志，通阳化气，有些时候白天吃了药，晚上小孩就知道起来小便了。另外小儿遗尿的年龄段也要注意，年龄段不仅在3~5岁，我还看过十几岁的，甚至有一例22岁的，都有效，吃半个月以后，隔一天吃一包就行，后续治疗补补脾就可以了。 最后讲个大病，难病，就是尿崩症。这个病一旦确诊之后，你就老老实实的吃药吧，西医没有什么特效药，临床上可以用五苓散治疗，有时根据具体情况可以加一点点桑螵蛸、芡实、益智仁、金樱子，不要多了，最多加两、三味。这里有个要求，五苓散必须碾成药粉服用，要是用米汤调服，效果更好。可能不会一下子控制，会逐渐好转，但是他不会影响智力。有一点很奇怪，若是用补药则效果不好。我曾经让一个患者配合使用六味地黄丸，结果吃了尿更多。这些都是值得我们去摸索、研究的。所以我们在临证的时候，千万不要套用西医的病名，把病机丢到一边不辨是不行的。特别是不要看到炎症就去消炎，我们现在中医学院的学生学西医比学中医还多！一定要注意，不要把中医的精华都现代化“化”掉了，这是非常可惜的。 （二）突出主症，参合佐症 这也是用好经方的一个重要环节。主症，如果按六经来讲，有六经的主症，如果按病来讲，有病的主症。比如结胸证，“小结胸病，正在心下，按之则痛”，请大家注意，张仲景所谓的心下，实际上是指胃，不是指我们心脏的心下，所以半夏泻心汤实际上是泻胃的，不是心。所以要抓住主症，突出病性和病位。“正在心下”实际上就是胃，小陷胸汤是治胃。这些主症很重要，当然佐症也很重要，比如说半夏泻心汤，小陷胸汤，舌苔很重要。《伤寒论》里面的方子，凡是黄连、半夏、干姜同用的方子，舌苔一定是黄白相间而腻，没有这个前提不能用。《伤寒论》里这几个方子是相当高明的，半夏泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤等都是非常好的方子，寒热并用，消化道的病都可以据证使用。 这里举个例子，用四逆散合小陷胸汤治疗胃病是非常好的，黄连、半夏、瓜蒌配合四逆散舒肝理气，临床上用的非常多，疗效也很好。从临床来看，主症和佐症有时候没有什么孰轻孰重的分别。比如半夏泻心汤，尽管有心下痞，但是如果没有黄白相间而腻的舌苔不能用，用了就有偏颇。再如炙甘草汤，不要以为只要有心动悸、脉结代就可以用，因为炙甘草汤是阴阳并补的方，舌苔必须是白而嫩，假如舌苔红，不能用，这一点很重要，因为炙甘草汤是参、桂、姜、枣是温药，而胶、地、麦、麻是滋阴养血的药，如果舌苔是红的，有瘀热，就千万不能用，用了就使人更难过了。所以我们必须要清楚主症、佐症都很重要。关于“心动悸、脉结代”，我最喜欢的一个方子是桂枝甘草汤，但是舌苔也是白嫩的，脉结代，甚至有房颤，这个方很好用，桂枝和炙甘草，早搏频发的，炙甘草要大于桂枝用量，翻一倍也可以，10g桂枝、20g炙甘草。治疗冠心病的话，最好还加上黄芪、党参益气。冠心病最大的特点是气不够用，胸闷气闭，益气通阳是治疗冠心病的良策，这个机理我也是实践中摸索出来的。70年代，有个医院搞了个活血化瘀的冠心一号、冠心二号，有的病人吃了这些药就爬不起来了，为什么？耗气的药太多了，我就从那个时候摸索出来要重用黄芪。桂枝甘草汤加黄芪、党参，一般的黄芪用15g，这种病人用到过80g，病人服药后气憋的现象很快就恢复了。黄芪补气，这是不可否认的，但不主张一下子就50g，没有必要的，但以下的情况就可以，这里举个病例，这个病人60岁时我给他治疗，现在快80岁了，一直以桂枝甘草汤加减治疗，效果很好，在这里，有些加减不妨提供大家参考。比如说加点瓜蒌、薤白、橘络、龙牡、远志等，但是那些耗气太甚的药我用的比较少，比如说桃仁、红花我是不用的，最多用点丹参。我不主张单纯的活血化瘀，也不主张在益气通阳中用大量的活血化瘀，于病无益。这些可以提供大家参考。 通过以上讲解，我们可以看出主症、佐症都非常重要。我非常重视舌象，这是我的看法，好多病你看舌象就拍板了。特别是消化系统的病，舌象是不能不看的。这里要说明一点，《伤寒论》里面很少有舌象的描述，这要参考温病的《温热经纬》关于辨舌的论述，它补充了《伤寒论》的不足。当然佐证除看重舌苔之外，还应全面参合。比如痞满证，伤寒原意是“腹胀满，但气虚耳”，这虽指出了病位、主症，但佐症不明，不能凭“腹胀满”即用半夏泻心汤，应全面收集其他佐症，一是舌苔，必须是黄白相兼而腻，或薄腻或厚腻；二是腹部症状，有脘腹痞满，肠鸣气滞；三是大便稀软或溏而不爽。