|
张丰先生知道我在学习西医课程，并有陈兴华医师随时给我指点，显得非常高兴。记得有一次，我和张丰先生谈论中医学习西医的问题。他的一些谈话，给我留下很深的印象。 他认为一个有抱负的现代中医师一定要具备基本的西医知识与了解西医药发展的动态，因为这些东西对中医的临床诊断大有裨益。 “严复最深刻的一句话是：‘非新无以为进，非旧无以为守’。”张丰先生引经据典侃侃而谈，“这句话说得太好了。当然这应该是中医师自己内心自发的要求，而不是政府的行政措施。在日本，医师在没有取得医师执业资格之前是没有汉方汉药处方权的，这一法规有利有弊，弊大于利。有利的是，汉方医师具备两种诊治方法，具有应付各种各样疾病的能力，能够在基层独立工作；有弊的是，长此以往汉方汉药会慢慢地失掉自己的独立性，成为现代医学的补充与附庸。中国政府鼓励中医支持中医，同时提倡西医学习中医，这一政策是正确的。” 张丰先生问我在临床上有哪些方面得益于西医知识？ 我就把自己的点滴体会告诉了张丰先生： 在现代社会，病人求诊于医师有两个目的，一个是要获得正确的诊断，一个是想要减轻与消除自己的病痛。在一般情况下人们总是认为只有识病的医师才会治好病，这个病名无疑应该是西医的病名。我学会了西医的一般诊断技术以后，基本上就解决了识病的问题，就可以取得病人的初步信任。至于治病的问题，西医的知识也可以使我预先知道病人的疗程有多长，可以了解疾病的预后情况，可以减少治疗的盲目性，还可以从侧面了解西医西药的正面疗效与负面效应，指导病人正确用药。 举一个例子来说明一下，一个青年矮胖农妇，患玫瑰糠疹来诊。查看患者胸胁躯干及四肢近端，有许多大小不一的红斑，脱屑如糠秕之状、四周淡红呈玫瑰色。诊察中询问得知有心烦头痛，口苦口干，手热而烫，大便干燥，小便黄短，月经闭止，乳汁溢流，舌质红，苔薄黄，脉弦数。腹诊：肚脐突出，腹肌坚实，以脐为中心呈高隆紧凸。诊治的结果是防风通圣散证和三味黄芩汤证。予以防风通圣散合三味黄芩汤，七帖。在诊察的时候发现病人有视野狭窄的体征，就要求她去医院作蝶鞍拍片，并告诉她可能脑垂体有问题。一周后复诊，玫瑰糠疹与手热发烫基本消失，医院诊断为垂体肿瘤，她决定到上海大医院治疗。我要求她继续服用防风通圣丸，以后的诊治待上海回来再说，病人却对中医药继续治疗缺乏兴趣。使我困惑的是，病人一次又一次地感谢我对其脑垂体疾病的准确诊断，但一句也没有提及玫瑰糠疹与手热发烫的治愈，也没有问我中医药能不能治愈脑垂体疾病。所以我想病人心目中对疾病诊断与疾病治疗的孰轻孰重和我们中医师心中的估计可能有一定的差距。如果病人征求我的意见，我可能会希望她继续长期地服用防风通圣丸，以期在月经闭止，乳汁溢流等症状治愈的同时，脑垂体病变也许也能够渐渐地消失。
这个病人的脑垂体病变，如果没有西医知识是不可能预先做出正确判断的。假如这样的话，不管你是中医师或是西医师，在病人的心目中，对你的信任度肯定是会掉分的。不过也的确存在着另外一种可能性，就是完全没有西医知识的干扰，中医师按照自己的诊治方法继续治疗下去，随着闭经溢乳的好转，垂体肿瘤也可能会在不知不觉中消失。其实在西医还没有进入中国前的几千年里，中医师就是这样“糊里糊涂”地治好了许多被现代医学确认为“手术适应症”的病人，甚至一些“不治之症”的病人。 我唠唠叨叨地叙说完自己的看法与感慨，张丰先生脸上露出了笑容。我请张丰先生谈谈对“西医知识有利于中医临床的诊断”这个问题的看法。 张丰先生坦然一笑，以无须争议的口吻说：“这是明摆着的道理。两年前，一个白白胖胖的中年妇女找我看病，她素来身体健康，但五年前渐渐发现左腿疼痛麻木，时好时坏。近几个月左踝关节拘急而痛，夜间因为踝痛而影响睡眠。中医、西医、针灸、理疗等治疗，疗效不明显。医师都诊断为左腿坐骨神经痛与左踝风湿性关节炎。病人虚胖，肌肉松弛，四肢无力，肤色苍白，容易出汗，饥而无力，小便黄秽，月经量多而色淡质稀，白带黄色量多，舌淡苔白，脉象虚细，腹大不实。