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EB病毒(Epstein－Barr virus，EBV)属于人类疱疹病毒4(HHV－4)，人群感染率超过90%。原发性EBV感染中，EBV感染B淋巴细胞，在婴幼儿通常无症状或轻微非特异性呼吸道感染症状，在年长儿可表现为传染性单核细胞增多症(IM)，其临床特征是发热、咽扁桃体炎和颈部淋巴结大，可合并肝脾大和外周血异型淋巴细胞增高。在某些情况下EBV也可以感染T淋巴细胞，自然杀伤(NK)细胞和上皮细胞。EBV与许多恶性疾病相关，如Burkitt淋巴瘤、Hodgkin病、鼻咽癌、移植后淋巴增殖性疾病、慢性活动性EBV感染(chronic active Epstein－Barr virus infection，CAEBV)等[1,2]。CAEBV是一种EBV感染T淋巴细胞、NK细胞或B淋巴细胞所致的一种淋巴增殖性疾病(lymphoproliferative disease，LPD)，在亚洲人群中常见[3,4]。 CAEBV通常继发于原发性EBV感染后，以发热、淋巴结病和脾肿大为主要特征。实验室检查可发现高拷贝数EBV－DNA和/或异常的EBV相关抗体，病理学检查可以在受损组织内检测到EBV编码的RNA和多种病毒相关蛋白，同时多数患者无明确的免疫缺陷[2]。研究发现，尽早地为患者进行异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo－HSCT)是治愈该病的有效方法[3,5]。 1 CAEBV概念的提出及演变史 CAEBV由Virelizier等[6]于1978年首先提出，用于描述一组有着EBV持续感染血清学证据的非典型性疾病，临床表现为发热、淋巴组织增生、间质性肺炎、血小板减少和单克隆高γ－球蛋白血症。1984年又有学者将此类疾病称为'慢性单核细胞增生综合征'(chronic mononucleosis syndrome)，并强调需要排除恶性疾病、自身免疫性疾病和潜在的免疫缺陷[7]。1986年有学者将此类疾病归纳为'慢性、症状性EBV感染'(chronic，symptomatic EBV infection)[8]。直到1987年，CAEBV才最终被提出来[9]。 尽管存在命名的不一致，各项研究所报道的临床表现和预后也不一致，但目前取得公认的是CAEBV是一种预后较差的严重疾病，患者外周血中检测到异常的抗EBV抗体和高拷贝的EBV－DNA，如不及时治疗，预后往往很差[10]。 2 CAEBV的发病机制 至今为止，CAEBV的发病机制尚不清楚。既往研究发现患者体内存在针对EBV裂解期抗原的抗体滴度的升高和/或外周血及组织中病毒DNA拷贝数的升高，可以推断CAEBV发病过程中存在受EBV感染细胞的异常增生和病毒复制。因此，对于EBV活化和/或受EBV感染细胞的淋巴增殖反应机制的研究，以及EBV与宿主免疫系统之间的相互作用及宿主可能存在的基因背景差异，将成为对CAEBV发病机制研究中的重要方向。 2.1 EBV毒株 有几项日本的研究曾设想某种特殊的病毒株与CAEBV的发生有关，该病毒株拥有高毒力或具有独特的免疫逃避机制，但至今未见同一病毒株的CAEBV暴发或家族性传播的报道，在近年来骨髓移植后的复发性CAEBV患者的研究中也没有发现是同一种病毒株的感染，因此尚没有足够证据表明CAEBV由特殊EBV株引起[11]。 2.2 EBV感染的细胞类型 许多研究已发现CAEBV患者中，EBV主要感染T淋巴细胞和/或NK细胞，个别病例可以感染B淋巴细胞[12]，但还不清楚EBV如何感染T淋巴细胞和NK细胞。而CD40－CD40配体信号途径可能在受EBV感染的T淋巴细胞和NK细胞的长期存活中起重要作用[13]。 EBV感染的T淋巴细胞可以产生促炎性因子(IL－6和TNF－α)、Th1型炎性因子(IL－2和IFN－γ)和抗炎性因子[转化生长因子β1(TGF－β1)]，这些升高的细胞因子与CAEBV的临床症状相关。