这三者全面反映出消化道寒热并存、气机阻滞的全貌，用半夏泻心汤，辛开苦降、调和寒热是药证相合，疗效自然是好的。由此可见，在主症明确的前提下，参合佐症，使之更全面而准确的辨证，更恰当地提出治疗方药，是颇具临床意义的。 （三）确定病位，落实脏腑 同志们要注意，我们所讲的病位，所讲的脏腑，往往跟西医说的不一样。我们所落实的脏腑，有些是实质的，有些是根据脏腑的功能来定的。我们临床上有些时候，胃病从肝治，肺病从肾治，有的眼病泻肺热，有的牙痛泻胃火，看起来不可思议，其实是中医的辨证思维，这就是中医定位。比如说牙痛，如果胃火牙痛，阳明的牙痛，牙龈出血，我给大家介绍一张好方子，就是《伤寒论》最后一张方子，竹叶石膏汤。还要郑重的说一句，竹叶石膏汤是治疗鼻咽癌的一个好方子，鼻咽癌的头痛就是阳明头痛。你不要小看石膏不值钱，但是用石膏不能手软，我对单味石膏用到过50g一包，最少是30g，吃下去疼痛就会减少，另外还要加点疏风的药，僵蚕，清阳明胃热的白芷、白茅根等。血小板减少的牙龈出血可以用；牙痛也可以用；鼻咽癌的前额疼痛可以用；鼻咽癌做化疗以后，口干的不得了，用竹叶石膏汤也很好。别搞错了，不要吃六味地黄丸，没有用的。要先清肺胃之热，用下去效果好，口干很容易解决的。当然，可以加一些沙参、花粉、玄参、石斛、淮山之类的养阴生津药。我很喜欢用这个方子，至少上面讲的这些病我都经常用，效果很好。那么，这个是不是病位呢？虽然是牙疼，虽然是血小板减少出血，虽然是鼻咽癌，但我们的定位都在阳明经脉啊，这就是中医辨证的优势。 另外，临床上用西医的病名我不反对，但是你不要硬套，比如说胃脘痛，我们讲的胃脘痛有许多不同的病机，脾胃虚寒、胃中湿热、肝郁犯胃、肝火犯胃等等。西医的胃药比较单纯，而中医的胃药相当丰富啊，我这里可以举出一大堆，四逆散、朴姜夏草参汤、小建中汤、理中汤、半夏泻心汤、黄连汤、乌梅丸、吴茱萸汤，以至于后世的平胃散、木香顺气丸等等，都是治胃的方子。特别是我们年轻的同学要注意，中医的内容太丰富了，如果你进入到中医这个殿堂，你会越学有劲的。但是我们必须很规范地学习、应用，这样的话，你会提高临床疗效的。像我这上面举的用四逆散，这个方子我想至少有这两个常规用法的，一个是用于胃寒的四逆散合良附丸，一个是胃热的四逆散合小陷胸汤，这都是治疗胃病的很常规的用法，临床疗效都是非常好的。 如上所述，疾病以脏腑定位之后，还应定性，即分清阴阳表里，寒热虚实。《伤寒论》为八纲定性奠基，《医学心悟》为八纲正名，这是学术发展，历史的必然。六经辨证，首论阴阳，继则分表里先后治则，审寒热虚实，为疾病的治疗提供了一个层次分明的诊断依据。《医学心悟》“阴阳表里寒热虚实辨”，整理归纳，延续伤寒本旨，使八纲分证日趋完善。然而，目前的临床实际情况是只认病名，不管病性。比如市场上治感冒的中成药，大多数都是寒凉之药，与中医治疗感冒发散风寒、透邪外达的治法背道而驰。再如，治咳嗽药，全是辛凉润肺的糖浆，对风寒咳嗽郁遏有加，如此用中药怎么能正常发挥中药的疗效呢？又怎么能促进中医的发展呢？这样的“现代化”除了把中医药化为乌有，别无可取之处。所以这个问题大家一定要注意，发展中医药事业的担子可都在大家的肩上啊。 （四）深究方规，抓住主方 这一部分我觉得蛮有意思，方规与主方。中医的方有一定的方规，这是它自身的规律，经方是这样，时方也是这样。前人讲得很好，君臣佐使分明，在处方里要突出主药。但问题是为什么我们临床上不这样办呢？为什么不用这套规律！西医讲的什么病，你马上开张什么方。所以我们同学很茫然，实习在各个科室病房转了半天还不知道所以然，临床疗效更是没法看，搞了几天没劲了。这不能怪学生，是老师教的不好，对不对？如果你能对每一个方子把它的方规搞清楚，每个方子抓住它的主症，应用起来怎么会没有效呢？方规根据两方面，要么是性能，要么是主治。比如小柴胡汤，我是这样看的，柴胡、黄芩这是肝药，党参半夏甘草姜枣是脾胃药，所以小柴胡汤是一个舒肝理气、调和脾胃的方子。可以说肝胆脾胃不和，营卫失调都可以用的。 真正要掌握好基本方规，我觉得还是要在实践中体会，纸上谈兵不行，要结合病人，结合病机证候，你才能用好用活。