一个典型的肌肉质体质的人，也就是《金匮要略》血痹病篇所记叙的贵妇人体质的黄芪桂枝五物汤证。我查看她的前几次门诊病历的记录，发现好几个中医师也已经用过这个黄芪桂枝五物汤，有一个医师还连续用了三个月。我就详细地询问了病人的治疗经过和生活起居，得知病人平时喜欢甜食，但从来没有检测过血糖。她在服用黄芪桂枝五物汤的时候效果比较好一些，但是疗效不稳定。我认为像她这样的体质，这样的年龄，出现这些周围神经损伤与关节疾病有可能是因为血糖过高而引起的。她爱吃甜食的饮食习惯对它的病是很不利的，即使服用和她方证相对的方药也还是无济于事，这可能就是黄芪桂枝五物汤疗效不佳的原因。于是我在给她针灸的同时，给她处以黄芪桂枝五物汤和三妙丸料合方七帖，并要求她到医院检查血糖、尿糖，控制糖类的入口，控制饮食，尽可能的加强运动。” 张丰先生稍作停顿，喝了一口茶。我听得津津有味，心里巴不得早点知道病人的检查结果，就忍不住发问：“老张，病人在医院检查的结果如何？” 张丰先生严肃地点点头说：“医院确诊是糖尿病，空腹血糖15 （mmol\L）,要求她到上级医院做进一步的检查。” 这个结果在张丰先生的叙说时已经有所察觉，现在知道了病人的这种病况我也没有感到什么意外，但是我关心她会接受什么样的治疗方法，所以就迫不及待地问: “后来怎么样？” 张丰先生笑了笑说：“病人最后还是决定选择中医针灸治疗。我一直给她黄芪桂枝五物汤和三妙丸料合方加减化裁，每周针灸一次并控制糖类与饮食，每半个月检查血糖一次。就这样一个月以后左腿麻痛与左踝关节拘痛明显改观，血糖稳中有降。” “再后来呢？”我又问。 张丰先生看见我一脸猴急的样子笑着说：“慢性病有方有守，认准目标，持之以恒。针药并用治疗三个月左腿麻痛与左踝关节拘痛基本消失，血糖降至10（mmol\L），其它症状都大有改善，病人非常高兴。后来坚持治疗了一年，吃药不针灸，血糖降至7--8（mmol\L）。” “近来呢？”我问。 “近来一切还好，”张丰先生说，“中药断断续续地吃，血糖维持在6-7（mmol\L）之间。同时，我鼓励她多多参加运动。由此可见，方证辨证治疗糖尿病是有效的，经方医师要有信心，不要妄自菲薄，轻言放弃。” 我以佩服的目光注视着张丰先生，他又给我上了一课。对糖尿病这一类代谢系统的疾病我不大熟悉，更没有碰到过糖尿病的并发症，今天的谈话让我获益匪浅。 我突然想起一个老慢支病人，过去给我诊治过好几次，最近听说他因为肺心病发作而住院治疗了。因此我就中医如何治疗老慢支并发症一事求教于张丰先生。 张丰先生肯定对这个问题比较熟悉，因此我的问题一提出来，他马上接过我的话题。接着系统地论述了老慢支并发症的诊治问题。 在我的笔记中张丰先生的意见如下： 慢性支气管炎疾病相当于中医的咳嗽病、气喘病、痰饮病。医经医学对肺心之间的关系极为重视，早就知道它们生理上是气血关系，病理上是乘侮关系。然而在五行循环论的框架下，它强调五种基本属性的物质彼此之间的互相影响、互相联系，构成一种整体制约生化的有论、有序、有机的环状系统。然而医经医学忽略了在时间坐标上疾病动态发展的矢量变化状况。 《伤寒论》的三阴三阳已经注重外感疾病的时间矢量变化状况，然而还没有具体地落实到内伤杂病如咳喘（慢性支气管炎）的诊治上，论述肺心关系时侧重于空间区域内的相互影响。在论及肺心关系互为因果的病理变化过程中，还未论及时间矢量变化的阶段性状况，还未论及诊治不当时出现的难以逆转的转归与结局。 西医对慢支患者长期、动态的观察，对中医的临床诊断是有帮助的。慢支患者随着疾病的延续渐渐地出现“肺气肿病”，然后又演变为“肺心病”，再发展下去右心渐渐失去代偿的能力出现了“右心衰竭”，甚至“肺脑”而死亡。这就是西医对一个慢性病由轻变重一直到死的各个阶段全程全方位的跟踪观察。 