另外，在NK细胞型CAEBV患者中可以检测到升高的IL－13[12]，具体产生机制目前还不清楚，但是可以部分解释这类患者血清异常升高的IgE水平和蚊虫叮咬过敏。在西方国家的CAEBV患者当中，大部分是B淋巴细胞型[13]，而且症状与东亚(特别是日本)的患者相比要轻。 CAEBV患者中普遍存在EBV感染淋巴细胞的克隆性扩增，大部分表现为单克隆性(monoclonality)，但也有少部分表现为寡克隆性(oligoclonality)或多克隆性(polyclonality)[14,15]。有学者曾在CAEBV患者淋巴结中观察到普遍存在染色体异常，Kimura等[10]也曾报道50%CAEBV患者外周血单核细胞中发现了染色体变异。 2.3 EBV感染和宿主免疫系统的相互作用 研究发现，CAEBV患者中EBV特异性细胞毒T淋巴细胞(CTL)的功能是下降的[16]。抗原特异性CD8＋T淋巴细胞在CAEBV患者外周血中数量明显减少，并且检测不到LMP－2特异性CD8＋T淋巴细胞，但在IM和正常携带者中检出。由于LMP－2在CAEBV患者中表达，LMP－2特异性CD8＋T淋巴细胞的缺失使得EBV感染细胞逃避EBV特异性CTL的识别，从而出现较高的EBV载量[17]。 近年来研究提示，EBV可以导致受感染的淋巴组织发生转化，产生各种淋巴增殖性疾病，原因之一是EBV可以对微环境进行改造，从而更有利于其增殖性的行为，包括产生多种可溶性细胞因子增加淋巴细胞的存活，通过多种机制逃避宿主的免疫监视，如升高的IL－10、TGF－β可降低EBV特异性CTLs的功能等[18]。 2.4 宿主的基因背景 免疫功能正常的宿主应具有针对EBV感染的免疫能力，因此有学者推断CAEBV患者可能具有某种免疫系统的基因突变或缺陷，从而导致受EBV感染的细胞不能被清除。曾有学者在B淋巴细胞型CAEBV患者中发现过穿孔素基因的突变[19]，但多数CAEBV患者并没有明确的基因缺陷。 3 临床表现 CAEBV的临床表现形式多种多样。在Kimura等[20]的一项调查中发现其主要临床表现包括持续或间断发热(92.7%)、肝大(79.3%)、脾大(73.2%)、肝功能异常(67.1%)、血小板减少(45.1%)、贫血(43.9%)，淋巴结病(40.2%)、蚊虫叮咬过敏(32.9%)、皮疹(25.6%)、牛痘样水疱病(9.8%)、腹泻(6.1%)，以及眼葡萄膜炎(4.9%)等。42%的患者起病时表现为IM样症状。危及生命的并发症包括噬血细胞综合征(24.4%)、恶性淋巴瘤(18.3%)、弥散性血管内凝血(DIC)(15.9%)、肝衰竭(14.6%)、消化道溃疡/穿孔(11.0%)、冠状动脉瘤(8.5%)、中枢神经受累(8.5%)，心肌炎(6.1%)、间质性肺疾病(4.8%)及白血病(4.8%)[9,20,21]。首都医科大学附属北京儿童医院回顾性分析了2003年至2007年在该院住院的53例(男36例，女17例)CAEBV患者的临床表现，发病年龄从2个月至14.6岁[平均(5.3±3.3)岁]，在发病初期，43.3%的患者表现为IM症状，5.7%的患者有蚊虫叮咬过敏史。大部分患者有间歇性高热(92.5%)、肝大(81.1%)、脾大(77.4%)，其他危及生命的并发症包括噬血细胞综合征(24.5%)、间质性肺疾病(24.5%)、肝衰竭(15.1%)、恶性淋巴瘤(11.3%)、心血管系统损害(9.4%)、神经系统损害(9.4%)和血管内凝血(3.8%)；其中1例患者出现消化道溃疡，1例发生急性白血病[21]。与国外研究相比，中国儿童CAEBV间质性肺疾病的发生较国外要高。 CAEBV的细胞膜免疫分型主要分为T淋巴细胞及NK细胞亚型，少数为B淋巴细胞亚型，其中T淋巴细胞型最为常见，且预后较NK细胞型要差。CAEBV患者中T淋巴细胞型的主要特征为高热、贫血、肝大、淋巴结病和高滴度的EBV相关抗体。NK细胞型主要特征有外周血中大颗粒的淋巴细胞增多、患者蚊虫叮咬过敏和外周血中检测到高滴度的IgE水平[12]。 4 实验室检查 4.1 一般检查 (1)外周血常规： 外周血细胞一系或多系减少，其中以血红蛋白和血小板减少多见[9]，个别情况下患者白细胞和血小板会升高。