比如当归四逆汤，就是桂枝汤的变方，变调和营卫为温通血脉的方子，在临床上有些特殊病例，非用它不可。比如曾治一室女痛经，疗效称奇，患者19岁，自发育时起，临经必痛，渐次加重，每次月经临潮，痛至经血基本干净，痛始缓解，卧床不起，少腹冷痛，身寒蜷缩，脉细欲绝，舌淡苔白润。前医以逍遥散、桃红四物汤、胶艾四物汤、温经汤等，经治多时未能取效。就诊时除见其痛经外，伴全身虚寒，面色苍白，脉细欲绝，诊为寒凝血滞，肝经虚寒。以当归15g，白芍20g，桂枝10g，细辛3g，炙甘草5g，通草6g，生姜3片，大枣3枚。每日一剂，水煎分两次温服。服后疼痛立止，照常工作而未卧床，后以此方调治而痊愈。这里我顺便多说两句，我们现在的妇科医生，痛经首先想到血虚血瘀，首先想到补血、活血化瘀，但是效果不好。我碰到过很多这样的例子，实际上要知道，痛经大多是血虚肝寒，而并不是瘀血，或者叫肝血虚寒，轻则用当归四逆汤，重则用当归四逆汤加吴茱萸汤，这个方可以说是一剂知，二剂愈。可惜我们现在治疗痛经不这样用，用的是桃红四物，益母草这些，活血化瘀。特别是一些乡村，农村里面山高水冷，有些女同志正值来月经下了冷水，上午下了冷水，下午就没有了月经，晚上就开始痛，真是痛的呜呼哀哉。你去给她活血化瘀是没有用的，要温通血脉，给她二两生姜泡碗姜汤也好嘛！可惜我们的医生只晓得活血化瘀。 可以这么说，我们中医治疗妇科病还是有较大优势的。比如更年期综合征、不孕症等都是中医的强项啊！自己的强项不去发挥，却去打黄体酮，黄体酮如果是接二连三打了半年，甚至一年以上的，不要再打了，治不好的，这是我的经验，你就不要找我了，没办法治的，一次两次还可以。更年期综合征中医的治疗效果也是很好的呀，我看过武警医院一个妇儿科的主任，当时的症状真的好难受的，一天到晚三四十次，一下子热烘烘的，一下子又凉嗖嗖的，她是坐也坐不住，睡也睡不安啊。我跟她开玩笑，说你怎么找我看呢，你的激素不是比我的方法快的多吗，她说不行啊，不管用啊。结果我给她开了柴胡龙牡合甘麦大枣汤，吃了两包，症状减少了三分之二，一个礼拜下来基本上就稳定了。我刚才讲过不孕症也是中医的强项，月经病也有很好的疗效。我看过我们教育学院的一个小学生，体育老师叫她早上出操，哭着鼻子都不愿去，后来她父亲带着给我看，我说这个好办，希望你一个月以后可以参加出早操，我就让她服当归四逆汤，平时多吃羊肉，当归生姜羊肉汤，很快就好了。还有脉管炎，如果治的早，用当归四逆汤合四妙勇安汤，也是有效的。 我们讲深究方规，目的就是要扩展经方的应用，在临床上要一个方一个方摸索，你不把它属性摸清楚，是很难取效的。比如真武汤，温阳利水，没错的，但有个问题，阳也温了，水也利了，但人却没劲了，疲乏的很。理由是什么？气虚了啊，气上不来了，所以这个病人非常难受，这里我就根据这个规律，在用真武汤的同时加黄芪、党参，那就变成益气、通阳、利水了，比原来的真武汤好多了，水利了，人的精神也好多了。所以要在实践中不断探索，才能不断进步。再如半夏泻心汤，辛开苦降、调和寒热、调和脾胃，可是它存在什么不足呢？没有行气的药，所以我用半夏泻心汤要加两味行气的药，或者广木香、枳壳，或者广木香、青陈皮，这样就很好，为什么？因为湿热并存，一定会阻滞气机，加了行气理气的药就提高了临床疗效。对于《伤寒论》方药的应用有两派，有一派主张药物、药量都要按照张仲景的，不能越雷池一步，要不然就是离经叛道，这个我不赞成，像我现在这样用，在原方基础上稍加相关的与病机病证相合的药，我想张老先生应该也不会批评我，我是在他的基础上摸索的，是有道理的。比如桂枝甘草汤，加上黄芪、党参，实际上是后世的参桂保元汤。中医的东西，自己去领悟，自己去实践是非常重要的，不是说一堂课就能解决问题的。但是我们这个思维要正确，理念要正确，不然会走弯路。 所以在这些方面，尤其是年轻的同志，你迈出第一步一定要规范，不要乱来。我有时开方子苓桂术甘汤就是四味药的，效果很好。如果没有把握就不要乱加，拿不准就自己推敲推敲。所以我们在使用经方的过程中，记住一个是深究方规，就是主方的规律、规则，一个是主证，这个必须抓住，你要是能把这些东西融为一体，对方子的应用就会很自如了。 |
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