EB病毒感染的少见临床表现

Epstein-Barr病毒（Epstein-Barr virus，EBV），属疱疹病毒Y亚科，双股DNA病毒，由衣壳蛋白和类脂质双分子层构成，于1964年在非洲Burkitt淋巴瘤患者细胞悬液中首次发现，分EBV1和EBV2两型。全球90%的成年人EBV抗体阳性[1]，亚洲及发展中国家首次感染常发生在儿童，美国和西欧首次感染常发生在成人。EB病毒感染与多种B淋巴细胞肿瘤有关，包括Burkitt淋巴瘤、Hodgkin淋巴瘤、移植后淋巴细胞增生症（PTLD）等。

1　EBV分子生物学特征

1.1　EBV致病机制及感染方式

EBV经飞沫传播，感染从口腔上皮细胞开始，具有嗜B淋巴细胞特性，通过病毒外膜糖蛋白gp350/220与B淋巴细胞表面补体分子C3d受体CD21结合，经受体介导的细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在末端重复序列作用下由线性转换为较稳定的环状结构，在宿主细胞核经DNA聚合酶进行复制。病毒基因产物可以激活B细胞使其增殖分裂，该过程被称为裂解感染。裂解感染时抗原提呈细胞吸附T细胞使其激活，CD4 细胞减少，CD8 细胞增多，多数被感染细胞凋亡，少数潜伏进入血液循环，感染全身淋巴细胞、上皮细胞。在EBV抗原特异性CD8 细胞毒性T细胞介导免疫监视下，大部分受感染B细胞维持在潜伏感染状态。潜伏感染状态下的病毒基因组环化成附加体，不自主复制。根据基因表达方式不同，潜伏状态分为潜伏I、潜伏II、潜伏III型。当免疫监视系统崩溃时，B细胞被激活，EB病毒单克隆增殖和释放进入组织。少数EBV感染的B细胞受某些因素影响发生染色体改变，转变为肿瘤细胞，该过程被称为恶性转化。EBV致瘤机制仍不清楚，目前研究集中在EBV编码的潜伏膜蛋白，包含LMP1、EBNA1、EBNA2、EBNA-3、EBNA-LP等蛋白[2]。

1.2　EBV特异性抗原和抗体

EBV特异性抗原分为潜伏感染时表达的抗原、EBV核抗原（1、2、3A、3B、3C、LP）、潜伏膜蛋白（1、2A、2B）等，以及增殖周期相关抗原、早期抗原（early antigen, EA）、衣壳抗原（viral capsid antigen, VCA）、膜抗原（membrane antigen, MA）。EBV特异性抗体有3类。第一类为抗VCA抗体，分IgM与IgG两型，IgM在感染早期出现，4～6周内消失，是急性感染可靠指标；IgG在急性感染期出现，2～4周达高峰，轻度下降，持续终生。第二类为抗EA-IgG，在急性感染晚期出现，20%感染EB病毒但无症状的健康人体内EA抗体可持续存在数年。第三类为抗EBV核抗原抗体，在症状出现2～4个月后（即恢复期晚期）出现，抗EBNA-IgG持续终身[3]。

2　EBV相关T/NK细胞增生症分类及临床表现

除感染B淋巴细胞外，EBV偶尔还可感染NK/T细胞，导致一系列的EBV相关T/NK细胞增生性疾病（EBV-T/NK-LPD），这种疾病极其罕见，影响儿童和年轻成年人，病死率较高。EBV-T/NK-LPD按照不同的分类标准有不同的分类方式，常见的有2008年WHO分类[4]、2008年日本学者Ohshima分类[5]、2012 EAHP分类[6]、2012亚洲血液学工作组分类[7]、2016年WHO分类[8]。其中2008年日本学者Ohshima等将EBV-T/NK-LPD按照病理状态及临床病程分为4类，EBV相关嗜血细胞综合征（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）、慢性活跃性EBV感染（chronic active EB virus infection，CAEBV）、系统性未分类型以及种痘水疱病(hydroavaccinifome, HV)样T淋巴细胞增生症病谱。HLH预后最差，种痘水疱病样T淋巴细胞增生症病谱预后相对较好[5]。本文重点讨论CAEBV及HV/种痘水疱病样T淋巴细胞增生症病谱（HVL）。