《金匮要略》痰饮咳喘篇中对慢性咳喘疾病的诊治有入细入微的描叙，并有入神入化的方证对应治疗。如其中“膈间支饮”的临床表现类似于慢性支气管炎疾病发展过程中的“肺气肿病”、“肺心病”、“右心衰竭”。如果我们运用西医知识去分析它，对我们临床熟练应用木防己汤类方证将会更加有利。如果我们把“膈间支饮”放到慢性支气管炎整个病变过程中来研究，可能对它的诊治会有更深一层的体悟。日本汉方家在这一方面作了大量的工作，如矢数道明《关于木防己汤与心机能不全问题》一文就值得我们一读再读。 张丰先生起身到书架上拿来一本日本汉方杂志，翻到这一篇，递给了我。 我看到在杂志这篇文章的空白处全部密密麻麻地写满了中文，大概是这篇文章的要点。张丰先生怕我看不清楚他的字，就一边用铅笔指划着他翻译的密密麻麻字句，一边慢慢地读着：“矢数道明先生说：关于木防己汤与肺气肿病问题，在《金匮要略·痰饮咳喘篇》中仅用了两行文字进行概括：‘膈间支饮、其人喘满、心下痞坚、面色黧黑、脉象沉紧，患病数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之’。这一段文字与现代医学对肺气肿病出现的心机能不全由功能代偿向结构代偿转化，以至心机能丧失代偿功能的临床病象是基本一致的。膈间支饮，即于肺部出现郁血性支气管炎，或产生肺气肿的状态。其人喘满，即呼吸困难，咳嗽咯痰，面色黧黑，即面颊部郁血和发绀的状态。心下痞坚，即郁血肝所致的肝肿大及其类似症状；也就是说，木防己汤证即是对急慢性心脏功能不足的各个重要症状所作的简明扼要的概括。本方条文没有提到浮肿和腹水等表现，但可以预料，如果病情再向严重发展，就会导致郁血肾的各种症状，诸如尿量减少、浮肿、腹水。” 张丰先生读完了有关内容，把杂志合上，继续对我说：“肺气肿病出现‘膈间支饮’的木防己汤证也仅是诸多方证中的一个方证而已。临床之际还须‘知犯何逆，随证治之’才是。我们学习经方的医师如果都象日本汉方家这样去研究方证的时间矢量变化状况，在疾病发展的全过程中找到方证的位置，在三阴三阳的纲目中发现疾病的不同演变阶段。长此以往就可以使现代经方医学得以丰富，得以发展；就可能使其找到更为有效的向前迈进的途径。” 张丰先生的话中包容着好多的信息量，特别是有关研究方证时间矢量变化状况的观点，对现代经方医学的建设具有前瞻性的意义。看来日本汉方医学在方证如何引进现代医学方面已经在我们的前头率先垂范，现代经方医学今后的发展，学习日本汉方既是当务之急，更是长远之思。 我把黄美西一九六五年在闽北患多发性脓肿病的诊治情况，原原本本地说给张丰先生听，想请他从经方医学的角度对其进行分析与研究。 “这种病大部分是由于金黄色葡萄球菌感染而引起的”。张丰先生说，“临床特点是毒邪走窜不定，随注随生，发无定处，此起彼伏，肿块初起皮色不变，漫肿结块，全身常伴高热。假如邪毒炽盛可能并发内陷变症而成为败血症”。 “老张，对这个病林冠英大夫的处理恰当吗？如果给中医来诊治，我们要注意什么问题？” “建瓯县人民医院的林冠英大夫把多发性脓肿称之为中医的‘流注’，是恰当的。”张丰先生说，“西医药的治疗是正确的，不然的话，体温就控制不住，就有演变为败血症的危险。如果治疗不及时的话，流注就消散不了，势必成脓。从西医的角度来讲，他们的诊治是成功的。然而中医认为，在流注还没有形成之前，它的临床症状表现是太阳表证，也就是处于急性感染的前驱期。这是一个极为关键的时刻，中医是大有作为的，特别是经方医学的诊治，它的前期介入可以截断与扭转病势的发展，整个疗程可以大大的缩短。” 张丰先生的话也佐证了我当时的猜想是合理的。 “如果使用《伤寒论》的诊治方法可以吗？”我问。 “当然可以，”张丰先生说，“明·杨清叟先生在《仙传外科集验方》中明确指出：‘流注起于伤寒，伤寒表未尽，余毒流于四肢经络，滞瘀所致，而后为流注也’。如果在太阳病阶段进行及时得当的诊治，流注就有可能被消灭在萌芽状态。