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????? 上期病例来自于《中华皮肤科杂志》2016年第10期745页病例报告《种痘水疱病样淋巴瘤一例》！ 罗京与李开复同患淋巴瘤，罗京已经早早的去了，而经历了病痛的李开复2015年带着一本新书《向死而生：我修的死亡学分》重新回到了他的“创新工场”。 为啥同样的名人没有同样的结局？最终的答案或许真不是钱的问题，淋巴瘤治愈与否很大程度上和肿瘤的类型有关。 今天我们继续邀请南京医科大学第一附属医院皮肤科的副主任医师王大光，就上期的病例做详细解读。  王大光 医学博士，副教授、副主任医师、硕士生导师、美容主诊医师 现任职于南京医科大学第一附属医院皮肤科，曾在美国哈佛医学院麻省总院表皮生物研究中心接受博士后训练。目前为江苏省卫生厅首批医疗拔尖人才，江苏省333工程重点人才，江苏省“六大人才高峰”培养人才。主要专业和研究方向：①临床上从事皮肤外科亚专业工作，重点开展皮肤肿瘤的切除与修复、甲病的手术治疗、瘢痕的综合治疗等；②科研上开展毛囊黑素细胞参与白癜风复色机制的系列研究，获得成绩包括：建立活体跟踪黑素细胞荧光标记技术；体内外构建毛囊色素单元实验模型；发现基底膜成分DDR1调节毛囊黑素细胞的移行机制等。 种痘水疱病样淋巴瘤（hydroa vacciniforme-like lymphoma，HVLL）是罕见的特殊类型皮肤原发淋巴瘤，好发于儿童，多见于拉丁美洲和亚洲国家，临床上类似种痘样水疱病（hydroa vacciniforme，HV）。该病曾用名有血管周围水肿性结痂性脂膜炎、儿童血管中心性皮肤T细胞淋巴瘤和水痘样皮肤T细胞淋巴瘤。在2008 年WHO 淋巴造血组织肿瘤分类中正式命名该病为种痘水疱病样淋巴瘤。HVLL是一种与EBV （Epstein-Barr virus）相关的CD8 阳性细胞毒性T 细胞淋巴瘤，并认为是结外鼻型NK /T 细胞淋巴瘤的一种变异型，预后较差。HVLL由于与EBV显著相关，因此也作为一独立病种包含在儿童EBV 阳性T 细胞淋巴组织增生性疾病中。 HVLL多发生于儿童，少见于成人。临床表现与种痘样水疱病类似，皮损累及部位多广泛，曝光和非曝光部位均可受损，多数病例发病由面部等曝光部位开始，随病情的发展，逐渐累及躯干等非曝光部位。皮损为丘疹、丘疱疹、水疱等，继之糜烂、溃疡及结痂，愈后遗留点状凹陷性瘢痕，较重的会出现结节、破溃和大的瘢痕。患者可有疼痛或瘙痒等自觉症状，皮损易反复发作。患者多伴全身不适、间歇性发热、体重减轻、肝脾大、肝损害、淋巴结肿大、贫血等，其中以发热最常见。实验室检查可出现血红蛋白减少、红细胞压积下降、肝酶升高及血清EBV相关抗体滴度增高等。部分患者可出现蚊叮超敏反应，表现为蚊虫叮咬部位皮肤发生严重的红肿、水疱、溃疡和坏死。本病临床经过不一，皮肤病变可反复发作，最后患者多死于病情进展、败血症、肝功能衰竭或发展为系统性淋巴瘤。 HVLL的病理表现为单一的淋巴样细胞密集分布于真皮层，向上可侵犯表皮，向下可累及皮下脂肪组织，肿瘤细胞容易围绕皮肤附件和神经生长，往往也呈现血管中心性和血管侵袭性改变。肿瘤细胞为小至中等大小的多形性淋巴样细胞，核深染、不规则，核仁不明显，核分裂象少见，部分病例也可出现大的、核不规则、核深染的异形淋巴样细胞。大部分浸润的淋巴样细胞免疫表型为CD2、CD3、CD43和CD8阳性的T淋巴细胞，也有CD30阳性，部分病例NK细胞相关抗原CD56阳性，但不表达成熟NK细胞抗原CD57。