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到这里，我们更加清楚了症状和证候的关系是病机的逻辑关系，“辨症求机”思维是从症状到证候的逻辑途径，没有“辨症求机”，症状只是症状，不可能有证候。“辨症求机”是“谨守病机，各司其属”的临床化过程，通过逐一分析症状内涵的病机要素，比较各要素的关系，实现从症状到证候的过渡。因此，了解证候病机的要素及其关系，是“知犯何逆”的理论前提。 分析《素问·至真要大论》病机十九条，我们发现病机的构成有三大要素：病邪、病位、病性。病位有肝、肾、肺、脾、心、下、上，病邪有火、湿、风，病性有热、寒。“诸痛痒疮，皆属于心”是病机的病位说明，“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火”是病机的病邪说明；“诸胀腹大，皆属于热”是病机的病性说明。 病机十九条所论述的症状和病邪、病位、病性的联系，是以“皆属于某”为基准的多方位、多角度联系，即以五运六气等自然生存关系为客观的动态联系。《至真要大论》没有设置病机的理论标准，要求“谨候气宜，无失病机”、“审察病机，无失气宜”，结合自然胜复、因应生克的天地气交、气化规律，客观地求之、责之。这就告诉我们，“辨症求机”的精髓在客观求实、求实，没有机械僵化的标准，运用于临床，不仅要明白“诸痉项强，皆属于湿”，也要知道“欲作刚痉”的葛根汤主之，“痉为病”可与大承气汤等，还应该知道，湿为脾之本气，肝克脾，脾克肾，心生脾，脾生肺的五藏因应规律，湿既可能从外而来，也可能自内而生，与自然气交、气化和个人生活相关联。 到了《伤寒论杂病论》，病机要素有了新的发展，增加了病种、病形和病势。张仲景明确提出，“辨症求机”包括辨太阳病、辨阳明病等的病种之辨、“见肝之病，知肝传脾”的病势之辨（《金匮要略·藏腑结论先后病脉证第一》）和热入是“作结胸”（水热互结，水有形）还是“作痞”（无形热邪，热无形）的病形之辨（《伤寒论》131条），完善了临床证候的病机内容。 我们需要明确的是，病机要素的病形，不是显微镜下的形，而是中医理论中的形。中医理论的形，不是看得见、摸得着的感官感知之形，而是多维联系条件下，生命气化活动为内容的生命之形。有形无形相对存在，相互转化，无形可以变为有形，有形可散于无形。无形者气，流行内外，敷布上下，动大于静；有形者血，有规束之道，有藏纳之位，静大于动。六淫大多无形，痰瘀水饮大多有形，一般无形之病初起轻浅而易治，虽多疾而速，但易于扭转截断，能够速效；有形之病起手就顽重而难愈，虽缓而稳，但难以遏制病势，根治较难。外感病多无形，内伤病常有形，若无形之邪与有形之质狼狈为奸，容易形成窠臼，盘踞生根。但外感也有有形之变，因有形而有轻重之别，如太阳病之蓄水，为有形之水蓄积，但气化则能行，故易出；蓄血之有形，为瘀热结积，在经络血脉，有依附之地，故难消。病形在《伤寒论》中是十分重要的病机要素，太阳病篇的蓄血、蓄水、结胸、饮邪，需要有形之辨，阳明病腑证有形燥屎更是证候病机的决定性因素。 中医的病机理论，发展到《伤寒论》，病机要素增加到了六个-病位、病邪、病性、病种、病形、病势。从理论上讲，证候病机内涵了这六个病机要素，病邪、病位、病性为基础，病种、病形、病势为导向；临床来看，无论何时何地何人的证候病机，都不外由这六个病机要素构成，实际的病机要素性质，实际的病机要素关系，便形成实际的证候病机。病机要素是一定的，但具体的性质是不定的。病位在表在里、在藏在府，病邪是湿是燥、是痰是瘀，病性是寒是热、是虚是实，病种是外感还是内伤，病形是有形还是无形，病势是传变还是向愈，需要对就诊病人的临床症状群的“辨症求机”才能确定 “辨症求机”要形成证候病机判断，除了病机要素的分析，还需要病机要素关系的综合比较。相同的病机要素，存在多样的关系，大致可以分为两类：一类是不同病机要素之间的关系，如病邪作用病位发生不同的病性变化，就形成不同的病种，有着不同的病形，存在不同的病势。外感病、内伤病，就是不同病机要素关系反映。如风寒袭表、营卫失和，是病位要素、病邪要素和病性要素在一定时空条件下形成的关系，论治既要考虑病位、病邪和病性的具体性质，还要考虑三者之间的具体关系，才能形成证候病机判断，确定是桂枝汤主之，还是桂枝加葛根汤主之，还是桂枝加附子汤主之等等。 一类是同一病机要素本身的关系，即相同要素内的不同性质的病机之间的关系。同一病机要素有着不同性质的内容，这些内容的临床表现，错综复杂，很少是单一的、线性的，这在病位、病邪、病性的要素最为突出。病位有表里、有藏腑、有气血等等，可能同病，同病的不同病位，就有先后的关系、轻重的关系、缓急的关系，表急治表，里急治里，表里都急则表里同治；也可能是表病里不病，腑病藏不病，气病血不病，那就存在“已病”与“未病”的关系，辨已病而知未病，就能防患于未然。再如病邪，六淫外感的病邪关系就很复杂，常常是多种病邪相兼为患，风寒暑湿燥火的有无，是风寒相兼、风热相兼、风热湿相兼，还是湿热温毒混杂为患，瘟疫热毒混杂为患，彼此的轻重，相兼的多少，就是病邪关系之辨的重要内容，关系清楚了，当泻之则泻之，当汗之则汗之，就不会把“先表后里”教条化。病性的相兼就更常见了，寒热错杂、虚实错杂，有标本之异，有多少不同，温情补泻君臣佐使，热之当热，寒之当寒，补之当补，泻之当泻，就取决于病性的关系之辨。病机要素之辨，只是临床“辨症求机”的第一步，证候病机的结论，病机要素关系之辨也十分重要，辨清楚了病机要素关系，“随证治之”才能丝丝入扣，成为“上工”。 病机要素关系是多样的，各病机要素之间的标本、错杂、格拒、亡竭、主次等关系可能发生在不同病位、不同病性、不同病邪，也可能发生在同一病性、同一病邪、同一病位，如果没有“辨症求机”的综合，证候病机的结论可能失真。 ——病机与临床·47 |
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