你的朋友黄美西的病也是一样，他开始生病的时候不是感到：‘身体恶寒，恶心，全身肢节不利索’吗，后来他又补充了‘无汗’一症，你不是认为就是麻黄汤证吗，我认为还是葛根汤证更为贴近一些，你的意下如何？” 我想了想，觉得当时黄美西的病症偏重于肌肉方面，葛根汤证与比麻黄汤证相比的话，无疑葛根汤证更为合适。 “老张，你的意见很对。” “黄美西的病症在葛根汤证阶段得不到治疗是一个重大的损失，”张丰先生说，“紧接着就是：‘全身开始一会儿发热，一会儿恶寒，口中苦极了，恶心的难受，身体上长出好几个鸭蛋大小的肿块’的症状，你认为是三阳病的小柴胡汤证也有一定的道理，但是从后来病势发展的迅猛程度来看，可能已经形成少阳阳明合病，大柴胡汤证的机率比较高。我的经验还要加大量的连翘与银花。” “连翘与银花的具体用量是多少？” “连翘二两，银花一两。”张丰先生答道。 “黄美西的病症前期没有治疗，后来‘恶寒消失，有汗，发烧继续，并出现潮热，头痛烦躁，口苦口臭，口渴欲水，神昏谵语，大便秘结，小便黄臭，四肢硬结在增大增多’。 我认为疾病已经进入了阳明腑实证，也就是典型的承气汤证了，老张，你的意见如何？” “你的中医诊治意见是合理的。”张丰先生说，“但是我认为，在现代的医疗条件下，应该马上住院治疗，中西医联合治疗，双管齐下，齐头并进，争取时间，抢救病人。” 张丰先生坚信中医针灸的疗效，但是主张中西医并重，不固执、不保守、不孤僻、不乖张，这是非常难得的医学品德。现代经方医学固然不能不注重传统；但也不能只活在历史之中。我同意张丰先生的说法，很多名中医，名针灸家，就因为画地为牢，固执己见，而断送了自己的性命。譬如日本针灸家泽田健先生，背部生了一个痈，不用中药，也不用西医，结果疾病恶化而死。这又何必呢？总不能拿自己的生命作赌注来证明中医学是全能的医学吧？再看看有哪一个名中医临终时不是在西医医院里进行一场抢救？医者既要有自信而不能盲目自信，自信过了头就会变成夜郎自大。还是古人说得好：“尺有所短，寸有所长”。中西医互补，中西医并重是合情合理的。 我有一种想法，觉得黄美西的流注病，西医后期处理不理想，中医应该有更为适当的疗法。 “黄美西流注病的后期，”我说，“体温已经恢复正常，但是肿块还没有完全消散，那个络腮胡子的老医师每隔一天给他静脉注射一针金霉素与葡萄糖，治疗了十多天才痊愈。如果用我们经方医学的方证辨证来治疗是否有更好的方法？” “黄美西流注病的后期病症，”张丰先生说，“临床表现是‘十六味流气饮证’。十六味流气饮来源于《万病回春》，日本汉方家对《万病回春》这本书情有独钟。十六味流气饮我使用过几次，方证对应的话，疗效是肯定的。我们不妨与西药同时使用，帮助病家缩短疗程。” 张丰先生的经验我一一记录在案，以后还要继续观察，以待使用。 十多年后，黄美西千辛万苦调回了温州，我们可以经常碰面叙旧，时时屈膝谈心，我也有机会为他诊治疾病了。他的个子中等以上，精悍高瘦，没有什么大的疾病。几十年来，我为他医治过三次，两次成功，一次不很理想。 第一次是一九八八年治疗他的痔疮出血。那是他痔疮手术以后的第二年，半个月了，每天大便出血鲜红而疼痛，平时感到肛门不适，如有异物感状。大冢敬节等人的《中医诊疗要览》，在“痔核”这一病名的下面有首乙字汤，作者说：“此为原南阳氏之经验方，用于各种痔病，特对痔疼痛、出血及肛门裂伤等为适宜。”于是根据自己的理解认为黄美西的病症与乙字汤证相合，于是原方药味不加增损，药量变动如下:柴胡6克，升麻6克，甘草6克，黄芩6克，生大黄3克，当归6克，3帖。三天以后，他笑吟吟地来了，说非常有效，服了一帖就好了，三帖以后痊愈。问我为什么这样有效？我说，你的病症与这个乙字汤证恰恰相对应，乙字汤就像一把钥匙正好能够打开你病症的门锁。除此之外其中的奥秘夹缠不清，要把它弄清楚，还真是件挺绕脖子的事。过了三年，他的痔疮又出血了，他就把原方再去中药店抓它三帖，服了以后依然有效。