2.1　慢性活跃性EBV感染

CAEBV好发于儿童，是由于EBV特异性细胞毒性T细胞功能缺陷，EBV感染活化的T/NK细胞不能及时凋亡，克隆增殖所致。2005年Okano等[9]CAEBV诊断标准如下：持续或复发性发热、淋巴结肿大、肝脾大，同时有其他系统并发症；抗EBV抗体滴度升高；VCA-IgA 和外周血中EBV-DNA拷贝数增高或检测到受累组织EBV-DNA阳性；慢性病程不能用其他疾病所解释。根据EBV感染外周血的细胞类型不同，CAEBV分2型：T细胞型表现为发热、贫血、肝大、淋巴结病和高滴度EB病毒抗体，预后差；NK细胞型表现为蚊虫叮咬超敏反应（hypersensitivity to mosquito bite，HMB）及相应皮损，外周血或骨髓大颗粒淋巴细胞异常增多伴血浆IgE滴度升高，预后较好。

33% 的CAEBV患者伴有蚊虫叮咬超敏反应（HMB），表现为蚊虫叮咬部位的顽固性或出血性大疱，加重坏死，愈后留有疤痕，常伴高热、淋巴结肿大、肝脾肿大等系统症状，下一次蚊虫叮咬前无症状[10]。在蚊虫叮咬部位病理可见NK细胞和CD4 T细胞数量增多，大部分是EB病毒阳性。89% HMB患者伴有NK细胞感染[11]。

2.2　EBV相关种痘水疱病样淋巴细胞增生性疾病

最新国际分类把经典型种痘样水疱病、严重型种痘样水疱病、种痘水疱病样淋巴细胞增生症、种痘水疱病样淋巴瘤归类到同一个病谱，包括良性、交界性和恶性，部分种痘水疱病样T淋巴细胞增生症可进展为种痘水疱病样T淋巴瘤。

2.2.1　种痘样水疱病 种痘样水疱病由Bazin在1862年首次报告，病因尚未明了，与日晒相关，90%初发于儿童，2～3岁男孩多见，表现为曝光部位出现红斑水疱，继之糜烂结痂，中央有脐窝，愈后留有凹陷瘢痕和色素沉着，春夏重冬轻，青春期后好转，有自限性。有作者将该病分为经典型和重型2型。经典型皮损可自愈，发生于曝光皮肤，无系统受累，避光可缓解，病理表现为表皮层和真皮浅层网状坏死或水疱形成，大量淋巴细胞浸润，预后较好；重型皮损重，除曝光部位外也累及非曝光部位，伴颜面部水肿，有发热、淋巴结大、肝脾大等全身症状，外周血EBV DNA滴度显著升高，病理淋巴细胞致密浸润，部分病例可见少量异型淋巴细胞，可进展成EBV相关嗜血细胞综合征以及恶性淋巴瘤[12]。

2.2.2　EBV相关种痘水疱病样淋巴细胞增生症 该病于1862年首例报道，早期诊断依据为：皮疹似HV，为非光感性，溃疡结节水肿等严重皮损，发热，常伴肝脾大等全身症状，严重者出现嗜血现象。病理示非典型淋巴细胞浸润皮下组织，累及真皮血管和脂肪组织，免疫组化显示多种类型表面分子表达。

