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中医效仿西医的循证医学研究证候，着实火热很长时间。循证医学的核心就是证据问题，把临床运用的证据分为五个等级，来自临床、以终点目标为依据、经过统计学处理的证据是最佳证据。按照循证医学的证据要求，中医学中没有一个符合要求，千百年来的临床医案，没有统计学意义，毫无价值。本来这是一个不值得讨论的问题，但因为中医学术西化，中医思维混乱，西医标准至上，统计学结论至上，因此，浪费一些时间，讨论一下病机的证据问题。 证据是学科理论的支柱，是实践思维的依据，但世界上没有放之四海而皆准、不同文化、所有学科都普适的证据，只有在一定文化系统、一定学科范围、反映学科真实和逻辑具体的证据。 一个具体的证据对某些事物的证明，在甲学科是可靠的，具有真理性，到乙学科却不一定可靠，或许是荒谬的；在一定时空内是可靠的，在另一时空却可能是虚幻的。西医循证医学的证据，以形态学为基础，最佳证据是经RCT和Meta检验分析形成，中医学以天人相应的活生生的人为基础，将这样的证据用到中医，并作为衡量和判断中医的根据，肯定不合适。活生生的人，实验室里不存在，显微镜下不存在，是具备万物之性、存在于一定时空、与进化时空有着密切联系的生命体。这种生命体，不仅具有存在时空的刻痕，而且有进化时空的烙印；不仅具有生命的统一性，而且具有个体的差异性；不仅有可以剖而视之的形态结构组织，而且有不可分解和孤立的生命之核－形态之中，无法拆零的神气和多维联系的生存纽带。 大家公认中西医是两种不同的医学体系，可是人们只只知道文化理论层面上的不同。文化理论层面上的不同并不是本质的不同，本质的不同在客观基础、在临床对象，因为客观基础的不同才有文化理论的不同，因为临床对象的不同才有临床医疗的不同。西医的客观基础和临床对象都是形态，细胞组织、指标影像，中医则是天人相应的活生生的人，自然完整性和多维联系是中医客观的基本特征。不同的客观，形成不同的本质，要求不同的证据。将西医循证医学的证据要求，套用到中医辨证论治，张冠李戴，牛头不对马嘴。 吴孟超院士等指出：“许多科学家嘲笑讥讽那些无法观察、重复、求证的思想、仪式和过程为迷信或巫术。实际上，即使不同学科和不同科学家，看法亦有不同。比如，可以将各门学科分做如下三个等级或三种类型。第一类，严谨的科学，这就是数学。……第二类，一定条件下的科学，诸如物理学、化学等等，这些科学必须符合一定的条件，比如温度、湿度、密度、空气状态等，才能列出等式，一旦这些条件变换，等式就不成立。……第三类，无法确定附加条件，亦无法以等式来表达的科学。这类科学中最典型的就是医学，甚至有人不想把它列为科学。而现代科学已经承认医学包括生理、心理和社会学的特色。”[1] 医学在于解除疾病维护健康，它不是坐而论道的科学，也不仅仅是实验室里的科学，要求人们实事求是地从临床客观实际出发，以人体生命的质和量为标准，讲求活生生的人的证据可靠性。活生生的人的生命质量，不是一时、一地观察的结果可以证明，需要广泛、长期的观察才能证实，否则后果可能是灾难性的，如20世纪五十年代的“反应停”事件。[2]中医是厚重而真实的科学，病机理论及其证据的形成和利用方法，是经历了沉痛的教训和历史的检验形成的，在《黄帝内经》就已经确立了检验证据的基本标准-“形与神俱，尽终其天年”，而西医到了现在的循证医学，才有了以终点目标为内容的最佳证据标准。 医学讲求证据的可靠性。“何为证据？从一般意义讲，临床医学应具备：⑴临床性，即不是来自实验室动物，‘EBM强调证据必须来源于临床试验及对临床试验的系统评价。’⑵凭借性，即能够证明其患病的依据和临床医疗活动所依赖的各种理论、经验。”