66 辨下利、辨呕吐上次课重点讲的是厥阴病篇的厥证。厥做为一个症状来讲，指的是手足厥冷，导致手足厥冷的可以是多种原因，但是在《伤寒论》中它说，“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。（337)”用阴阳气不相顺接来概括所有厥证的病机。所谓阴阳气不相顺接，是指的人体的阴精阳气，不管是由于什么原因，而不能够营养四肢末梢，这就叫阴阳气不相顺接。或者是阴精阳气的不足，或者是病理产物的阻滞，或者是气机的郁遏，使阴精、阴血或者阳气不能外达于四末，这就叫阴阳气不相顺接。这就是造成手足厥冷的基本病机。 在《伤寒论》中，我们学过的厥证，主要有热厥、寒厥，热厥是热邪内伏，使阳气内郁而不能外达造成的手足厥冷，它以先热后厥，见厥而热不退，厥深者热也深，厥微者热也微为特点。对于热厥的治疗，里热未成实的，我们用清法，里热已成实的，我们用下法。清法用白虎汤，下法《伤寒论》没有提供方子，我们主张用大柴胡汤。 寒厥实际上是少阴病，是少阴真阳衰微，四末失温，我们可以用四逆汤，复脉四逆汤等等，白通汤也是治疗寒厥的。 血虚寒结，是指的肝血不足，复受外寒，“手足厥寒，脉细欲厥者，当归四逆汤主之。”，治疗用当归四逆汤，养血通经散寒；水阻胃阳致厥，是胃虚水停中焦，水邪阻遏中阳所造成的厥冷，治疗用茯苓甘草汤，温胃化饮消水；痰阻胸阳致厥，是有形痰浊阻遏胸中阳气，使阳气不能外达，治疗用瓜蒂散涌吐痰实；气郁作厥，见于少阴病篇，那是少阴阳气内郁而不能外达，治疗用四逆散疏肝解郁，疏达郁阳。除此之外，我们也提到了脏厥与蛔厥，脏厥证是五脏六腑的真阳相火衰竭， 不仅手足厥冷，而且全身皮肤都凉，其人躁无暂安时，出现了一派阳衰阴盛，真阳亡绝，正不胜邪的表现，预后不良。至于蛔厥，是上热下寒，蛔虫中阻，阴阳气不相顺接，它的临床表现，以时烦时止，得食而烦，须臾复止为特征。在烦的时候，可能会见到手足厥冷，治疗用乌梅丸或者乌梅汤。这是《伤寒论》中以厥阴病篇为主，涉及到少阴病篇，谈到的厥证的治疗，这些厥证我们在临床上都可能见得到。要把这些厥证的证治内容能够掌握。 我们说厥阴病篇附入了呕哕下利，厥利呕哕这么多内容，厥证我们讲完了。下面我们看下利，请打开讲义204页。 看原文的358条：“伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。”这个趣味的趣同趋，趋势的趋，其实这就是下利的前兆。我们讲义上的提要说， 欲作自利的先兆，不不把这个欲作去掉，就是自利的先兆。其实这就是描述要拉肚子之前的一个自我感觉。一感到肚子痛，同时感到肚子咕噜咕噜响，有气往下走，那可不得赶快上卫生间吗？就这么简单的一个条文，虚寒下利是这样，其实湿热下注的下利也是这样，肚子一痛，咕噜咕噜气往下走，湿热下注的下利也是这样，就是所有的下利的先兆表现，都有气下趋少腹，这一条简单了解就可以了。 下面看371条和373条，厥阴湿热下利：(371) “热利下重者，白头翁汤主之。” 和373条：“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”这两条原文，提到了白头翁汤，其实白头翁汤的适应证，放到了厥阴病篇来讨论，注家一般认为这是一个肝经湿热下迫大肠。那么既然有湿热下迫大肠，它的特点就是里急后重，大便脓血，腹中疼痛、渴欲饮水这四个症状。其中里急后重是典型的湿热下注的表现。这个症状我们前面已经说过几次，火性急，暴注下迫，所以有里急，一有便意，他就控制不住，这叫里急。由于它是湿热下迫大肠，湿为阴邪，重浊黏滞，所以它又下重难通，困难的难，更何况湿邪容易壅遏气机，气机不畅也是造成下重的一个原因，所以为什么后世治湿热下利，加上木香这些行气的药，所以湿邪本身重浊黏滞造成了下重，湿邪壅滞气机，气机不畅也是下重的原因。有一分里急，就有一分热，有一分下重，就有一分湿。这是后世医家的认识。 为什么有大便脓血？湿热腐破血络，所以他有大便脓血。湿热凝滞气机，所以他可以有腹中疼痛，《伤寒论》371条和373条都没有提到腹中疼痛这个症状，但实际上，湿热下利都有腹痛，这是湿热凝滞气机所造成的。还有个症状，就是欲饮水。我在这里为了把它变成四个字，写了渴欲饮水，《伤寒论》的原文上是“欲饮水”。这个欲饮水的病机，一个是因为湿热互结，津液不化；再一个因为有热、热盛伤津，所以他有口渴。 三阴都有下利， 我们回顾一下，三阴下利它们的特点和区别。
