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2022-10-15 随证之治﹣﹣经方应用的思路   概 说 各位专家，各位同仁，下午好。刚才黄煌老师介绍了我的讲课题目，就是《随证之治﹣﹣经方应用的思路》。 “随证治之”是张仲景说的，来自于《伤寒论》第16条，“观其脉证，知犯何逆，随证治之。” 一、概念 证与症 我们今天讲“随证治之”有一个前提，必须清楚这个“证”到底是指什么？这个证由言字旁加登，即“證”。这是繁体字，我们现在简化字写成了“证”。 证：张仲景称为“病形”，就是病的外在表现，也就是我们后世所称的症状。 言字旁的“证”跟病字头的“症”意思一样的，病证跟病症同意，病证等同于病症。 还需要强调的是：一个症状是证，一组症状也是证。后世和现代中医所称的证候是一组症状，但是没有改变症状的本质，仍然是证。 证与征 还要注意，讲言字旁“证”时，还包括双人旁的“征”，也就是我们现在讲的客观体征，它是症状的一部分。 《内经》：证有中外；《难经》：内外证。 主观证即在中在内的证，是病人自我感觉异常，如头晕、心慌等，现代医学称“主观症状”。 征是客观证，客观证即在外的证，是体表的一些症状，即体征，如神色、形态、舌象、脉象、肿块、腹证等。 二、证的分类 证分主证、次证、兼证、或然证 在经方方证里，“证”有不同类型，有主证、次证、兼证、或然证。 - 像中风表虚病里讲的发热、恶风寒、汗出、脉浮缓是主证； - 鼻鸣、干呕是太阳中风病的次证； - 项背强几几、咳喘等是中风表虚病的兼证； - 在小柴胡汤、小青龙汤证下有许多或然证，是可以出现可以不出现的病证。 证有方证、药证的区别 - 药证是单个药物主治的病证； - 方证是整个方剂主治的病证，方证包含着药证。 - 方剂不是药物的简单相加，方证也不是药证的简单相加，所谓“药有个性之特长，方有合群之妙用。”但方证肯定是以药证为基础的。离开了药证，方证也不成立。 证需要辨认 在辨证论治理论下，“证”被改为了病机，认为症状需要收集。我们要注意，症状也需要辨认的，尤其像中医讲的脉象，那是要非常用心地去辨认的，不是简单的收集就能得到的。 - 证不是简单的收集就能完成，证是需要辨别辨认的。 - 辨证就是辨认具体的病证（症状）。 - 辨证的方法，有“望闻问切”，问诊了解病人的主观症状；望诊掌握病人的神色形态；闻诊了解病人的声音、气味；切诊掌握病人的脉象、胸腹肢体等体征。 病与证的关系 - 病因、病机、病证是疾病的三要素。 - 病因、病机是引起疾病的因素和内在机理，病证是疾病的外在表现。 - 辨病是指辨疾病的病因病机。 所以，我刚才讲的实际上是一个宗旨，就是要把言字旁的“证”要跟病因、病机切割开来。切割并不是说要排斥病因、病机，但是它们是属于两个基本的概念范畴，不能混淆。混淆以后，经方的应用会出现很多问题。 那么病跟症之间是一种什么样的关系呢？ 张仲景的这句话可以帮助我们理解。 “阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。” 大家注意，后面四个证就是阳明病的外在表现，所以病跟证完全是两回事。而我们现在从张仲景在辨病辨证的这种语境下，他所讲的辨病指的是辨病因病机，“司外揣内”，这个证又是辨认辨别疾病（病因病机）的依据。 证的三重角色 所以在经典中医里，证有三重角色： · 一是辨认的对象； · 二是辨病的依据； · 三是治疗的对象。 今天我的重点是如何围绕这个病证，也就是症状来进行治疗。 三、随证治之 随证治之，就是辨证治疗，是针对具体的病证（症状）直接使用方药进行治疗的模式。随证治之，即是追求药与证、方与证的对应关系，即所谓的药证相应、方证相应。 下面我主要用半夏泻心汤的临床应用作为例子来简述“随证治之”五个具体的应用思路。 四、具体思路 1. 方证对应 首先是方证对应。方证哪里来？主要就是来自于张仲景已经给我们确立的具体方证。 《金匮要略》十七·10 呕而心下痞，半夏泻心汤主之。 