[3]证据的内容及其丰富，有多种多样的价值。临床实践依赖的证据，一是思维需要的理论依据，二是临床疾病的客观事实-临床症状群，三是疗效评判的标准。中医临床实践需要两大类四种不同证据：一类是主体证据，即主观认知内容的、被辨证论治所依赖的证据。可分为两种，一是辨证论治所凭借的中医理论，称之为理论性证据，具有共识性特点，经历史的验证形成；二是辨证论治所需要的经验，称之为经验性证据，具有个别的、受时空限制的特点，不同医生有不同的经验。一类是客体证据，发生在临床就诊病人身上和与就诊病人密切相关的环境事实，也有两种，一是临床症状群，通过四诊收集确认，二是病人体质性格情绪，及其生活环境、气候环境、工作环境等影响因素。活生生的人的各种临床事实，要转化为证据，需要主体的逻辑思维加工，被思维赋予了某种本质之后才行。主体证据可以通过学习和实践获得，客体证据却必须通过具体情况具体分析的循证和求证的“辨症求机”才能形成。 中医的主体证据和客体证据多种多样，病机是核心，是证据最重要的本质，有六个要素：病性、病邪、病位和病种、病形、病势；有四大层次：病机理论基础、基本病机、病病机（即具体疾病彼此相区别的、在一定时空中病变相对稳定的、具有相对独立过程的病机）和证候病机。[4] 辨证论治所运用的证据，都集中到证候病机。证候病机是具体疾病在刻诊时间的具体的因应协调性异常的机理，它不仅是病病机临床规律的具体表现，而且是病病机因人、因时、因地、因治随机发生的非线性的最小病机单元 [4]。中医论治最终要落实到证候上。证候是立法、选方、用药、定量及其调护等论治对象，是具有最终论治意义的最小的病机单元。[5]证候本质由病机所决定，是内在的，只有应用中医主体证据对临床症状群进行实事求是地辨识，确认了症状与病机的真实性关系后，其临床症状群才能够转化为某个证候病机的临床证据。被认识了内在病机性质的临床症状群，不再是自然客观的东西了，而是经过主观思维，具有了某个病机性质的客观性认同的临床证据，我将其称之为证候标识。 “辨症求机”是形成证候标识的逻辑过程，“谨守病机”、“各司其属”是基本原则，求之、责之，司症状之病机要素性质，司各病机要素之间的关系，作出证候病机的结论。证候病机隐于临床症状群之中，但临床症状群和病机的关系，不是机械线性的关系，有真有假，有正有反，试图用症状组合为证候的诊断标准是行不通的。岳美中在用甘草泻心汤治疗宋××中焦气虚大便燥结证时说：“甘草泻心汤证本为误下太阳成痞而兼呕、烦、下利，……本例诸症无一与甘草泻心汤相符者，且结硬与雷鸣下利更属对立；而能断然施之者，是因为胃气虚馁，湿满于中，……设为因燥而疏通，因胀而宽中，因痛而行气，必犯虚虚实实之戒，临症者慎之。” [6]宋某的临床表现和《伤寒论》甘草泻心汤证的症状截然相反，但岳美中通过病机分析，得出了甘草泻心汤证相同的病机结论，用甘草泻心汤而愈。因此说，宋某的大便燥结症状《伤寒论》甘草泻心汤证的雷鸣下利等症状，虽然表现形式相反，但内在病机性质相同，都是甘草泻心汤证的证候标识。 证候标识存在二种基本情况：一是以病病机的特异性组合症状-病病机标识为基本表现，加上具有或然性特征的其它症状而形成的证候标识。如《伤寒论》19条：“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”所反映出来的证候标识，就包括了1条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”的太阳病标识和“脉促，胸满”等太阳病标识之外的或然症。二是“合病”、“并病”的证候标识，即由多种疾病的病机标识构成的证候标识。但临床无论形成什么样的证候标识，“辨症求机”都是必须的，标准化、规范化的逻辑不可能获得可靠的证候标识。 