厥阴的渴欲饮水和少阴病的自利而渴相比较，厥阴的口渴会严重得多，不像少阴病的口渴，是喜热饮、不多饮，那毕竟是阳虚，气化失司，津液不生嘛，津液不化。湿热下注的下利是渴欲饮水，甚至可以喜冷饮，它有热。肝经湿热下迫大肠的这个下利，注家之所以强调这是肝经湿热下迫大肠，是因为这两条放在了厥阴病篇来讨论。实际上这两条，我们在临床上所见的，它就是个大肠湿热，不一定都涉及到肝。当我们临床上遇到急性细菌性痢疾，或者急慢性的阿米巴性痢疾，有里急后重，大便脓血，你就可以直接用白头翁汤，来清利大肠的湿热。不一定要和肝经来联系。这是我们临床上用白头翁汤的时候，只要是大肠湿热，大便脓血，有里急后重的，你就可以用。它是急慢性的细菌性痢疾也罢，它是阿米巴性痢疾也罢，它还是溃疡性结肠炎也罢，只要有里急后重，大便脓血，腹中疼痛、渴欲饮水这四个主证，你就可以用它。临床用的时候可以口服，把汤药做成煎剂来口服，也可以做成煎剂过滤以后，温度合适的时候来灌肠。你比方以有的人不愿意口服，或者是一些特殊的小孩，他硬是拒绝吃药，那你给他按在那儿灌肠，也是一种方法。或者病情比较重，上面口服，下面灌肠，都有很好的疗效。 白头翁汤是治疗湿热下利的一张名方。它由四个药所组成。白头翁是治疗湿热下利的要药，下面的黄连、黄柏清热燥湿，也是治疗热利的重要的药，秦皮苦寒入肝，有清湿热、凉血的功效。秦皮略有一点涩性。我在临床用这个方子，治疗湿热下利的时候，常常要加马齿苋。这个马齿苋也罢，还有我以前的课提到的蒲公英也罢，清热解毒、清热利湿，它不伤胃。马齿苋我们可以让病人采新鲜的，开水焯完了，伴上作料当菜吃。治疗慢性痢疾光有马齿苋一味，就有很好的效果。 也外地的一位县委书记，每年到了夏季，他的慢性痢疾就复发，反反复复有五六年历史，后来他来北京，说你能不能给我弄个东西，让我很方便的长期的吃一段，让那痢疾不要再发。我说，很简单，到了春天、夏天的时候，你九发动一些人去给你采马齿苋，放在背阴的地方阴干了，你把它做成粗粉，那东西很难打成细粉，因为它纤维素比较多。做成粗粉以后，你到了秋天、冬天，从秋天开始吃，就吃这个粉子，一次用上个 3~5克，一直吃到第二年夏天看怎么样。这么吃了半年多以后，痢疾从此不再复发。 所以马齿苋是一个治疗痢疾的很好的药。我在用白头翁汤来治疗痢疾的时候，总要加马齿苋。药房的马齿苋是干的了，我们最少用30 克。如果是急性痢疾的话，可以用到 50 克。 我们综合查了一下，关于白头翁汤临床应用的文献，我们发现一个什么问题呢？有人用白头翁汤治疗目赤肿痛，你说目赤肿痛和湿热下利，那差到哪去了？治疗眼睛的病。有的人用它来治疗颈淋巴结核，或颈淋巴结炎，有的用它来治疗急性乳腺炎，有人用它来治疗肋软骨炎，还有人用它来治疗带状疱疹，也有人用它治疗肝炎，还有人用它治疗秘尿系感染，急性盆腔炎、急性前列腺炎；这是对白头翁汤临床的扩大应用，这些证候没有一个是里急后重，便脓血的。它是通过什么途径，什么思路可以用到这些证候呢？这都是肝经或者肝脏的问题，这些部位都是肝经所过，肝经连目系，肝经过颈部，肝经布胸胁，肝经抵少腹络阴器。这些病证，你只要辨证属于肝经湿热的，都可以用白头翁汤来治疗。这又是抓病机，扩大经方应用范围的这个思路的临床应用。当然治疗这些病证的时候，你比方说目赤肿痛，急性结膜炎，那你要适当的加上一些治疗眼科的专药；急性颈淋巴结炎，你也要适当的加上一些软坚散结的药，要适当的加减，所以这个思路是我们临床常用的扩大一个古方临床使用范围的一种思路和方法，是非常值得我们学习的。 下面看374条；“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”这个下利是燥热下迫所造成的，燥热阻结可以有不大便，燥热下迫可以有下利，就是燥热内盛，逼迫肠液大量的分泌，这就出现了下利。燥热下迫所造成的。既然是有燥屎，那就用小承气汤来泻下，来通便。 