EB病毒编码小核糖核酸原位杂交检测多数呈阳性，也有EB病毒抗体高滴度，但EB病毒编码小核糖核酸阴性的报道。部分患者可检出TCR基因重排，但未发现免疫球蛋白重链或轻链基因重排。 本病主要与种痘样水疱病、淋巴瘤样丘疹病和结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）相鉴别： 1. 种痘样水疱病：二者皮疹和组织病理相似，但种痘样水疱病皮疹较轻，皮损局限于曝光部位，日晒后加重，多数患者青春期后可自愈，不合并全身症状，不继发血液系统恶性肿瘤。 2. 淋巴瘤样丘疹病：二者共同之处是皮损好发于青少年，不同的是HVLL皮损主要位于曝光部位，坏死、破溃较为显著，皮损消退后存在痘疮样萎缩性瘢痕，组织病理上HVLL浸润细胞主要为CD8+T细胞，很少表达CD30，而且EB病毒编码小核糖核酸阳性，多数患者发展系统性淋巴瘤，预后较差。淋巴瘤样丘疹病是反复发作自愈性丘疹，病理上浸润细胞主要位于真皮浅中层，存在CD4+、CD30+的淋巴细胞，但EB病毒编码小核糖核酸阴性，极少数患者发展成系统性淋巴瘤，多数预后良好。 3. 与结外NK／T细胞淋巴瘤(鼻型)鉴别：二者都与EB病毒感染相关，后者皮损好发于鼻窦部，组织病理上除肿瘤细胞侵犯小血管外，还可见肿瘤有明显的凝固性坏死伴嗜表皮现象，免疫组化CD56多为阳性。 本例患者皮疹主要是曝光部位的丘疹、丘疱疹、水疱和溃疡，发疹时有畏寒、发热，病理表现为真皮全层见不同程度的异形淋巴细胞，瘤细胞呈明显血管中心性浸润，皮肤附属器及脂肪层有受累。浸润细胞主要是CD3和CD8阳性T细胞，并且EB病毒编码小核糖核酸阳性，结合临床表现、病理与免疫病理，本例患者诊断符合HVLL。已有报道HVLL患者可出现CD30散在阳性和CD56阳性，有人认为CD56病例可能相对预后较好。 HVLL由于罕见，目前无标准化治疗方案。常用的治疗方法有口服糖皮质激素、CHOP方案（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）化疗、放疗、干扰素及静脉注射丙种球蛋白等，治疗后有的可获暂时缓解，但多数在数月至十余年内死亡。El-Mallawany NK采用异基因造血干细胞移植的免疫疗法使一化疗不敏感患者2年后仍无病存活。 患者女，17岁，因全身反复皮疹伴瘙痒6年余，浮肿2年入院。2006年3月无明显诱因出现四肢皮疹，伴瘙痒。2010年开始出现全身浮肿，伴关节疼痛、腰痛，自觉发热，但体温正常，肿胀可自行消退，但随即再次加重。近半年来患者双侧腹股沟、双手腕以及双足踝出现皮下包块，固定不移，无明显自觉症状。 体检：双眼睑水肿性红斑，四肢浮肿，皮肤增厚、粗糙、干燥，其上可见散在皮色丘疹，双手腕、双足背以及双侧腹股沟可触及黄豆至鸡蛋大小皮下包块，触之较柔软，边界不清。 实验室检查：白细胞47.7 × 109/L、嗜酸性粒细胞0.90。体液免疫：IgE 719.0 IU/ml。大便常规无异常。血微丝蚴阴性。FIP1L1/PDGFRα阴性，ETV6-PDGFβ阴性。 左大腿内侧皮损组织病理：表皮增生伴角化过度及皮突延长，真皮层内皮肤附属器及小血管周围见大量淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润。 免疫标记：MPO+。右腹股沟包块穿刺，淋巴组织增生伴急慢性炎细胞浸润及小血管增生。骨髓穿刺结果为嗜酸性粒细胞增多骨髓象。右下肢肿块细针吸取物示多量嗜酸性粒细胞。
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