《伤寒论》157 伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。 《伤寒论》158 伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，复下之。 根据这些条文，我们可以归纳出半夏泻心汤证的四大主证，心下痞、呕吐、下利、肠鸣。确定了主证之后，如果病人出现相关的这些症状，就跟张仲景原文里边所讲的这些症状去对，如果对上号就可以用这样的方子来治疗。这个对应有一定的对应度，不一定百分百，但只要是相似或者相近，就可以用。对应度越高，这张方子的准确率也就越高，疗效也就越好。这就是方证对应。 2. 药证对应 但是有时在临床上好多证并不典型。怎么办？我们用另外一种思路，就是第二个：药证对应。我们以药物主治病症作为一个切入点来引出相关的经方。 同样，这个药证哪里来？主要来自于张仲景的《伤寒杂病论》。比如通过这些条文，我们就可以看出三泻心汤和附子粳米汤共有的一个症状就是“肠鸣”。 药证在现代中药的功效理论下，主治的对象有的是重叠的，但有的是不在现代中药理论功效下的主治病症。比如，中药学里讲半夏，要么针对呕吐，要么针对痰、饮、咳嗽，还包括痞……但是有没有在中药学里看到说，半夏可以治肠鸣呢？没有。当然这个里边共有的不仅有半夏，还有甘草，还有大枣。但是如果再结合《神农本草经》里对半夏的认识，恰恰提到半夏是可以治肠鸣的。所以结合起来，我们可以得出这样的结论，“肠鸣”是半夏的药证。 把这些已知知识储备在我们的大脑里，临床上碰到病人有肠鸣，你首先就要想到半夏这味药，你所选用的方剂肯定是含有半夏为主要药物的这些方剂。比如说，这个病人有肠鸣，又有呕吐，这个呕吐也是半夏的药证，还是选半夏类方。如果说这个病人大便稀溏，就是有下利了，是半夏泻心汤证。但是这个人没有明显的下利，但是又表现为明显的腹痛，腹痛很剧烈，这个时候你就不能再用半夏泻心汤了。要选什么？就是附子梗米汤。 为什么选附子梗米汤？又是跟相关的药证有关系。选半夏泻心汤，因为半夏泻心汤里边干姜、人参、甘草，这是理中汤的三味主药，就是治疗下利的，尤其是干姜，就是治下利。而干姜等等这些药物没有明显的治疗腹痛的作用，必须要具有治疗疼痛作用的药物，附子就出来了。这个时候附子跟半夏配用的方剂就是附子粳米汤。所以以药证对应来作为一个切入点来选方，这就是我们随证治疗的一个重要思路。 3. 但见一证便是 还有，有的病人就出现一两个症状，怎么办？我们的整个中医学高等教育里边，往往在所谓的证型下面罗列一组症状，七八个或十几个症状，那么给我们很多临床医生的感受，这个病人要么不生病，要生病就是一串临床病症。但是实际上临床有出现个别症状的病人，怎么办？ 这个时候你根本没办法辨病因病机。这个时候我们就可以使用张仲景告诉我们的一种具体思路，叫“但见一证便是，不必悉具”。这句话来自于张仲景使用小柴胡汤的相关条文里边，它有具体的例子。小柴胡汤的病症很多，大家不要以为仅仅柴胡四证，有很多，几十个症状。不说其他，就仅仅发热，不要以为小柴胡汤仅仅治疗往来寒热，小柴胡汤的方证里面，你要去好好仔细看看，除了往来寒热以外，还有单纯发热的，还有恶寒发热的，还有甚至于潮热的要用小柴胡汤，所以小柴胡汤的主治病症很多很多，不可能一个病人身上都出现。 那么如果出现一两个，按照我们以往的思路，这个时候就卡壳了，没办法治了。张仲景教我们：但见一证便是，不必悉具。他讲：呕而发热者，柴胡汤证具（149）。呕而发热者，小柴胡汤主之（379，二七15）。不要其他的什么多少的症状，只要具备呕吐、发热两大主证，就可以用小柴胡汤来治疗。甚至于只要是往来寒热就可以用，那也有条文。张仲景在治疗热入血室这个病的时候讲，“续得寒热，发作有时”，就是“往来寒热”，直接用小柴胡汤，没有其他任何表现。 是不是其他方证就不具备这样的应用思路呢？ 不是的。 在《伤寒论》《金匮要略》里面好多方子就是根据一两个症状来用药的，就一个症状的也有好多。