2.2.3　EBV相关种痘水疱病样淋巴瘤 EBV相关种痘水疱病样淋巴瘤（hydroavacciniforme like lymphoma，HVLL）主要发生在中南美和亚洲，好发于儿童。2008年WHO淋巴造血系统淋巴瘤新分类将其作为新的疾病归属于EBV相关的克隆性淋巴组织增殖性疾患，进一步明确免疫表型分为T细胞型和NK细胞型。T细胞型中多数为αβT细胞表型，表现为CD8 、βF1 ；少数为γδT细胞表型，表现为CD8－、TCRγ ，NK细胞型占少数，表达CD56[13]。在进展至系统累及前，皮疹可持续10～15年，表现为丘疹水疱逐渐发展成为溃疡、结痂，愈后留痘疮样瘢痕，皮损广泛深在。系统症状包括发热、虚弱、淋巴结病，文献报道如果存在肝脏肿大，临床病程更加凶险。病理可见真皮及皮下组织血管周围大量异形淋巴细胞浸润，形成血管炎和脂膜炎样改变，组织中可有EBV编码的小RNA（Epstein-Barr virus encoded small RNA, EBER）阳性，EBER与疾病恶性程度有关，高分化者可不表达。免疫组化示CD2、CD3、CD8、CD43、CD45RO、T细胞胞内抗原-1（TIA-1）、颗粒酶B（granzyme B,GrB）均阳性，CD56可阳性可阴性，＞30%病例CD30阳性。T细胞型HVLL的TCR基因可有重排，细胞增殖核抗原Ki 67往往＞20%，阳性率高说明肿瘤细胞增殖活跃。患者随时间进展不自愈，呈现严重面/唇肿胀、高热、肝肿大、淋巴结浸润等全身症状。EBER阳性细胞增多、HMB、EB病毒抗体滴度升高提示疾病进展。患者常死于脓毒症和肝衰竭。

在种痘水疱病样T淋巴细胞增生症和种痘水疱病样T淋巴细胞瘤的鉴别上，明显异形淋巴细胞、血管和脂肪层明显受累、免疫组化有明确的细胞分类指向（如CD8或CD56）、细胞毒颗粒相关蛋白（如TIA、GrB）明显阳性、Ki-67阳性比例高、TCR重排 都更支持HVLL诊断，而非种痘水疱样T淋巴细胞增生症（HV-like LPD）[14]。

3　与种痘水疱病样淋巴瘤相关基因

某些特定的基因，如SH2D1、BIRC4、ITK、MAGT1、CD27、PRF1、PIK3CD、COROIA以及STK4与严重的EB病毒相关疾病有关。GATA2是第一个被报道与EB病毒相关HVLL有关的基因。Cohen等[15]报道了7例伴有GATA2缺陷的患者，都发展成为较严重的EB病毒相关的疾病，3例表现为需要住院治疗的传染性单核细胞增多症，1例表现为CAEBV（B细胞型），1例表现为EB病毒相关HVLL伴嗜血细胞综合征，2例有EB病毒阳性的平滑肌肿瘤。7例患者单核细胞、B淋巴细胞、CD4 T淋巴细胞、NK细胞数量都偏低，外周血EBV抗体滴度都升高，3例被试患者中2例有EBV相关的早期基因的表达，提示EBV处于活跃的裂解期感染。与对照组相比，GARA2缺陷的患者中TNF-α、INF-γ、INF-γ诱导的蛋白如IP-10水平更高。GATA2是一种转录因子，对于细胞免疫反应非常重要。在6个EBV的GATA2的结合位点中，1个位于促进潜伏状态的区域，GATA2水平降低可能使病毒的潜伏状态受损，导致更多病毒复制，产生较严重的原发EBV感染表现[15]。

4　EBV相关疾病治疗

CAEBV治疗主要是化疗与造血干细胞移植相结合[16,17]，关键点在于清除EBV感染细胞，重建EBV特异性细胞免疫。输注自体EBV特异性细胞毒性T细胞与移植异基因造血干细胞均针对此机制[17，18]，并有成功案例。但异基因造血干细胞移植术后5年生存率仅50%～64%，且要在早期患者仍能耐受时考虑[17]。其他治疗包括将CARs基因改造的T细胞输入患者体内，该疗法有治疗前景。免疫治疗方面，CD70是一个潜在免疫治疗靶标[19]。生物治疗方面，腺病毒表达的EBVLMP2可显著提高患者自体EBV特异性细胞毒性T细胞数量[20]，以LMP1、LMP2及EBNA-1为靶点的生物治疗尚在研究中。