(2)肝功能：血清转氨酶升高，可占90%以上。其他较常见异常包括高胆红素血症、低清蛋白血症、高三酰甘油血症。(3)凝血功能：部分患者可以出现凝血酶原时间(PT)延长、部分凝血活酶时间(APTT)延长、纤维蛋白原(FIB)降低、D－二聚体升高等。(4)骨髓检查：多数病例为正常骨髓象，少数病例表现为血细胞减少。如合并噬血细胞综合征，在疾病活动期可发现骨髓中有明显组织细胞增多伴噬血现象，但无恶变证据。(5)影像学检查：合并间质性肺疾病时可发现肺部间质性改变，胸腔积液。腹部B超可发现腹腔积液、胆囊璧增厚和肾脏增大。合并中枢神经系统表现时，头颅CT、磁共振表现为陈旧性或活动性病灶，如脑实质出血、萎缩、水肿，脑白质和灰质病变，髓鞘形成障碍和脑实质钙化等。(6)组织病理学检查：组织病理学检查受累器官(尤其是淋巴结和肝脏)中发现EBV感染的直接证据，并可以除外肿瘤等恶性疾病。 4.2 病毒学检查 4.2.1 EBV血清学抗体检测 应用免疫荧光法测定血清EBV相关抗体已成为临床常用手段，虽然各家实验室条件不同结果可能有所差别，但目前取得的共识是：CAEBV患者EBV－衣壳抗原(CA)－IgG抗体(≥1∶640)，早期抗原(EA)－IgG抗体(≥1∶160)，部分CAEBV患者可能只有循环中EBV－DNA的升高[22]。首都医科大学附属北京儿童医院的回顾性分析显示，CAEBV患者在诊断初期可以出现6种不同的血清抗体类型，见表1。CA－IgG血清抗体滴度变化很大，从1∶80至1∶20 480，40.8%的患者表现为高抗体滴度(≥1∶5 120)，12.2%的患者表现为低抗体滴度(≤1∶640)。  点击查看表格 表1 慢性活动性EB病毒感染患者不同的抗体反应类型 Table 1 Types of antibody response in patients with chronic active Epstein－Barr virus infection 表1 慢性活动性EB病毒感染患者不同的抗体反应类型 Table 1 Types of antibody response in patients with chronic active Epstein－Barr virus infection
注：CA：衣壳抗原；EA：早期抗原；NA：核抗原 CA：capsid antigen；EA：early stage antigen；NA：nuclear antigen 4.2.2 EBV－DNA、RNA检测 EBV核酸载量检测可以区分EBV健康携带者的低水平复制和EBV感染的多种疾病的患者高水平活动性感染。实时荧光定量PCR(Real－time PCR)是目前最常用的监测EBV核酸载量的方法，具有较高的敏感性和特异性。不同的EBV感染相关疾病进行Real－time PCR检测时所需的标本也不相同，对IM和肿瘤患者，使用血清或血浆标本；对于CAEBV，则外周血单个核细胞较好[23]。 其他可以使用的方法：在受累组织中(肝脏、淋巴结和脑等)进行原位杂交，检测含EBV编码的小RNA(EBERs)。使用Southern杂交方法，在病变组织或外周血中检测出EBV－DNA。或者用免疫组织化学免疫印迹法在受累组织中可检测到EBV潜伏蛋白。 5 诊断和鉴别诊断 5.1 诊断标准 2005年国际上提出了CAEBV的诊断建议指南，该指南中不再强调诊断CAEBV时病程需大于6个月，而是建议综合各方面因素来诊断。最近中华医学会儿科学分会感染学组、全国儿童EBV感染协作组提出了我国儿童CAEBV的诊断标准，将有助于国内儿童CAEBV的诊治水平的提高[24]，见表2。  点击查看表格 表2 慢性活动性EBV感染的诊断标准 Table 2 The diagnostic criteria of chronic active EBV infection 表2 慢性活动性EBV感染的诊断标准 Table 2 The diagnostic criteria of chronic active EBV infection