厚朴生姜半夏甘草人参汤就是治腹胀满，没告诉你还有其他症状。桂枝汤可以治疗气上冲，麻黄汤治脉浮，讲得很清楚，“脉但浮无余证者，与麻黄汤”，针对脉浮就可以用麻黄汤了。这就是但见一证便是，不必悉具。 同样，因为我们今天用半夏泻心汤作为例子，半夏泻心汤也有这样的特点。《伤寒论》149条就这样讲：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”这里没讲呕吐、下利，仅仅叫“满”，如有胃胀就可以用。 而且我还可以告诉你们，我们刚才讲半夏泻心汤治疗痞呕利鸣四大主治，不仅仅单独的痞可以用，单独的呕、单独的肠鸣、单独的下利都可以选用半夏泻心汤。 具体什么道理？今天因为时间有限，我没办法跟大家讲了，我只能告诉你们这样的应用思路。 4. 排除法 还有更加复杂的病症，你怎么对也对不上。那我们要用到具体的另外的两种方法，一个就是排除法。 某些病证是多个方证所共有的情况下，根据特异性的个别方证来进行逐一排除，排除其他可能性方证，使用剩下的一个方证的对应经方。 排除法是张仲景非常擅长使用的一种用方用药思路。大家知道我们用麻黄汤一定要强调无汗，用抵当汤、抵当丸一定要强调小便自利，用三物白散一定要强调无热症……这些都是张仲景强调的。这就是排除法的使用。可以说我们现在中医已经几乎都忘记了这样的使用方法，我们的临床医生写的症状全部是已经出现的症状，而没有说没出现的，他不会给你写的，不会用排除法。 而运用排除法最典型的方药汤证就是第61条的干姜附子汤证。它连用了两个“不”、两个“无”，就是排除了像大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证、承气汤证的这种发热、烦躁，排除下来再结合脉沉微，得出是干姜附子汤证。这个时候用干姜附子汤证，对应度就非常高了。如果你不排除那几项就有可能存在那种可能性。 那么同样，我们刚才讲了半夏泻心汤根据痞呕利鸣不就可以用了吗？但是不是这么简单，还有一些情况是不用半夏泻心汤的。比如说在痞呕利鸣的基础上又见到嗳气食臭，这样的时候就不能完全用半夏泻心汤，而是要用生姜泻心汤了。为什么？因为生姜在《神农本草经》里讲到，久服可以去臭气，这个是生姜的作用，可以说臭气是生姜的一个药证。 这个病人干嗳食臭，我们在解释的时候，《伤寒论》的教学强调，“臭”字不能读臭，要读朽，气味的意思。但是事实上我经常跟学生讲，嗳气的时候带出来的食物气味不可能是清香味，肯定是腐败味道，所以这个就是生姜的药证，这个时候要加用生姜，半夏泻心汤的对应度就下降了。 再比如说这个病人下利次数很多，又出现了完谷不化，怎么办？用半夏泻心汤行不行？也行。但是如果我们要判断给你分值的话，你能得90、95分，不到100分。要得100分，必须要用甘草泻心汤。为什么？我们在解释的时候说甘草是补气的，甘草补气能补得过人参吗？这种解释完全浮在面上的，没有切到要点。完谷不化又是炙甘草的药证，完谷不化里边还有四逆汤，也有通脉四逆汤，讲到下利清谷的都有甘草这味药。 那么我要告诉你们，如果按我们现在临床上用的炙甘草，你是治不了完谷不化的，为什么？要知道我们现在临床用的炙甘草的蜂蜜炮制的，蜂蜜是干什么的？蜂蜜是通大便的，下利次数很多、完谷不化的时候还能用蜂蜜吗？不能用。所以我在我几个门诊上就要求他们不能用这个炙甘草，要给我特地炮制。张仲景的炙甘草是仅仅用火加工，实际上就是炒干而已，炒得黄了就行了，不要加任何辅料，这就叫炙甘草。所以我要求门诊上给我加工成炒甘草，我自己在处方上专门写“炒甘草”而不写炙甘草。 还有一个方子也是治疗痞呕利鸣的，是大柴胡汤。大柴胡汤里边没有肠鸣，但是痞呕利都是有的。那怎么排除大柴胡汤？没有柴胡证在里面，尤其是按照原文来对比的话，没有发热，用大柴胡汤的治疗的痞呕利是有发热的。半夏泻心汤，三泻心汤都没有治发热的作用。发热要用柴胡，所以必须要用大柴胡汤，这个是排除法。 5. 试探法 因为有好多方证共有，刚才用排除法，排除到最后剩下来一个方子，可以用了。