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《伤寒论》第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。”这一原则有何临床意义？ 我的硕士研究生导师，湖北中医学院（现湖北中医药大学）的梅国强教授对《伤寒论》的理法方药理解透彻，运用严谨而灵活。 我从梅老师的《加减小柴胡汤临证思辨录》中选了两则验案，一起看看梅老师怎么运用这一原则。 病案一 胡某，男，51岁。发热咳嗽10天。 诉10日前咽痛，发热恶寒，虽经抗菌素及中成药治疗，而发热渐高，至第六日，体温竟至40.5℃。 刻下恶寒发热，体温波动在38℃左右。夜间汗出，热势略减，发无定时，而每天仅发1次。咳嗽白痰，伴胸痛、胸闷，骨节疼痛，舌苔白厚，四边色红，脉弦。经胸透证实为双下肺炎，血象仍高。 中医辨析于下： 发热恶寒，10日未解，且屡经发汗及抗菌素治疗，是汗后不可再汗。发热恶寒，而非往来寒热，似乎病仍在表，然无鼻塞，清涕，喷嚏，其脉反弦，胸增闷痛，则病涉少阳。 观第37条“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤”。第99条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，属少阳……”，第265条“伤寒，脉细，头痛发热者，属少阳……”。均是病传少阳，而不见往来寒热。 或问：夜间汗出，即是盗汗，更见发热恶寒等，有类阴虚咳嗽，何以明之？ 答曰：阴虚咳嗽，多为干咳，舌红少苔，而此例咳嗽白痰，舌苔白厚，与阴虚咳嗽相去甚远。故以枢机不利，肺气失宣，皮毛开阖失常解释为妥。 更有值得深究者，既然病涉少阳，何以肺气失宣？ 叶天士《温热论》云：“若舌苔白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入膜原，未归胃腑，急急透解，莫待传陷而入为险恶之病……”。 此例舌苔白厚，四边色红，理同叶氏所论，乃湿热之邪初入膜原。唯舌色红不绛，是湿热郁伏尚轻而已。膜原证候，其治法以透达膜原为主。 《素问·疟论》曰：“邪气内薄于五脏，横连膜原”。此虽是对疟疾发病机理之探讨，但可说明膜原与脏腑相关。 吴又可《温疫论》据此，对湿热郁于膜原作了进一步阐述：“凡邪在经为表，在胃为里，今在膜原者，正当胃经交关之所，故为半表半里，其淫邪之气，浮越于某经，即能显某经之证。如浮越于太阳，则有头项强痛，腰如折……，如浮越于少阳，则有胁痛，耳聋，寒热，呕而口苦”。 由此说明，在外感病过程中，邪气由表传入少阳，或传入膜原，均可相互影响。进而言之，少阳木火犯肺，乃发热咳嗽之因；膜原湿热，横连脏腑，又何尝不能犯肺！于是咳嗽之病位虽在肺，而其由来，则与少阳枢机不利，膜原湿热横逆有关。正所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问·咳论》）。 分析至此，则本例当以和解少阳，透达膜原，清热化痰为法。 处方： 柴胡15g，炒黄芩25g，法夏10g，厚朴10g，槟榔片15g，草果仁10g，胆南星10g，莱菔子10g，藿香10g，佩兰10g，茯苓30g，鱼腥草30g，败酱草20g，浙贝10g，桔梗10g。七剂。 二诊时发热已退，微恶风寒，胸闷尚轻而不痛，咳嗽已愈，舌苔薄白，四边色红。惟其大病初愈，况且舌边仍红，知余邪未尽，仍以原方七剂，以善其后。 小柴胡汤证的特异性表现为“往来寒热”，但小柴胡汤证却不仅仅是“往来寒热”。 临床上小柴胡证汤悉俱用小柴胡汤当然是没有问题的，但其实运用小柴胡汤时，并不需要小柴胡汤证悉俱。 在该案中，梅老师将其断为柴胡证的根据是胸闷痛、脉弦。 在外感病的过程中，如果发热与胸满胁痛并见，便是柴胡证，与第37条同，体现的就是“但见一证便是，不必悉俱”的原则。 病案二 李某，男，37岁。 20天前发热恶风寒，鼻塞，清涕，耳鸣，咳嗽，体温38.5℃，经中西药治疗，发热恶寒虽退，但咳嗽不减，耳鸣加重，痰虽灰黑色，不易咳出，脉弦缓，舌苔薄白。 此例之始发，似属热邪犯肺。目前病情以咳嗽，耳鸣为主，何以定其少阳木火犯肺？ 盖以来诊时发热恶寒，鼻塞，清涕均罢，则病情离表可知；又不见任何阳明征象；三阴虚寒证与此判然有别，故从六经而言，其病当属少阳，此即学者所言“排除诊断法”。 足少阳胆经“下耳后”，“其支者，从耳后入耳中”（《灵枢·经脉》），《伤寒论》第264条“少阳中风，两耳无所闻……”。因知少阳木火上扰，可出现耳聋、耳鸣之类。 总上而论，当表邪已去，病入少阳，胆火内郁，上逆犯肺，热灼津液为痰，则咳嗽有痰；上干清窍，故有耳鸣，治宜和解枢机以泄木火，清热宣肺化痰而疗咳嗽。 处方： 柴胡10g，黄芩25g，法夏10g，太子参10g，桔梗10g，杏仁10g，鱼腥草30g，前胡10g，百部20g，紫菀10g，银花10g，连翘10g，荆芥10g。七剂。 再诊时诉耳鸣消失，咳嗽甚微，右胁不适，性欲减退二周，脉缓，舌苔白薄，质红。 询知自发病以来，工作劳累，未曾休息，精神紧张，寝食难安。揣其少阳证后，身体未复，更兼工作繁扰，不可遽然进补。 《素问·痿论》曰：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫”。 观此可知，病者之精神状态，当与“思想无穷，所愿不得”同类，故于疏解木郁之中，顾护脾肾，兼清郁热。 书方于下：柴胡10g，黄芩10g，生晒参（另泡服）6g，当归10g，川芎10g，黄芪30g，仙灵脾30g，仙茅15g，蛇床子15g，半枝莲30g，蛇舌草30g，藿香10g，佩兰10g。七剂而诸症消失。 在本案中，梅老师将其断为柴胡证的根据是耳鸣、脉弦，与第264条同。 凡外感病的过程中，发热与耳鸣并见，就是小柴胡汤证，体现的还是“但见一证便是，不必悉俱”的原则。 |
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来自： Dementia豆豆 > 《医案汇 四逆汤》