注：IM:传染性单核细胞增多症；EBV：EB病毒；VCA：病毒衣壳抗原；EA：早期抗原；EBV－EBERs：EBV编码的小RNA；EBV－LMP1：EBV潜伏期膜蛋白1 IM：infectious mononucleosis；EBV：Epstein－Barr virus；EA：early stage antigen；VCA：virus capsid antigen；EBV－EBERs：EBV encoded RNAs；EBV－LMP1：EBV latent membrane protein 1 5.2 鉴别诊断 5.2.1 CAEBV 有可能为恶性淋巴瘤的前期表现，组织病理检查很重要。同时要注意除外其他感染因素：如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒和利什曼原虫、真菌、细菌等感染所致疾病。 5.2.2 其他免疫性疾病 某些原发免疫缺陷综合征(Wiskott－Aldrich综合征、X连锁淋巴组织增殖综合征和严重联合免疫缺陷病等)，可以合并严重的EBV感染，临床表现和CAEBV类似，需要注意鉴别。某些获得性的免疫抑制疾病，如获得性免疫缺陷综合征(AIDS)合并EBV感染时亦可出现与CAEBV相似的临床表型。EBV还可诱发一些自身免疫疾病的发作，而自身免疫性疾病又可导致EBV复制增多，或者使得处于潜伏感染状态下的EBV可再次活化，临床出现发热、肝功能损害等表现。 6 治疗措施 6.1 抗病毒治疗 研究发现阿昔洛韦、更昔洛韦、IFN－α、IL－2和阿糖胞苷等对CAEBV的治疗均无明确疗效[25]。免疫球蛋白只能中和循环中的病毒，对细胞内潜伏的病毒没有效果。 6.2 免疫抑制剂 糖皮质激素和环孢素的短期应用，可以缓解CAEBV的症状，因此曾被临床广泛采用。但是有报道指出，这类药物并不能治愈CAEBV，对于原发或潜在疾病的治疗同样重要[26]。 6.3 免疫调节治疗 IFN－α和IFN－γ作为免疫调节手段，均曾应用于临床，据称可减轻CAEBV的症状，但这些研究缺乏远期随访，其疗效还有待观察。也有关于IL－2治疗CAEBV有效的个例报道，但到目前为止，多数研究提示此类免疫调节治疗无明显治疗效果[26]。某些细胞毒化疗药物，如环磷酰胺、蒽环类抗生素、长春新碱、依托泊苷(VP－16)和泼尼松等的应用，可以短期内缓解CAEBV的症状，但并不能治愈该病。而诸如自体淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK细胞)、自体EBV特异性CTLs细胞的输注等治疗方法，都曾造血干细胞移植术后并发EBV感染的淋巴增殖性疾病的治疗，但远期效果还有待观察[27,28]。 6.4 allo－HSCT治疗 Gotoh等[5]报道了15例CAEBV患者采用HSCT后，中位生存期达40个月。近年美国的一篇回顾性研究认为，HSCT在西方国家的CAEBV患者中是治疗效果要优于免疫化学疗法[3]。日本的一项研究发现，在18例儿童CAEBV患者接受降低预处理剂量的HSCT后，3年无病生存率达(85.0±8.0)%，3年存活率达(95.0±4.9)%[29]。 因此，目前的研究显示allo－HSCT是CAEBV的可治愈性方法，但也存在相关移植并发症的风险。在进行干细胞移植前，可参考日本学者的联合化疗方案，控制病情。包括：第一步抑制被激活的T淋巴细胞、NK细胞、巨噬细胞；第二步清除EBV感染的T淋巴细胞和NK细胞，如果EBV载量下降小于1 log值，可重复化疗或使用新的化疗方案[29]。在化疗过程中，根据EBV－DNA载量和临床特征对疾病状态进行动态评估，如果化疗期间疾病持续处于活动状态(发热、持续性肝炎、明显的肝脾淋巴结肿大、全血细胞减少和/或进行性皮肤损害、外周血EBV－DNA升高)，应尽快行干细胞移植。 参考文献 [1] MacsweenKF, CrawfordDH.Epstein－Barr virus－recent advances[J]. 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