在科学文化体系，证据的可靠性需要实验证实或证伪，要经得起可重复性的检验。何谓实验？“为了检验某种科学理论或假设而进行某种操作或从事某种活动” [8]。这种操作与活动，可以是显性直观的，有严格的设计、操作程序和必须的实验设备，适用于可以而且能够打开的东西；也可以是隐性内省的，即对现实客观的外在信息进行有目的的逻辑思维，形成某种结论，再经现实客观检验的实验，适用于那些无法而且不能打开的东西，中医显然就是运用这样的实验方法形成的。 “认识离不开实践，只能在实践中完成。实践是认识的基础，又是它的归宿，实践和认识具有直接同一性，缺乏中间环节。” [9]中医在具体的医疗实践中，不把人当成孤立的人，不把器官组织当成实验标本，而是将人放在天地宇宙社会自然中、将形态组织看成是与外在自然社会密不可分的生命单位，无论表里内外，都服从于五藏阴阳的同一性，相应相应，动态平衡，与日月运行有关，与社会状况有关，是个体的生命存在。中医的证据，不需要显微镜认可，也不需要小白鼠点头，理论及其实践完全从活生生的人出发，又回到活生生的人检验。中医实验的证据，不是形成具体的临床疾病标准，不用形态组织规范性的临床疾病，而是通过天地宇宙社会自然的联系作用（谨候气宜），获取内在病机（无失病机），从“象”循“气”而“知病－知死-知生－知病”。知病不是知病像，而是通过疾病现象去知疾病本质，“道法自然”、“取类比象”、“司外揣内”，具体情况具体分析。“审察病机，无失气宜”，“谨守病机，各司其属”，是获得证明证候病机证据的唯一途径。 中医学是多维时空动态关联性的生命医学，不是实验室里的形态医学，病机理论的实验，在自然生命，在临床活生生的人，经历了极其漫长的历史时期，大浪淘沙，一点一滴地积累，不断地修正发展，中华民族付出了十分沉重的生命代价。由生命凝聚形成的中医学，经历“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”的生命教训创立辨证论治，生命真理性是不容置疑的，根本就无须用实验室的方法去检验，无须用统计学方法去认可。立足临床求病机，遵循由群体真实形成的病机理论，求证个体差异的病机真实，证据才具有中医文化的可靠性。中医学不是形态医学，辨证论治不是循证医学，检验的临床标准，在临床就诊病人的生命之和，检验的终极性标准，在病人的“形与神俱，尽终其天年”。 中医病机理论因时空的动态变化而不断发展，任何新的病机认识都基于新的临床问题，都要经由后来的其他中医的临床验证。病机的理论证据是生命真实的，往往要需要经历八个阶段：1，发现并提出新问题；2，谨守病机地循证；3，各司其属地求证；4，综合判断形成病机认识；5，应用对应性的治法方药；6，观察论治后的反映；7，抽象上升形成病机学说；8，经他人辨证论治的历史检验来证实或证伪。新的临床问题导致一个新病机理论，需要相当长的时间，尤其证实证伪过程，不是哪个人、在人为条件下和一时一地的观察结果能够确定的，没有历史检验证实，任何病机理论都不可能被中医理论体系所接纳。 可重复性是理论形成证据的基本标准，不可重复的理论是短命的。西医以形态为可重复性的基础，中医则在活生生的人，在天人相应的五藏阴阳，不是指标、影像、病理的可重复。例如，元·李东垣“内伤脾胃，百病由生”病机学说中的清暑益气汤证的病机，至今近千年，朱进忠先生运用其病机理论，分析临床症状群，若证候病机结论和清暑益气汤证一致，便皆用清暑益气汤治疗，内科、外科、儿科、眼科、耳鼻喉科等不同系统、器官和组织疾病（15个案例）都取得了满意疗效（《中医临证经验与方法》）。像这样重复性很高的证候病机，中医病案有大量的记载，特别是《伤寒论》、《金匮要略》中的“证”。 