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一、民间老中医王昆文医案：平易之药也可以愈重症 三天前的上午，我的一位老病员某氏，女，82岁，由其儿子搀扶着来到药店找我看病。我看她行走得十分艰难，几乎站不稳，像是马上就要蹲下去。好不容易才被拖扶到我的诊桌前坐下，完全没有力气，把头趴在桌沿不能说话。据其子说，他母亲今年六.七.八月份都曾住了医院，历来患有糖尿病.高血压及心脏病等。目前主要是全身乏力，吃不得，口味淡，咽喉痛，心累，头晕，思睡，双目接近失明，平日一直在服治疗糖尿病及降血压的药等。 我观察她的面色显得浮黄略白，摸她的上肢是冷的，询问她的病情，她虽然能勉强回答，但声音极小，很难听清，有些嘶哑。察其舌苔色白偏腻，诊脉略沉滑，且闻其口臭。见到如此重的病情，旁边有的人都说，应该护送她去医院诊治。 我为她诊脉后认为，其病情虽算严重，但尚可治。既然人家来找你，就是相信你，你就应当尽力而为。何况她以往曾多次来找我看过病，对她的病有些了解。比如我这里还保存着她今年五月份来看过病的两张处方。分析目前这个病况，应属于虚实夹杂而以虚为主。 病人虚的方面是：全身乏力，肢冷，精神差，食少，心累，语音低弱，面色黄浮，脉略沉滑而虚； 病人实的方面是：咽喉痛，口臭且口渴多饮，舌苔略白腻。当时我们还为她测了血压，不高而略低，嘱其暂不服降压药。并为其拟下中药处方： 桔梗15 法半夏12 藿香20 生石膏30 茯苓15 陈皮10 防风20 紫苏梗15 泡参30 生黄芪25 炙紫苑20 炙枇杷叶25 玄参20 麦冬20 炙甘草10 炒栀子15 一剂 两天后，即12月3日，患者由子女陪同来复诊。其子女说母亲的病有好转，精神略好，稍能进食，不再像前日那样站立不稳。但声音仍低，略沙哑，手较冷，下唇略紫，口干且口臭，脉虚而有结代（历来有心衰）。 以上中药方既然有效，病情已有好转，我于是继续为其拟一补气.强心.化痰，佐清热之处方如下： 白人参15（包煎） 麦冬20 生黄芪25 北五味子15 桔梗15 法半夏12 藿香15 生石膏30 茯苓15 紫苏梗15 陈皮10 炒栀子12 防风10 玄参20 炙紫苑20 炙枇杷叶25 炙甘草15 一剂 按语：此例病情可以说得上较为严重，也有些复杂，既有旧病，又有新病，既有风寒湿痰，又有内热，还有气虚，加上老年体弱，所以治疗必须兼顾，全面考虑。尤其需要注意的是，患者虽然咽喉痛，但不能单纯地清热。更多地要考虑到其心肺气虚的一面，以扶正气而兼祛邪，综合调理为宜。古人云：治内伤，于虚中求实；治外感，于实中求虚，此用药之矩矱（尺度，标准，法则，规则，音juyue, ）也。以上处方，看似平淡，皆为普通平易之药，而实际仍可治重症。关键在于辩证要较正确，故能服一剂即见效，而使症状改善。 2012..12.4 二、邓志刚医师：从《伤寒论》谈辨证论治在临床上的应用体会 重庆市碧山邓志刚诊所 (伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利,渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之)。D.厥阴热利。白头翁汤证(白头翁、黄柏、黄连，秦皮),(热力下寒者，白头翁汤主之。)E.肝胃虚寒，(肝寒犯胃)，浊阴上逆的吴茱萸汤证。③厥阴病是寒热错杂证，所以治法上温清并用，代表方前面也提到了乌梅丸，柴胡桂枝干姜汤，半夏泻心汤等。代表药物:大黄、附子、乌梅、白头翁、黄连、干姜等。 总之，一切复杂的，表里寒热虚实都有的，均属于厥阴病，厥阴病的治疗手段是治疗一切复杂疾病的重要手段，温清并用，辛开苦降，是六病辨证的一个优势。二、我们六经辨证后，初步就掌握了疾病的痛位，病性和虚实病态，接下来就是选方用药了，那就是辨方证。经方大家胡希恕先生说:“辨方证是辨证的尖端。”这个就需要我们临床医生平时去钻研每个方子的特征性。开始辩证后，粗略一看，适合的方子有很多，但是用哪一个更方便贴切，就需要我们去筛选。而我个人喜欢分析常用方子的病机，就是“方机”，方子的病机贴合我们六经辨证的病机，那么选择这个方子，效果应该就可以肯定的了。但是有一点我必须说明的，一个方子的病机出来了，它对符合这一病机的许多病症都有效，并不是单一治疗某一个病，这就是我们学习中医基础理论时说的“异病同治”。 我举一个简单的例子，厥阴篇里“热利下重者，白头翁汤主之”;“下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”。如果按照现在的医药发展来看，一个痢疾，抗生素治疗方便简单，白头翁汤就没有存在的意义了。