这是他好了以后好久才告诉我的，他又一次问我为什么，我还是那句话，方证相对，别无原因。又过了五年，他的痔疮又次出血，但是肛门不痛。他就来问我原方如何加减？我认为把原方中的大黄分量减去一半，服用三帖。他按照我的意思，去中药店抓它三帖，服了以后就没事了。我掐指算算至今他已经十多年没有痔疮出血了，大概可以算是治愈了吧。 有一天，他在我家玩的时候对我说：“我用这个方治疗过一例与我类似的痔疮病人，也获得了很好的疗效，看来中医如果有了灵验的秘方也是了不得的。”我觉得他的说法似是实非，但是要把其中的是非说清楚也不是一句两句话就能做到的，所以支吾一声就过去了。 第二次是治疗黄美西的慢性胃炎。他十几岁就离开家庭，一直在闽北一带作流动工人，冷一顿，热一顿，饮食起居没有规律，所以早就落下了日后胃疾的病根。你别看他大便出血，他的胃可寒冷着呢，稍稍吃了一点寒性的食物就会吐口水。一九九七年冬天他发病了，连续一个来月胃胀、嗳气、胸闷。当时他在一家大医院当电工，看病吃药也方便，所以就前前后后吃了一些中西药，但是都不见明显效果，于是到我家里请我给他看看。我看他除了上述的症状之外，其它也没有什么明显的异常，腹诊也没发现什么，只是在背部按诊时，发现第七胸椎棘突下的“至阳”穴位有压痛。我就诊断为香苏饮证，给他开了三帖中药。 方药如下： 香附10克，苏梗10克，陈皮10克，甘草3克，高良姜3克，大枣3枚。 再交代他每天临睡时俯卧在床上，用一个热水袋放在背部第七胸椎棘突下的‘至阳’穴位周围，让它来热敷，加强疗效。二天以后他来电话，说是疗效显著，症状明显减轻，前前后后大概服用了五六帖中药就痊愈了。 黄美西是一个有研究癖的人，就追根究底地询问我：“为什么香苏饮治疗我的慢性胃炎效果这样地好？为什么原先的方药疗效不明显？” 我想了想，对他说：“我们的祖先经过上万年的摸索，发现了一种‘方证相对应’的诊治方法，只要临床上发现某种疾病的几个主要脉症与某一个方剂的治疗目标一致的话，就用某一个方剂治疗，就会取得疗效。” “什么叫‘方证相对应’？”黄美西细细地问。 “‘方证相对应’就是病人之证与方药之证互相契合。”我说。 “什么是‘病人之证’和‘方药之证’？” “‘病人之证’是疾病临床存在的本体表现，是用经方医学规则与尺度加以归纳总结而得到的诊断；‘方药之证’是方药在病人体内发生效能所治疗的病症。它们合二为一，就象一个钱币的正反两面。”我一一加以解释，“它们所列举的症状、体征、脉象、舌象、腹证是一致的。临床为了明确诊治的结果，用方剂的名称作为病症的名称也是顺理成章的。方证现象极为珍贵，经得起临床千万次的反复，是经方医学存在的基石。你的慢性胃炎临床表现是：胃胀、嗳气、胸闷以及口水多，这一些症状与香苏饮证非常吻合，所以就没有过多的分析与推理而直接使用香苏饮。最后疗效很好，就证明这种辨证方法是合理的，假如下一次遇见类似的慢性胃炎病人使用它就更有把握了。至于原先的方药疗效为什么不明显？可能就是病人之证，与方药之证不相吻合罢了。” 第三次是治疗他的慢性皮炎。近十年来，他全身的皮肤出现瘙痒症，西医多种检查也没有发现什么异常，医师说：“你要注意调整自己的精神状态以保持心情舒畅。平素少用刺激性大的肥皂和过热的水洗澡，避免过多的洗擦，以免使皮脂减少，皮肤干燥，内衣要勤换勤洗，保持清洁，并选用质软松大者为宜。饮食要清淡，多吃水果蔬菜，少吃油腻之品，保持大便通畅。更不可饮酒和喝浓茶，且避免吃辛辣食物。”然而这一些措施都说说容易做到难，所以也没有什么可操作性。他也找过我开了几次方子，我因为无法寻找到典型的方证，就按照他的体质状态用药。他是典型的筋骨质体质：身材高瘦，线型结构，四肢瘦长，肌肉有力有弹性，头的前额较高，面部的骨性标志较明显，眼睛大而鼻子长”相似于西方体质人类学家Pende 提出的“强壮瘦长型体质”，也相似于西医所谓“卒中质。”