《伤寒论》肝胃不和相关证候辨证规律浅探

肝胃不和证指肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降所表现的证候，是肝与胃，脏与腑相互制约、相互依存、相互为用关系失去平衡的病理表现。纵览《伤寒论》全书，论及肝胃不和证的条文见于太阳病、阳明病、少阳病、少阴病、厥阴病5篇，包括四逆散、小柴胡汤、大柴胡汤、吴茱萸汤、乌梅丸汤等方证，论述了肝胃不和证及其相关证的因机证治规律，具体概述如下。

 

1 气滞阳郁，肝胃不和

 

《伤寒论》318条: “少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本条讨论了肝气郁结，阳气被郁导致的四肢厥逆证，临床四逆散主要用于治疗肝胃不和证。

 

1．1 辨证分析

此证虽云少阴，实则肝胃气滞所致的阳郁致厥证。肝胃不和，气机郁滞，阳气不达四末故手足厥逆; 肝胃气滞，升降失常，影响于肺则咳; 饮邪凌心则悸; 气化失常，水阻下焦则小便不利，至于腹中痛，泄利下重，更是肝木受邪，克脾犯胃，气机不畅的常见证候。因此，四逆散证可辨属肝胃气滞，气郁致厥证。正如张志聪《伤寒论集注·卷四》指明: “此言少阴四逆不必尽属阳虚，亦有土气郁结，胃气不舒，而为四逆之证，所以结四逆之义也”。黄元御《黄元御医学全书》中也指出: “其人或肺逆而咳，或木郁而为悸，或土湿木遏而小便不利……是皆土郁而木贼也，宜四逆散。”

 

1．2 方药辨析

四逆散方中柴胡微苦微辛，主升，有疏肝解郁，透达郁阳之功; 枳实，酸微寒，主降，起行气散结，宣通胃络之效; 白芍，酸苦微寒，敛肝阴，调肝气; 炙甘草，甘平，调和诸药。柴胡、枳实相伍，肝胃并调，升降互用，以增疏畅气机之力; 柴胡、白芍相配，散敛互用，柔肝体和肝用，以增气血并治之功; 白芍与炙甘草相伍，制肝和脾，益阴缓急。全方宣畅气机，透达郁阳，共奏疏肝解郁，理气和胃之效，治肝胃不和证。如唐宗海《血证论》言: “四逆散乃疏平肝气，和降胃气之通剂。”

 

2 少阳邪郁，克脾犯胃

 

《伤寒论》96条云: “伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……小柴胡汤主之。”97条指出: “……嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”379条云: “呕而发热者，小柴胡汤主之。”上述各条论述了少阳病邪入少阳，枢机不利，胆火内郁，克脾犯胃的病因、病机特点，治以小柴胡汤和解少阳。

 

2．1 辨证分析

 

96条证属少阳胆火内郁，枢机不利证。肝郁气滞，疏泄不及，克脾犯胃，脾失健运则不欲饮食，胃失和降，胃气上逆则喜呕。如李培生《柯氏伤寒论注疏正·卷三·少阳脉证》中云:“木受邪必妨土，脾胃功能受到影响，因而不欲饮食; 相火内炽，则心烦; 胃气上逆而为呕。”97条指明邪在少阳，木土相关，累及肝胃的证情。脏腑相连指出本证不仅是少阳病证，同时也是肝胆脾胃脏腑相互影响的证候，指明肝胆、脾胃相互络属，生理病理息息相关; 肝木郁滞，木邪乘土，脾络损伤而腹痛，胃失和降而呕。如陈念祖《伤寒论浅注》云: “不欲饮食，为木气内郁而胃络不和也。胃病必及脾，脏腑之膜本自相连。”379条论述小柴胡汤可治疗厥阴呕吐证。此证呕吐乃厥阴肝寒化热，转属少阳，胆火犯胃，胃气不降所致。正如钱天来《伤寒溯源集》中指出: “邪在厥阴，惟恐其厥逆下利。若见呕而发热，是厥阴与少阳脏腑相连，乃脏邪还腑，自阴出阳，无阴邪变逆之患矣。”因此，小柴胡汤证为胆火内郁，枢机不利的少阳证，其病机亦表现出了少阳邪郁，木郁乘土，克脾犯胃的病理特点和发展演变趋势。

 

2．2 方药辨析

 