我们题库有一道题，下述哪个方子可以治下利？是一个K型题。我们列了小承气汤，有的同学就没有算小承气汤的可以治疗下利。他说小承气汤是通便的，怎么能治疗下利呢？实际上小承气汤治疗下利是指的燥热逼迫肠液下泄的这种下利。谵语是阳明燥热内盛，阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常所造成的，这个我们在阳明病篇已经讲的很多了。也就是小承气汤的适应证，可以有下利。 关于湿热利和热利我们就谈完了。下面的虚寒利实际上就是少阴阳虚，火不暖土，腐熟无权的那种下利清谷。 366条：“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解。病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。”你看身有微热、下利清谷，这个下利清谷就是火不暖土所造成的。而这个病人有点阴盛格阳，阴盛戴阳的表现。这一条大家自己看看就可以了。 370条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。" ，这也是个阴盛格阳证，这个下利显然也是一个火不暖土的下利。 372条：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”，这是个里虚寒的下利，又兼有太阳表证，www.med126.com/wszg/表证的特点是身疼痛，我们本着虚人伤寒建其中的原则，应当先补里，后解表。这是很重要的。这一条一看大家就都明白了。 364条：“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。" ，这实际上是说，里有下利清谷的虚寒证，外又有表证，比不能够先解表，强调不能先解表，我们了解到这个程度就可以了。 这样的话，我们发现下利有热利、有寒利，有实证的下利，有虚证的下利，是两极转化，或寒或热，或虚或实，这正符合厥阴病的特点，不是两极转化吗？ 下面我们看辨呕哕。原文378条，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”这里讲的是肝寒犯胃，浊阴上逆的证治。这一条也是一个要求背的，一级重点条文。 这个干呕是肝寒犯胃，肝胃两寒，胃气上逆。这个吐涎沫是肝胃两寒、饮邪不化。这个涎沫不是从胃里吐出来的，而是从口腔中自己生的。所以有的人说，他既然干呕，怎么还能吐出涎沫呢？是从口腔中大量分泌清稀的唾液。 有一次我的一个小学同学，在301医院做完食道癌的手术之后，他出院了来找我，他就手头拿了一个喝水的杯子，但是他不是喝水，一会儿就吐唾沫，一会儿就吐唾沫，杯子里有半杯子的唾沫，就是清稀的唾沫不断的吐。我说，唾沫在中医的书里，把它叫做神池水，上池水，把它叫做金津，把它叫做玉液，是多么珍贵的东西，金津、玉液、神池水、上池水，多么珍贵的东西，你怎么全吐掉，太浪费了。说这是人体的津液所化，当时我这么给他说。他说那应当怎么办？我说我告诉你，在古代的传统的养阴的功夫里头，有叩齿、搅舌、咽津液，长期练这个吞津的功夫，这是一个养阴的功夫。真是灌溉脏腑、濡润四肢、清神补脑、面色红润，所以想美容，你就练这个功夫。后来我发现一个很重要的问题：一个人在焦虑紧张的时候，他唾液分泌减少，一个人在讲课、表演的时候，说两句话就要端起杯子喝一口水，说两句话，就要端起杯子喝一口水，说明什么j问题？说明他没有放松，身心没有放松，唾液分泌减少，虽然他并不承认他紧张，说我放松了呀！其实他老是喝水，就说明他唾液分泌减少，只有在情绪紧张的时候，唾液分泌才减少的。所以我常常把唾液分泌的多和少，看成是这个人是不是真正做到心身放松的一个客观指标。我们有时候自己不知道是不是放松，那你就看看你是不是常口干。像我们一念菜谱就哈拉子满口，一讲课弄不好就唾沫星子乱飞，那这个老师是放松了。 我给我的同学谈完了金津、玉液的好处之后，他说，这么珍贵的东西呀，那我别吐出来，回去咽吧。两天以后他来找我了，他说你说的这个方法不行呀！我说怎么了？