日本汉方家认为，“大柴胡汤体质”应该是“筋骨质”的一种。由此可见诸等名称在辨体用药的临床过程中它们应该具有共通性。我在开大柴胡汤的时候考虑到他的一些个体特性，减少了大黄的分量而加重了干姜的分量。他开始的时候很有信心，然而喝着喝着就坚持不下去了。他认为过去几次的方剂，第一帖吃下去就有疗效，这次已经坚持吃了半个多月依然还是无动于衷，一定是没有找到病根。因此他就不吃我的方药了，到处去寻找其它医师其它疗法来治疗。我也不好多讲什么，毕竟我也没有取得临床效果嘛。 几年过去了，他的皮肤过敏的病症依然如此。我也难以判断为什么他的皮肤过敏这样地顽固。虽然我也多次叫他下决心长期服用改善体质的大柴胡汤，然而嘴巴讲讲也就过去了，最后都没有付诸实践。2010年他口腔内的右侧粘膜发生了病变，细胞学检查不理想，就作了手术。手术后一切良好，现在一年多了，体能基本上恢复到原来的状态，大家都为之庆幸。 我在思考他皮肤过敏现象与口腔内粘膜病变的关系，是否存在这样一种可能性，就是他的长期不愈的皮肤过敏现象是口腔内粘膜病变的先期反映，由于我们放弃了能够改变体质的中医药治疗，所以没有能够截断后来的口腔粘膜病变的发展。当然这只是我个人的观察与猜想，有待于更多的临床资料来证明。 那天下午，我与张丰先生围绕着黄美西的多发性脓肿病谈了许久，不觉已近黄昏。 张丰先生与我在东陶厂食堂用餐，我们在临窗的一长餐桌上边吃边说。 “日本汉方家对于中医诊治中的病名问题不像我们中医界人士说的那样——‘东医虽亦学南阳，一病终归是一方。’”张丰先生告诉我道，“当然，这一种情况也在一部分汉方医师中存在，就像在中国中医界难道没有这样的中医师吗。但是汉方界的著名医师都竭力反对这种以病名为目标的诊治方法。譬如大冢敬节先生就说过：‘中医不像西医，病名定而药就有定，而是一切根据病人的病态、脉象、体质来决定处方的。看惯西医的病人一来就问中医什么病名，我们当然为要病人了解，也总得说个病名，可是治疗决不置重于此。’”
“老张，你的说法对于纠正中医界人士对日本汉方的偏见大有帮助。” “大冢敬节先生对此还有发挥，他说：‘病名是书本上的东西，并非实际存在，实际上存在的只是这病人。医师如果根据不存在的抽象的病名来千篇一律地治疗活着的病人，是很不恰当的办法。我们的观点很明白，就是病决不是在病人之外的，病人之外别无所谓病。’大冢敬节先生的话说多好啊！” “老张，我们平时也经常离开具体病人来讨论病名下的中医药治疗，譬如讨论支气管哮喘用经方如何如何诊治这样的话题。对此你是怎样看的？” “我们中医不见病人的具体情况就无法凭空讨论治疗的方药。我们平时的讨论支哮，不是规定它的具体治法，只是把几个比较常见的主要方药来泛谈一下，仅供临床医师参考而已。这和西医对支哮有规定的治疗方法完全是两码事。大冢敬节先生有一句总结性的话，他说：‘中医用药之妙，在乎其人’。” 接着我向他讲叙了有关青山村汪阿姨从医的故事，说她的十多张常用方，说她的疾病观，说她的诊治经验等，他听了以后感慨不已。 “细雨湿衣看不见，闲花落地听无声。”张丰先生感叹不已，“这是我听到的一个动人的童话，想不到在现实却是真实的存在，仲景地下有知也会为二千年后的知音者流泪。如果老天赐以机遇，她得到培养与发展的话，天下就多了一个优秀的中医师。汪阿姨说的十六个方剂如果熟练运用可以应付常见疾病是有道理的，古人也有这样的说法。薛立斋的《薛氏医案按》中所有的方加起来不过20来首，用得最多的是补中益气汤，六味、八味地黄丸。日本大冢敬节也有四大常用方，它们就是大柴胡汤、半夏泻心汤、柴胡桂枝汤、八味丸。汪阿姨说的当归芍药散的治疗目标与日本汉方家小仓重成说的：‘贫血而面色黄白’基本一致。看来方证现象是客观存在的，对此中日医师临床所见略同。从汪阿姨对感冒发热的治疗牵涉到《伤寒论》太阳病的桂枝汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、麻黄汤、柴胡桂枝汤、大青龙汤等方与证的变化化裁。