小柴胡汤中柴胡疏半表之邪，黄芩清半里之热，二者相配，和解少阳，疏利肝胆，畅达郁滞，使郁热外透，胆火内清; 半夏、生姜共用，和胃降逆止呕; 人参、炙甘草、大枣益气和中，以补脾胃，扶正祛邪。诚如章虚谷《伤寒论本旨》云: “人身阳气，由肝胆而升，从肺胃而降……柴胡味薄气清，专疏肝胆之郁，黄芩味薄苦降，凉而解热，同半夏从肺胃散逆之呕，人参甘草补中，姜枣调营卫，上下表里之气皆条达。”本方具有辛开苦降，疏清兼用，恢复气机升降之功，可用于治疗肝胃不和证。

 

3 木郁化火，胃腑不通

 

《伤寒论》103条大柴胡汤证: “呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”165条云: “伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”两条讨论了少阳邪郁化火，津伤化燥，导致阳明胃肠腑气不通，大便燥结成实的证候。

 

3．1 辨证分析

 

文中“呕不止、呕吐”乃少阳邪郁，横逆犯胃，胃失通降所致; “心下急”与“心中痞硬”部位相同，正当胃腑，症状类似，与胃肠腑气不通，少阳枢机不利，气机阻滞有关; 少阳郁火、阳明胃肠燥热上扰心神，则见郁郁微烦; 少阳郁火与胃腑燥结相合，蒸达肌表，迫津外泄，故汗出不解; 胃腑燥实结滞，热结旁流，则见下利。正如王邈达《汉方简义》分析此条时云: “阳明之腑属胃，夫惟邪入胃腑而化热，故犯中则呕吐，犯上则痞硬，犯下则泄利，无非邪热入胃之所致。”此证病位涉及肝胆胃肠，病机为少阳木郁化火，津伤化燥，腑气不通。

 

3．2 方药辨析

 

方由小柴胡汤去人参、炙甘草，加芍药、枳实、大黄组成。柴胡与黄芩相配，清疏肝胆郁火，调达气机郁滞; 半夏、生姜降逆止呕; 祛人参、炙甘草以防甘药补中留邪; 加大黄、枳实取小承气汤之意，泻热荡实，导滞行气，通因通用，以通胃腑; 再加芍药缓急止痛; 大枣补益脾胃，以土木俱病，故泄邪之中犹须兼顾中宫。诸药相合，共奏外散郁火，内泻热结之功。全方清疏郁火，通降胃腑，可用于肝郁化火，胃腑不通证。若此证正气偏弱，燥实较轻，宜柴胡加芒硝汤治疗。

 

4 厥阴肝寒，上逆犯胃

 

吴茱萸汤证分别见于《伤寒论》中阳明、少阴、厥阴病3篇。243条: “食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”309条: “少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”378条: “干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”此3条虽见证不同，但基本病机均为厥阴肝寒，上逆犯胃证。

 

4．1 辨证分析

 

阳明病本多属实热证，但亦可见于虚寒证，论中阳明病篇243条即是。此条病机为胃阳不足，浊阴上逆，辨属阳明寒呕，肝胃不和证。如沈明宗《伤寒六经辨证治法》云: “食谷欲呕虽属阳明，恐挟厥阴寒邪逆胃所致，先以吴茱萸汤温肝而探之。”少阴病篇309条，肝胃寒盛，浊阴上逆，胃失和降则吐;浊阴下犯，脾虚下陷则利; 手足逆冷乃肝胃寒邪，困遏虚阳，阳气不能温煦四末所致。如程知《伤寒经注》曰: “吐利，阴邪在里，上干脾胃也”，沈明宗《伤寒六经辨证治法》亦云: “此少阴并挟厥阴而乘胃也。”378条属厥阴肝寒犯胃，浊阴上逆证。肝寒犯胃，胃失和降，则干呕; 胃受其寒，阳气不布，失于蒸化，津聚成涎，每随浊阴之气上逆而出，故吐涎沫; 足厥阴肝经“上入颃颡连目系，出额与督脉会于巅顶”，故阴寒循经上逆，清阳被扰则见头痛，且以巅顶部为甚。诚如吴谦《医宗金鉴》云: “吐涎沫者，清涎冷沫随呕而出也，此由厥阴之寒，上干于胃也……惟厥阴与督脉会于巅，故有头痛而无身热也。以吴茱萸汤主之，从厥阴本治也。”均治宜吴茱萸汤暖肝散寒，温胃降浊。