他说我咽了一天，前后心冰冰凉，前后心巷一个大冰砣子一样。这时候我恍然大悟，对于我这个同学，食道癌手术后的这个同学，他分泌大量的清稀唾液，这不是金津、不是玉液、不是神池水、不是上池水，而是什么呢？是寒饮不化，是病理产物，是肝胃两寒，饮邪不化，他才分泌了这样的东西。阳不摄阴，他才分泌了这样的大量的寒饮。你看看，也时候你不遇到这种事情，你真以为所有的唾液都是好的。我说那既然这样的话就别咽了。既然这样的话，我就给你吃药吧。吃什么药？吴茱萸汤。吃了一星期，唾液分泌减少，不用再随身带着个碗吐涎沫。吃了两个星期，不吐涎沫了。当然治得了病，救不了命，他这个饮邪不化的证候虽然缓解了，他毕竟是食道的肿瘤呀，又过了大概半年，我这位小学的同学，就因为肿瘤多处的转移，就大行西去了。 所以我们在临床上，遇到一个吐涎沫的人，那可以判断他是肝胃两寒，饮邪不化，实际上吐涎沫可以是少阴肾阳虚饮邪不化，可以是脾阳虚饮邪不化，可以是肝胃两寒饮邪不化，就吐清稀的涎沫来说，这在《伤寒论》都有描述，我们在前面少阴病篇，讲到四逆汤的适应证的时候，曾经提到四逆汤的另外一个适应证，可以温化胸中的寒饮。你怎么知道胸中有寒饮？那个病人也可以经常吐清稀的唾液。你怎么知道吐唾液是肾阳虚？你从全身症状来看。而我们378条这种吐涎沫，你怎么知道是肝胃两寒呢？也是从其他症状来看，特别其中有一个头痛的症状。厥阴肝经的头痛，它的疼痛的部位是在巅顶，为什么是巅顶痛？因为是足厥阴肝经和督脉交于巅顶。后头部疼痛的是太阳经受邪，前额疼痛的是阳明经受邪，偏头痛的是少阳经受邪，其他阴经都不到头。所以太阴病没有头痛，少阴病没有头痛，在诸多的阴经中，足阴经中，只有足厥阴肝经和督脉交于巅顶，所以当足厥阴肝经的寒邪、浊阴邪气，循经上扰清窍的时候，可以出现头痛，头痛的部位是在巅顶。头痛的发作时候常常是在深夜。因为这肝寒、阴寒的证候，常常是夜间发作；血分的证候常常在夜间加重，这是我们要注意的。 我们在座的有北京宣武中医院的同学，宣武中医院有一个很有特色的科室，那就是脉管炎科。所谓脉管炎，是动脉血栓形成以后，造成的末端的坏死，这种证候疼痛。这个病房收了这样一个病人，夜里其他病人就别想睡觉，夜里疼得他叫，打杜冷丁来止痛，到了白天他倒睡得呼噜呼噜的。为什么夜间重？就是因为病变在血分，病变在阴分。我们现在谈到的吴茱萸汤适应证，它是一个肝胃两寒，浊阴邪气循经上扰清窍，自然界阴气最盛的时候，他最容易发病，所以夜间疼。 我遇到一个病人，他的床头放着一个木头箱子，箱子上一大片漆没有，他的孩子告诉我，这是他爸爸夜里头痛，拿脑袋撞这个箱子，这一大片漆都给撞得脱落了。箱子给撞了一个坑。头痛了那么多年，十来年的头痛，用吴茱萸汤，也就是前前后后吃了一个月，他这个头痛就好了。 所以上述三个症状，单有干呕的可以用吴茱萸汤，单有吐涎沫的可以用吴茱萸汤，单有颠顶痛、夜间重可以用吴茱萸汤。见到其中任何一个症状，我们就可以用吴茱萸汤来治疗。 吴茱萸汤的适应证，我们在《伤寒论》里遇到过三次，我们不妨回忆一下。 所以可见吴茱萸汤的适应证，病位主要在肝胃，病性主要是虚寒。 对于寒性的呕吐，这是肝寒犯胃，也有少阴寒邪犯胃的，那就是377条：“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。” 这个脉弱是正虚，小便复利，这是阳不摄阴，身有微热，如果这个身有微热是阳气来复的话，应当出现手脚转温，而现在身有微热，反而见到厥冷，这不是阳气恢复，而是虚阳外越，虚阳外浮，或者说阴胜格阳。因此，张仲景说难治。这个呕吐显然就是少阴寒邪上逆，胃失和降所造成的，治疗用四逆汤。肝寒犯胃可以吐，少阴寒邪犯胃可以吐。 下面我们看379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”呕吐，又伴有发热的，用小柴胡汤来治疗。这一条似曾相识，在什么地方遇到过？在太阳篇遇到过，说“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下去，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(149)”大家可能还记得这一条。