她替你父亲诊治胃病的一幕也很经典，你父亲只辨识到自己是少阳的香苏饮证，但她已经清晰地诊断为少阳太阴合病的参苏饮。对于把甘草泻心汤列为治疗疑难疾病的常用方也是大有深意。无独有偶日本汉方家龙野一雄先生也有类似的见解，他在《中医临证处方入门》一书的第十三章中，把他认为最重要的二十五个方剂做了详细的说明，其中就有甘草泻心汤。虽然二十五个方剂中已有半夏泻心汤，但是他还是不厌其烦地把甘草泻心汤列入。特别对于甘草泻心汤做为治疗精神不安的诸多病症与泻心汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、桃仁承气汤、防己地黄汤做了画龙点睛般的鉴别与比较。她呀，有意无意地已经走进了半部《伤寒论》。她对于平胃散的临床目标掌握得又准又简，通过一个白厚而腻舌苔就化生出藿香正气丸证、三仁汤证与甘露消毒丹证，已经抓住了湿温病的三个核心方证。”
“老张，汪阿姨的诊治方式与经方医学有什么共同的地方呢？”我急于想把那种恍惚之感抓住。 张丰先生想了想说：“简洁实用，是两者的共同特点。经方讲究简单，简化我们的思维，让它趋于直截；简化我们的辨证环节，减少繁琐的论证，让医者的感觉空灵敏捷，让医者的思想充满新意。汪阿姨的诊治方式打破了传统医学的思维框架，排除了种种无谓的干扰。她的从医经历让许多不敢涉足经方的人看到了成功的可能，看到了一个家庭中医师是怎样产生的过程。” “老张，汪阿姨对脉诊的消极态度你是如何看待的？” “汪阿姨站在一个中医爱好者的立场上对脉诊一些看法虽然过于消极，但是也是无可厚非的。”张丰先生神色平常地说，“然而作为一个经方医师对于脉诊可不能有半点忽视，日本汉方医学家对脉诊普遍有畏难情绪，你可不能受其影响。《伤寒论》中脉诊有着极为重要的地位，临床上是有以脉象为主症来定夺与选择方证的。在脉证不符的病况下，还有‘舍脉从证’和‘舍证从脉’的举措。例如论中350条云：‘伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。’就是舍证从脉的典型范例。如果脉象不熟，不知何为‘滑脉’，面临如此危急时刻，医者将何去何从？” “老张，对汪阿姨讲述的望而知之的生活现象与张简斋先生的诊疗故事，你是如何看待的？” “这里牵涉到直觉思维的问题，”张丰先生说，“望而知之就是直觉起了作用。直觉思维流动如水、明灭如星，迅即凝聚，迅即泯灭。作为一种思维方式，直觉是指不依靠明确的分析活动，不按照事先规定好的步骤前进，且从整体出发，用猜想、跳跃、压缩思维过程的方式，直接而迅速地作出判断的思维。一想到这一点，我时时警惕自己随时会失去辨证的直觉力而后怕，因为我看到了许许多多中医师到了晚年常常不知不觉地步入了庸常思维定式的陷阱之中。” “老张，能否举一个例子来说明一下什么是直觉思维？” “好啊，”张丰先生说，“小孩亲近或疏远一个人凭的是直觉；日常生活中，素未谋面者相遇，往往会觉得对方心胸开阔或者心胸狭隘，一般都是凭直觉；蓝球运动员临场投篮，也只能凭直觉；在一大群满地乱爬的蝤蠓之中，站在远处看看就能识别出肥美壮实的蝤蠓也是凭直觉；孙思邈在《千金翼方》中有一段话：‘至于仲景特有神功，寻思旨趣，莫测其致’，他坦言自己没有读懂仲景大论，但他已经感受到了经方卓越的疗效，这种感受就是他通过直觉得到的。” “老张，我们经常在别人说话之前，便知道其内容，这是不是直觉思维？” “对啊，我们经常在拆信之前，便已知道其内容，这些思维活动都不受某种固定的逻辑规则约束而直接领悟事物的本质。” “老张，你认为直觉能力是否可以传授？” “直觉思维不可能从外面植入，因此难以传授。”张丰先生说，“直觉思维存在于每一个人心中，要靠自己体悟唤醒与激发。