有的时候用了排除法，剩下来还有两个或者两个以上的方证可能，又难了。这个时候就要用另外一个方法，叫试探法。 一讲试探法，不管是病人还是我们老师都很抵触、很反感。病人说你把我当成小老鼠；医生说，我这么高水平的医生怎么可以试？我都是胸有成竹的。 我们不要抵触，排除法不是我创造发明的，同样来自于张仲景。大家记得在阳明病篇讲脉滑而疾的时候，说可能存在小承气汤、大承气汤的情况下，张仲景怎么用的？张仲景先用小承气汤，他试着用了以后，腹中转气的继续泻下，腹中不转气的就不能泻下了，是不是试探法？ 当然在这个地方为了避免病人的误解，我们可以借助西医的一种说法，叫诊断性治疗，实际本质就是试探。 《伤寒论》159条 伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。 而对于《伤寒论》原文159条，我们所有的教材都是用辨证论治理论来解释的，说虽然都有呕吐、下利、痞等等这些症状，因为它是在不同的病机下产生的，所以要针对它的病机来进行治疗，不能仅仅根据症状来治疗。 我要问了这个病人仅仅出现痞利，你怎么来确定他是哪一种病机？《伤寒论》里边治疗痞利呕的方子有这么多，还有包括大柴胡汤，你告诉我仅仅痞利一定是哪个方子治疗？没有道理的。没有其他症状可供你来进行判断它的具体的病因病机，只告诉你痞呕利。所以这个时候我们只能选用一种无可奈何的方法试探性治疗。 但是试探性治疗不是随随便便你高兴用哪个就用哪一个了。这个里边我在这儿提出了几大前提： 一、所治疗的病证必须在相关的汤证里边。就是说你这些方子所选用的方子必须都具有痞利的病症表现。 二、按照临床上出现病症的频率高低，从高到低来选方用药。为什么张仲景首先选的是泻心汤？因为泻心汤出现痞利是最多见的。然后下来就选用理中汤，理中汤不行再选用五苓散，也就是在这个地方五苓散出现痞利的几率最小。 三、如果出现有关方药有一些副作用，或者说我们中医讲对正气有损伤，这个时候你一定要先选没有损伤正气作用的方子。那么如果两个方子都有对正气损伤，你要选其中对正气损伤比较轻的，两害相权取其轻。 刚才我讲到，在大承气汤、小承气汤可能同时存在的情况下，你不能选大承气汤，必须用小承气汤，就这个道理。很多人以为排除法、试探法的这种应用是比较低级的方法，或者说明医生的水平不高。不是这样。我告诉你们，排除法的使用那是针对治疗这种疑难病症才用到的。如果你不会用，你就治不了疑难病症，治不了疑难病症，你的水平也就是平庸的，水平越高的人反而选用很多。 那么像试探法同样。给我们医生提出一个什么条件？你要全面掌握所有的治疗痞利的方证，这个时候才可以一个一个来选。  大家记得《史记·扁鹊仓公列传》有一句话，“人之所病，病疾多；医之所病，病道少”。什么意思？普通百姓担心的是生病多，而作为医生来说，担心的是治疗疾病的方法少，方药少。 《千金方》大医精诚同样有一句话：“世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治，及治病三年，乃知天下无方可用”。又要求我们医生要“博极医源，精进不倦”，要求我们医生要掌握全面的治疗这些病症的方药。普通医生只能掌握一些常用的方药，这就是体现出医术来了，所以不要小看排除法和试探法的使用，这是非常重要的。 结 语  辨病辨证并治是经典诊疗模式，辨病治疗是辨认病因病机，围绕病因病机进行立法选方用药的治疗模式。辨证治疗即随证治之是直接针对病证进行治疗的模式。在一时不能辨出病因病机时，随证治之是经方应用的一大特色。 最后我还要说明一下，张仲景对经方的使用，是强调辨病辨证并治，我今天仅仅跟大家讲的是辨证治疗，也就是随证治之的这种应用模式。我们随证治之也并不排斥辨病因病机的治疗，如果你要结合起来那应该更好，但是我们今天的主题仅仅讲“随证治之”，以后有机会再给大家来介绍。 好，谢谢大家。 |
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