但是我们去探究一下白头翁汤的方机。白头翁、秦皮，清热凉肝，黄连、黄柏清热燥湿，坚阴厚肠。那么这个方的病机(方机)就是“燥热蕴结”，所以在临床上，我们辩证出阳明湿热蕴结证的，比如妇女带下黄臭的，皮肤疮疡流水(渗出液多)流脓的;。尿急尿黄，小腹憋胀的这些明显湿热蕴结的病症，我们都可以用白头翁汤，效果是明显的。 前面讲了这么多，总结一下，简单归纳起来就是:1.收集四诊2.六经辩证3辩方证(重点是辨方机)4.临床处方接下来我就举几个临床上经常遇到的病例吧:(一).眩晕(梅尼埃综合征)一般这种患者来我们这里就诊时，往往都不是第一次发作，甚至许多患者都会自己说出诊断，眩晕病呀，美尼尔氏综合症呀。症状主要以晕眩，周边参照物旋转感，或恶心呕吐等表现。很多患者都是因感冒而诱发，多数病人舌淡或淡胖大，苔白或白腻，脉沉滑或迟，口淡无味等，我们把它归在“太阴水饮证”范畴，当然明显因外感诱发的脉就浮或浮数，就合并有“太阳蓄水证”(水饮，膀胱气化不利)。我们就太阳太阴证一起治疗，首先选择基础方剂，太阴水饮上冲，而发于头晕目眩的，首先就是《茯苓桂枝白术甘草汤》，伤寒论原文中记到:伤寒，若吐若下后心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。《苓桂术甘汤》方:茯苓四两，桂枝三两，白术炙甘草各二两。方解，茯苓淡渗利水，桂枝温阳化气平冲降逆，白术甘草补脾和中以制水，前面就讲过，很多是感冒诱发，即有太阳表证兼蓄水证，所以可以合用治疗太阳蓄水证的五苓散(本人用汤剂多)。五苓散由猪苓、泽泻、茯苓、白术、桂枝组成，相当于加入猪苓和泽泻，就构成了治疗太阳蓄水证和太阴水饮症的眩晕病合方了，实事求是的讲，运用此法治疗梅尼埃综合症，比西医治疗用“倍他司丁”输液(或者许多医生再输一些参脉针、天麻素针等)要更加功效持久，一般一两副就见效了，服用一两周很久都不易复发。当然治疗眩晕，我们还有一个常用的方子，就是《医学心悟》的半夏白术天麻汤，(半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、甘草)，这个病机就是脾气虚弱，运化失司，水湿内停，聚而成痰，肝风内动，挟痰上扰清窍。 简言之，脾不运湿，风痰上扰。这个方证更明显的症状是呕吐恶心偏重一些，自觉上冲头部症状多一些(风痰上扰)。治法上虽也健脾除湿，但更加偏重于燥湿祛痰，熄风止眩。(半夏止呕要药，天麻是熄风止眩的要药。)很多医家都认为“半夏白术天麻汤”是在金匮要略中的“小半夏汤”(半夏、生姜。化痰止饮，和胃降逆的基础方。主治痰饮呕吐或干呕呃逆)的基础上加天麻熄风要药，茯苓白术陈皮等而组成，所以也可以看出，此方主治的眩晕是呕吐厉害，风痰上扰明显的情况。所以我们前面就讲了，辨方证，要医生平时多研究方剂的病机，即方机，这个是我们要长期总结的基本功，这样才能把每一个常用方剂的特征性研究透彻。 (二)复发性口腔溃疡(白塞氏综合征)复发性口腔溃疡一般来讲也是一个很好诊断的疾病，因为病史很明确(复发性)，症状是口舌生疮，舌体或脸颊里面溃疡面。在中医里也叫口疮，在金匮要略里面称之为狐惑病。(有的发于眼部，有得发于外阴、口—眼—生殖器综合征)。这种反复发作的口腔溃疡在西医里认为是免疫缺陷或免疫低下，而我们在四诊收集中，发现多数患者都是人虚弱，大便溏薄或清稀，脉虚数，又有心烦不安焦虑口腔糜烂的热象，所以我们就判定为寒热错杂的厥阴病，结合方证，首选“甘草泻心汤”。甘草泻心汤由半夏泻心汤加重炙甘草的量而成，。由炙甘草四两，黄芩三两，半夏半升，大枣12枚，黄连一两，干姜三两，人参三两(在伤寒论方中，无人参。在<金匮要略.百合狐惑阴阳毒病证治>用本方人参，在《千金方》，《外台秘要》中有人参)本方证的病机就是太阴寒湿，阳明火郁，寒热错杂。半夏黄芩，干姜黄连药对，辛开苦降，人参大枣炙甘草健脾护胃，既清热燥湿泻火，又温中健脾和胃，扶正祛邪两相兼顾。这是一个经常用到治疗白塞氏综合征的方药，但是患者如果大便干结，小便黄赤，阳明实火明显者，不能用甘草泻心汤，而一般直接三黄泻心汤(大黄，黄连，黄芩)。不过慢性复发性口腔溃疡像这种阳明实火引起的很少，基本上见于初发口腔溃疡，或因为过食燥热食物而热结阳明的偶发口疮。所以在临床上，掌握疾病的病机本质，辩明病位(表里)病性(寒热)以及病态(虚实)，才能够精准选方用药，以达到最佳治疗效果，服务患者。 总之，在熟练掌握辩证手段的同时，我们要反复细致的研究透彻每一个经典方剂的主治病机，证候特征，挖掘出更广的治疗范围，既守正又创新，做到辨证准确，用方精准，提高疗效。 |
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