HV可自愈，建议避光治疗，可口服烟酰胺及维生素B6，病情稍重者可口服沙利度胺、氯喹、羟氯喹、泼尼松、雷公藤多苷等。种痘水疱病样T淋巴细胞增生症目前尚无统一的治疗指南，更多文献建议保守治疗，如小剂量糖皮质激素、人免疫球蛋白等。该疗法主要目的是延缓疾病进展，尽可能避免过早到肿瘤科、血液科进行化疗。传统治疗包括抗病毒（阿昔洛韦、更昔洛韦）、免疫调节（IFN-α、IL-1）、化疗（依托泊苷、地塞米松）、免疫抑制剂（环孢素）等效果均不确切。不同患者病程和严重性不一，治疗预后不同，需密切随访。HVLL的治疗包括化疗或局部放疗，但疗效个体差异大，停药后病情反复。保守治疗如IFN-α、糖皮质激素、免疫调节剂、抗病毒治疗等可改善症状，不良反应轻，可作为一线治疗[21]，其中IFN-α最常使用。治疗上选择保守治疗为主，沙利度胺、异基因造血干细胞移植作为其他治疗无效时的选择。

在EB病毒相关B淋巴瘤治疗中，有研究发现CD20单克隆抗体可作为骨髓干细胞移植后的EB病毒相关淋巴瘤的替代治疗方案[22]。Milpied等[23]的一项回顾性研究报道了用CD20单抗治疗32例移植后EB病毒相关B淋巴细胞增生症的病例，其中30例以CD20单抗作为一线治疗，2例CD20单抗作为化疗失败后的治疗，CD20单抗看似一种安全、相对有效的方式，但需前瞻性多中心的临床试验证实。在EB病毒相关T/NK细胞增生症的治疗中，莫加木珠单抗是一种处于研究阶段的新型治疗方式。CC趋化因子受体4（CCR4）在大部分的EB病毒感染的T和NK细胞系中均有表达，莫加木珠单抗是一种人工合成的抗CCR4抗体，可以诱导针对CCR4阳性细胞系的抗体依赖的细胞毒作用（ADCC），抑制鼠模型中EBV阳性的NK细胞淋巴瘤的生长。体外实验显示，同时有EBV感染并表达CCR4的γδ细胞可以被莫加木珠单抗杀灭。这些发现都支持莫加木单抗可能是一种针对EBV相关T/NK-LPD的很有潜力的治疗方法[24]。

5　EBV致病预后

CAEBV总体预后不良，若无有效治疗，多数发病5～15年后死于肝衰竭或心衰竭、嗜血细胞综合征、恶性肿瘤、机会感染或胃肠出血[25]。T细胞型及NK细胞型5年生存率分别为59%、87%。发病年龄＞8岁、合并血液系统症状、T细胞来源及肝损是影响预后的主要危险因素[26,27]。文献报道Ki67及CD30的表达与病程更加凶险有关。HVLL总体预后很差，2年生存率仅36%[28]。

综上所述，尽管目前EBV生物学特征、免疫逃逸机制、临床及治疗研究取得显著进展，但EBV感染与疾病之间的关系仍然不完全了解。种痘样水疱病样T淋巴细胞增生性疾病与正常人之间的遗传学方面的差异，光照加重、蚊虫叮咬超敏反应机制都需要进一步研究；基因水平，转录和翻译水平，细胞信号通路机制需要进一步明确；涉及疾病基因组学、转录组学、蛋白组学、信息整合组学需研究；更多新的复杂先进的方法将会被应用。利用分子生物学技术，研究出有效的预防疫苗，寻找特异性基因治疗靶点意义重大。

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