 

4．2 方药辨析

 

方中吴茱萸为君，性味辛苦、大热，主入肝，兼入胃脾经，暖肝温胃，降逆止呕; 辅以生姜走而不守，散寒和胃，暖肝止呕; 人参、大枣补虚温中益气。四药合用，共奏暖肝温胃，散寒止呕之功。正如李培生《柯氏伤寒论注疏正·卷四·吴茱萸汤证》云:“吴茱萸为厥阴暖肝散寒主药，并能温中和胃而化寒饮; 协同生姜，更具有降逆气止呕吐的效用; 人参、大枣，益气补中，中焦温暖，逆气得降，则呕吐自止，涎沫可除，厥冷可回矣”，指出本方是治厥阴肝寒的主方，并治阳明中寒，下焦阴寒气逆而出现干呕吐逆等证，不论有无头痛，皆可使用。

 

5 厥阴木郁，胃热脾寒

 

《伤寒论》326条云: “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”338条指出: “蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”两条反映了厥阴肝气郁滞，化火上犯，乘土于下，胃热脾寒的病机。

 

5．1 辨证分析

 

326条为厥阴病提纲证，描述了厥阴病上热下寒的证治，338条指出乌梅丸既治蛔厥，又治厥阴上热下寒之久利。厥阴肝为风木之脏，喜条达主疏泄，内寄相火，木能疏土，故与脾胃纳运功能密切相关。肝郁化火，热炽津伤则消渴; 肝气横逆上冲故撞心; 肝火犯胃，故心中疼热，嘈杂似饥; 木郁土虚，乘犯于胃，受纳腐熟失职，则不欲饮食; 胃热气逆，则呕吐; 肝邪乘脾，脾失健运，误用下法，中气更伤，故脾寒下利不止。如舒诏《伤寒集注》云: “厥阴邪气上逆，故上撞心。疼热者，热甚也，心中疼热，阳热在上也。饥而不欲食者，阴寒在胃也，此证上热下寒。”

 

5．2 方药辨析

 

乌梅丸为治厥阴病寒热错杂证之主方，方中乌梅为君，制厥阴肝木之火横逆上亢; 人参培土，固中焦，以御木侮; 当归养血，滋肝体，以固厥阴之本; 桂、辛、椒、姜、附温下寒; 连、柏清上热; 以白蜜为丸，扶正祛邪，和胃安中。全方肝脾胃同治，寒温并用，阴阳并调，清上(肝胃) 温下(脾肠) ，可用于治疗肝胃不和证。诚如吴鞠通《温病条辨》云: “肝为刚脏，非纯刚所能折，阳明阳府，非刚药不能复其体……乌梅丸寒热刚柔同用，为治厥阴、防少阳，护阳明之全剂。”

 

张仲景在《伤寒论》中深入剖析了肝郁致胃脘不和，导致肝胃不和证的发生发展和演变规律，并确立了相应的辨治方法，揭示了肝胃不和相关证候的因机证治规律: (1) 少阳木郁，疏泄不及，乘脾犯胃，脾失健运，胃失和降，则为小柴胡汤证，治宜和解少阳，疏肝和胃; (2) 疏泄太过，气滞阳郁，横逆犯胃，胃气上逆，则为四逆散证，治宜疏肝解郁，理气和胃，畅气透阳; (3) 少阳木郁，郁而化火，津伤化燥，阳明里实，胃腑不通，燥结较重，则为大柴胡汤证，正气偏弱，燥结较轻，则为柴胡加芒硝汤证，治宜清降郁火，通降胃腑; (4) 病入厥阴，木郁化火，肝火犯胃，脾虚肠寒，则为上热下寒之乌梅丸证，治宜疏肝和胃，清上温下;(5) 少阳木郁，肝失疏泄，脾胃失健，湿邪内生，郁而化热，湿热相合，蕴结于肝，循经下注，迫于大肠，则为白头翁汤证，治宜凉肝燥湿，厚肠止痢。

 

【本文来源:岳滢滢,刘松林,邢颖,李明珠.《伤寒论》肝胃不和相关证候辨证规律浅探[J].湖北中医药大学学报.2015,17(1):62-64.】