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疏肝清胃降逆法治疗肝胃郁热型非糜烂性反流病

2018-01-09  柴桂苓
肝胃郁热证
主症:①反酸;②烧心或嘈杂;③胸骨后灼痛;④两肋胀满或胁肋隐痛。
次症:①心烦易怒:②口干口苦;③嘈杂易饥或食欲欠振;④大便秘结;⑤症状随情绪波动而变化。
舌脉象:舌质红,舌苔黄厚或黄腻,脉弦滑。


小柴胡汤合左金丸加味
柴胡6g,黄芩10g,法半夏10g,陈皮6g,生姜3g,党参15g,川连3g,吴茱萸1g,桑叶10g,枇杷叶10g,炙甘草3g
加减:脾气虚者加白术、茯苓等健脾补气;湿重者加藿香、苍术等化湿;血虚者加当归等补血;食滞者加焦山楂、焦神曲等消食行滞;咳嗽或咽部不适者,加蝉衣利咽;吞咽困难者加木蝴蝶、大贝等化痰散结;嗳气反酸较重者,加旋覆花、代赭石等降气止逆,煅瓦楞子、乌贼骨等制酸;胸胁或胃脘疼痛者,加川楝子、延胡索、炙五灵脂、莪术理气活血止痛;大便秘结者,加虎杖、瓜蒌仁通便;大便稀溏者加山药、炒白术补脾;不寐者加合欢皮、夜交藤安神。


1.疏肝清胃降逆法的立法依据
叶天士指出:“ 肝为起病之源,胃为传病之所。”《血证论》日:“ 木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泻之,而水谷乃化。” 肝失疏泄,则影响脾的升清和胃的降浊功能,从而出现呃逆嗳气、脘腹胀痛、便秘或者泄泻等症状。本病究其病机,多由肝气郁结,肝脾失调,胃失和降,日久肝胃郁热所致。《素问· 至真要大论篇》日:“ 诸逆冲上,皆属于火” ;“ 诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热” ;“ 少阳之胜,热客于胃,⋯⋯呕酸善饥” ;《寿世保元· 吞酸》日:“ 饮食入胃,被湿热郁遏,食不得化,故作吞酸。”历代医家从热邪致病立论者居多,现代医家对本病中医证型的研究发现肝胃郁热型为最常见的证型,因此从病因病机出发,用疏肝清胃降逆法治疗肝胃郁热型N ERD有一定的理论基础。


2.小柴胡汤和左金丸治疗本病的理论基础《伤寒论》第101条日:“ 伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。” 为临床使用小柴胡汤提供了指导原则。肝胃郁热型非糜烂性反流病患者常见症状如口苦、咽干、反流、心烦易怒、食欲欠振、症状随情绪波动而变化等与小柴胡汤证相似,且本病是由于胃气不降引起,小柴胡汤是调气机之方,切中其病机特点。往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩构成了小柴胡汤证的症候群,只要出现小柴胡汤症候群中的一个或数个,符合少阳枢机不利的病机特点,无论外感内伤,均可加减运用小柴胡汤。正如《医方新解》云:“ 此方功能和解表里扶正祛邪,有明显的解热抗炎作用,尚能促进消化,又能镇吐,镇静祛痰,保肝利胆等功效,此既本方广泛用于临床的药理依据,因而无论外感内伤,凡具有小柴胡汤证之二三者,均可酌情加减运用,确有桴鼓之效应。”
《药鉴》称左金丸“ 乃吞吐酸水神方” 。《医宗金鉴》日:“ 左金者木从左而制其金也” 。左金丸主要用于肝经火旺,肝胃不和而致的胁肋疼痛、嘈杂嗳气、呕吐吞酸、口苦咽干等,而本病肝胃郁热型患者的常见临床症状与其相似。刘完素《素问玄机原病式·六气为病· 吐酸》云:“ 酸者,肝木之味也。由火盛制金,不能平木,则肝木自盛,故为酸也。” 高鼓峰《四明心法· 吞酸》云:“ 凡为吞酸尽属肝木,曲直作酸也” 。从历代医家的论述中不难发现,认为本病病机为肝胃郁热者居多,左金丸是泻肝降逆和胃之方,切中其病机,临床应用较广。


病人伴有咽中堵塞感或异物感,但饮食下咽无碍,多见于妇人,分析其病因,情志因素占主导地位,病机为肝肺气逆,此类患者平素多忧思郁结,喜怒无常,肝气不升,肺失肃降,致痰气郁阻于胸隔,胃气上逆于咽喉引起上述不适症状,治当行气散结,降逆化痰,予半夏厚朴汤合小柴胡汤加减。还有部分病人仅伴有呛咳,咽喉不利,临床上这类病人易被误诊为慢性咽炎,治疗效果不显,病程迁延,治当降气止咳,予厚朴杏子汤合小柴胡汤加减。


非糜烂性反流病的病机以胃热雍滞,胃气上逆为主,治当理气降逆,清热和胃,故拟旋覆代赭汤合四逆散加减而来( 代赭石、瓦楞子各30g,旋覆花、法半夏、竹茹、枳实、柴胡、延胡索、厚朴、紫苏梗各10g,蒲公英、茵陈各20g,海螵蛸15g,陈皮6g,甘草3g)

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