生命之本本于阴阳，疾病之本根于五藏，五藏阴阳的因应协调性异常，是古往今来所有疾病的病机本质。因此，不管什么时候，什么地方，不管是什么形态的疾病，只要“治病必求于本”，有了相同的证候病机判断，就可以用相同的方药治疗，就能够取得相同的疗效。二千多年的历史事实早就证明，中医病机理论不仅具有跨时空的可重复性，而且具有跨时空的生命可靠性。 我们并不否认，任何理论、经验都是过去式，和当前病人的病情存在偏倚，也不否认在治疗发生作用前，任何病机判断和论治决策都带有某种假说的成分，可以把临床每一个具体的辨证论治过程，都可以看成是实验过程。但这样的“实验”，没有课题设计，没有严谨统一，而是以中医理论为指导，以病机逻辑为规范，以就诊时病人的现实客观和临床客观为实际，不排除生命的误差，不排除环境的影响，是以活生生的人的生命事实为根据的，和西医脱离临床、脱离活生生的人，统一课题设计的实验室的实验完全不同。中医“实验”具有三因制宜、病机规范、思求辨知的内涵特征，能够克服从理论到临床的偏倚，使临床疾病本质的认识，最大限度地接近就诊病人的生命真实。 人的生命及其存在，是进化历史的存在，生存于天地宇宙、社会人事的环境之中，其联系大多有象无形；五藏内涵的“阴阳神气”的因应调节和因应变化是活生生的人的具体存在，既不能分解又无法孤立，具有个体的生命特征。任何个体的活生生的人，都不仅仅是“今天”的人，而且是“昨天”的人；不仅仅具有有形之形器，而且内涵无形之神气；不仅仅是他自己，而且是内外环境各种因素统一性的集合体。就是智能化的科学实验，也不具备条件将活生生的人及其生存的时空幻境都纳入实验室，用某种人为设计标准统一起来。 中医认识到生命及其疾病存在的环境因素是变易的和难以尽数的，其理论的形成直接来源于临床，效法自然阴阳，把握生命根本，不用人为条件-实验室或科学仪器中间环节，没有主观地加大中医与活生生的人的生命距离。中医病机理论与临床客观，无既定框框，不能对号入座。二千年前用桂枝汤治疗营卫失和，二千年后也用桂枝汤治疗营卫失和，都能够取得相同的疗效，这就足以证明它的科学性、先进性。营卫失和的证据可靠，如同循证医学的证据，需要主体认定，不同的是，中医依赖“辨症求机”思维，西医依赖统计学后的标准。思维是能动的，标准是机械的，用在活生生的人，哪一个更可靠呢？ 中医证据的可靠性，从理论真实的角度看，取决于“审察病机，无失气宜”的客观性；从临床真实的角度看，取决于“谨守病机，各司其属”的“辨症求机”水平。如果非要证候标准化的话，那么，其标准是病机统一性的标准，如同营卫失和是桂枝汤证的标准一样，不能用症状组合取代，更不能用形态指标取代，否则的话，中医理论没有用武之地，证候病机就失去临床证据，根本谈不上可靠性问题。 在中医历史上只讲症状，不求其病机的教训十分惨痛……经历史的思考，中医辨证论治的临床模式，屏弃了简单的对号入座方式，将能动的“辨症求机”作为形成证候病机判断的方法。由于“气宜”条件不能同一，临床症状复杂多样，证候病机可靠性的大小，取决于中医临床的“辨症求机”思维。“辨症求机”思维是临床中医必须的，不会“辨症求机”，无法判断证候，处方用药漫无目的，就可能沦为“含灵巨贼”。《伤寒论》告诫我们要“见病知源”，实事求是地“辨”，遗憾的是，《伤寒论》的真知灼见，并没有在以后的历史中，完全为人们所接受，只看症状相似不求病机真实的教训反复在临床发生，元代的李东垣，明代的吴又可，清代的吴鞠通等医家都有很深的感触。[3]喻昌叹曰：“医以心之不明，术之不明，习为格套，牢笼病者。遂至举世共成一大格套，遮天蔽日，造出地狱，遍满铁围山界，其因其果，彰彰如也。”[12] ——病机与临床·48 |
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