经方初学者总是幻想着有一种一劳永逸、一学就知的所谓方证辨证，呵呵，别偷懒，方证辨证不是一张印好的人民币，可以拿来就用！它是直觉思维的产物，但它可以通过培养与训练，依据内因的感知迅速地对问题答案作出了自己的判断。” “老张，你认为经方医师应该如何培养与训练自己的直觉思维？” “可以从三个方面进行培养与训练。一、要有广博而坚实的方证基础知识；二、要有丰富的方证辨证的临床经验；三、要有敏锐的观察力，特别是把握整体与全局的能力。培养与训练好这三个方面的知识与能力，就会产生自己的直觉思维。” “老张，你说的‘把握整体与全局的能力，’指的是什么？” “就是训练自己六经辨证与体质辨证的能力。” “老张，直观思维都这样可靠吗？”
“不，”张丰先生说，“直观思维也有不可靠的时候。古代文献《列子·说符》有一个‘人有亡斧者’的故事就是给人们讲述直观思维不可靠这一问题的。它批评一些人单凭自己的直觉，而不注重事实根据，对人、对事胡乱猜疑。” 张丰先生到书架上找来一本书，读了起来：“人有亡斧者，意其邻人之子：视其行步，窃斧也；颜色，窃斧也；言语，窃斧也；动作态度无为而不窃斧者也。俄而掘其谷而得其斧，他日复见其邻人之子，动作、态度皆无似窃斧者也。” 这篇文章我曾经在初中语文中读到过，但是对它的深层含义还是一知半解。 “老张，这个故事对中医临床有什么启迪作用？” “我们经方医师从直觉思维捕捉到的信息是非常珍贵的，但是捕捉到的直觉判断也会有不可靠的时候，所以一定还要进一步在临床上找到脉症的根据才行。如果没有找到相应的脉症，就不要一味相信自己的直觉。不然的话，就会走向事实的反面。” 对于汪阿姨的“做一个医师首先要知道有的病是医治不好的”这一观点，张丰先生同意阿骅的意见。 “阿骅先生说的很对，重要的是要分清概念的内涵与外延。”张丰先生说，“日本汉方家对于这个问题的认识值得我们借鉴，他们把临床疾病分成三种：半健康、疾病、难治病。这样医师与患者对于诊治疾病的疗程与预后就有了一个明确的认识。龙野一雄认为，中医学有它的界限，认为中医学无论什么难病、重病全能治愈，那也是不正确的。” “老张，半健康是指哪些病？” “所谓的半健康就是指西医难以判断为疾病的症状与体征，西医难以治疗半健康的病人，这些病人却都是中医药的适应症。如呃逆、动悸、咽喉异物感、头痛、失眠、眩晕、上冲、冷证、肩痛、易疲劳、宿醉等疾病。” “老张，难治病具体是指哪些病？” “所谓的难治病是指西医棘手难治的五十来种病，如白塞氏综合征、多发性硬化、红斑狼疮、侧索硬化、慢性肝炎、再障、类风湿性关节炎等疾病。” “老张，汪阿姨对于脉象的意见也没有可取的地方？” “汪阿姨不是职业医师，因此讲话毫无顾忌，其中也有一定的合理性。”张丰先生实话实说，“日本汉方家龙野一雄也有类似的说法，当有人问他临床诊治‘必须诊查脉吗？’这个问题时，他的回答是：‘不诊脉也可以大致了解，但为求正确，必须诊脉。’” 张丰先生深度的阐述，使我重新认识了汪阿姨与许多新概念。 “我找了几本日本汉方医学的书给你，拿回去系统地泛读一番，以开拓自己的视野。”张丰先生说，“从抽象理论到具体诊治日本汉方家们都有自己的想法与做法。因为医学观念的转变是应对现代挑战的第一步，毫无疑问也是最困难的一步，所以他们的研究成果值得我们参考与学习。” 随后，张丰先生引我走出房间，在走廊尽头推开了左边的一扇门。我来他家已经好多次了，今天还是第一次踏进他的这个房间。一进屋我就看见一条用书架隔开的走道，房间的窗前摆着一张书桌，两把椅子。还有两排的书架靠墙，书架上挤满了书刊，许多书由于没地方放，全部靠墙从地板上蜿蜒迤俪而叠起，一直迭满了他房间中所有有空隙的墙面。看来这里便是张丰先生日常含英咀华，阅读思考的地方了。先生从书架上抽出几本书递给我，记得有吉益东洞的《类聚方》，山田正珍的《伤寒论集成》，和一本与汤本求真有关的书，似乎是大冢敬节的《中国内科医鉴》。 |
|
|