见到呕吐和发热，一般公认这是少阳病，胆热犯胃就出现喜呕、多呕、善呕，而这个发热是胆腑郁热。少阳病的热型有两个，邪在经的时候，正邪相争，互有进退，表现是往来寒热，热郁胆腑的时候，它就是表现的持续发热。当然胆腑郁热、胆热犯胃，用小柴胡汤是正治之法。这一条放到了厥阴病篇，怎么把一个少阳的病证放到了厥阴病篇？后世医家认为这正是厥阴脏邪还腑，阴病出阳的表现。因为在太阴病篇，又这样的条文，说“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴；太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。 (187)”大家还记得这一条吧？ 这是太阴湿浊不化，日久从阳明燥化而外出阳明，我们把它叫做太阴外薄阳明证，也把它叫做太阴病脏邪怀腑，阴病出阳。 再少阴病篇我们曾经谈到，“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。 (293)”这条还记得吧？ 一个少阴病，过了八九天，少阴病不应当有一身手足尽热，结果他却出现了一身手足尽热，因为少阴病要发热的话，它是发热的同时伴有手足厥冷，那是阴盛格阳呀，现在出现了一身手足尽热，而不是手足厥冷，那就不是阴证，而是阳证，这就是少阴外薄太阳，少阴外出太阳，不是太阳经，而是太阳腑。太阳腑有热，热迫血妄行，就可能出现尿血，“便血”就是尿血。所以少阴病有外出太阳的，太阴病有外出阳明的，难道厥阴病就没有外出少阳的吗？所以就把呕而发热者，小柴胡汤主之，看成是厥阴脏邪还腑，阴病出阳，以此来体现三阴三阳之间病证的相互转化。三阴三阳之间，相表里两经之间的，在发病和病理上的联系。这是我们从阴阳两经之间关系的角度，来讲379条。 我们从另外一个角度来讲379条，我们说厥阴病，不管哪一个证候，它都是两极转化。下利有寒有热，有虚有实。呕吐，也应当有寒有热有虚有实。我们刚才讲的吴茱萸汤证，是肝寒犯胃，这是寒；讲的四逆汤证是少阴寒邪犯胃，也是寒，那么我们现在讲379条，呕而发热者，小柴胡汤主之。可以不可以把它当成肝热犯胃，胃气上逆呀？肝有热，它也发热呀，肝热犯胃它也会呕吐呀！肝热犯胃，胃气上逆，同样也可以用小柴胡汤。所以呕而发热者，我们既可以把它当作厥阴脏邪还腑，阴病出阳，也可以把它当作肝热犯胃。这样就使厥阴病篇的呕吐的证候，也寒有热，有虚有实，体现了厥阴两极转化的这种特点。 下面看376条：“呕家而痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。” 所谓呕家， 就是平素就经常有呕吐病的这个人，而痈脓者，痈脓就是体内有化脓性的病灶，这显然是毒热内盛所造成的，当他出现吐脓血的时候，提示了痈脓破溃，痈脓破溃的吐脓血实际是机体排脓，给脓毒以出路的一种方式。内脏的化脓性的感染性的病灶化脓了，破溃了，通过呕吐排出体外，这是排脓、排毒的一种方式。这种呕吐，你不要用和胃降逆止呕的药，这就是不可治呕。不要用和胃降逆止呕的药，来制止他吐脓。脓尽自愈，把这个痈脓中的脓血吐干净了，他就不再吐了。 这一条是告诉你，有时候呕吐是机体排邪的一种表现， 你不要强行的止吐。就像太阴病、少阴病，当它们自愈的时候，像太阴病，“虽暴烦下利，日十余行，必自止，此脾家实，腐秽当去故也”，那个下利，你不要去止下利，那是机体阳气恢复以后，排泄体内的湿浊邪气的一种表现。是给邪气出路的一种表现。你不要用止泻的方法治疗。 少阴病也有自利而愈的条文，那种自利也是少阴扬气恢复以后，排泄体内寒湿邪气的一种表现。那种下利，你也不要用止泻的方法来治疗。 关于厥阴病篇所附的下利的证候，所附的呕吐的证候，我们就都谈完了。无论下利也罢，无论呕吐也罢，都体现了或寒或热或虚或实，这样两极转化的特点，而在这里头非常重点的方证，有白头翁汤证，有吴茱萸汤证，这都是我们必须掌握的。 厥阴病还剩下一点点内容，我们下次课上。 |
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