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当手卫生策略已经成为医院感染控制的基石，当六步手消毒法已经成为经典时，是否有人对此仍有疑议？而且是有理有据的疑议？当我们嘀咕这六步做起来的确有点烦时，我们是否注意到哪里是手污染最严重的部位？我们是否想到针对重点的部位消毒能有效提高手消毒的质量？明确的实验目的，小小的步骤更新，严谨的实验设计，结果令人耳目一新。一口气读完，深知感控无尽路，没有做不到，只有想不到。 检索：乔甫 翻译与编写：雷晓婷 审核：徐虹 手卫生是预防医院感染和控制耐药细菌传播的最重要措施之一。卫生手消毒技术作为WHO手卫生综合策略的一个重要部分，已被全世界广泛应用；它包括六个具体步骤，医务人员应参照执行以正确使用醇类手消毒剂（ABHR）清洁双手。但近期研究发现，仅有少数医务人员在用含醇手消毒剂擦手时能完成所有步骤。而且，六步卫生手消毒法中，只有最后一步特别强调了消毒指尖，而忽略了指尖是临床工作中手污染最严重的部位。 此研究欲评估若调整WHO卫生手消毒方法的顺序，将第6步前置，能否更好地去除医务人员手部污染。 方法 实验研究在日内瓦大学医院开展，16名具备手卫生知识的医务人员执行WHO标准手消毒方法（图1）和改进版本：WHO“指尖优先法”。“指尖优先法”与标准方法步骤相同，但第6步“擦拭指尖”最先做，其余步骤顺序不变。所有医务人员的操作受到两名高级感控专家的监督。 实验方法遵守欧盟EN1500标准。简言之，医务人员用皂液和水清洗双手。然后，指尖至掌骨中段浸入含2.0×10^8 -2.0×10^9 CFU/mL的大肠杆菌ATCC10536菌悬液5秒（污染过程）。然后双手晾干3分钟。再用优势手的指尖在含10mL大豆胰蛋白胨肉汤的培养皿中擦拭，作为污染微生物的基线采样。 基线采样后，污染过程重复两遍。每次污染后都用前述卫生手消毒方法中的一种做一次卫生手消毒。所有16名志愿者都用两种方法做了手消毒，8名先用标准方法，8名先用“指尖优先法”。除具体顺序调整外，手消毒均使用60%的异丙醇3mL，持续30秒。 每次手消毒后，使用前述方法对指尖采样。分4个稀释度研究（10^?1到10^?4），将1mL稀释液铺于胰蛋白胨大豆琼脂平板，随后36°C±1°C ，培养48 h，目测计数细菌菌落形成单位。主要结果是基线采样与2种不同手消毒方式后的CFU差异（与基线比较降低的10的对数值）。 手的表面积用小（≤375 cm2）、中（376–424 cm2）、大（≥425 cm2）来量化和分类。使用广义线性混合模型的随机截距法来评估与基线相比减少的细菌对数值。两种卫生手消毒方法是主要的预测指标。根据的手大小不同分类，通过测量两个变量之间的内在关系，评价两种策略的效果是否不同。最后，模型根据手的大小和性别做了调整。统计分析使用Stata14软件。P<> 图1. 世界卫生组织 “卫生手消毒方法”图示 结果 16名志愿者中，7名为护士（43.8%），9名为医生或药师或生物学家（56.2%）；10人（62.5%）为女性。另外，4人（25.0%）是小手，6人（37.5%）是中手，另6人（37.5%）为大手。 总体来看，使用“指尖优先法”较使用WHO标准手消毒方法，菌落对数值下降更多（表1）。按手大小不同分3组来看（表1），3组之间无显著差异（P=0.587）。根据手的大小和性别调整以后，使用“指尖优先法”较使用WHO标准手消毒方法，降低平均菌落对数值多0.77（95%CI, 0.27-1.26; P=0.002）。不同性别之间比较，菌落数降低无显著差异（P=0.142）；不同大小的手之间，也无显著差异（P=0.199）。 表1 不同卫生手消毒顺序下，双手菌落数下降量平均值a a 数据以对数值的均数（±标准差，中位数）的形式表示 b 使用混合线性模型的随机效应 c使用混合线性模型的随机效应，次序和手大小相交互 讨论 手卫生是降低医院感染的基本措施。时至今日，手卫生促进的重点主要集中在提高依从性，而少有关注手卫生行为的质量。 WHO“手消毒”策略意在确保手消毒剂能在手表面均匀覆盖。但它没有关注到手污染最重的部位。甚至，监测发现很少医务人员能做完六个步骤。 近来有研究发现，WHO标准六步手消毒法比CDC的三步法更能有效降低医务人员手细菌污染。但是，另一个实验室研究表明，三步法能够与六步法相媲美。但后一研究的三步法包括了指尖消毒步骤，而前一研究没有，也许可以解释为观察差异。重点是，临床诊疗后，指尖比大、小鱼际或手背的污染更明显。考虑到指尖污染在临床实践中的重要性，我们遵从EN1500标准进行指尖采样。 本研究评估了WHO六步手消毒法次序调整的效果，发现用“指尖优先法”代替原有方法，能使医务人员手部菌落数下降更多，这个结果可以从几方面来解释。用标准方法擦手后，可能没有足够量的醇类消毒剂留于医务人员手上来充分消毒指尖。虽然未发现统计学差异，但观察结果倾向于，两种方法下，手掌较大的医务人员菌落数下降更多。手掌的大小影响了手卫生行为去除微生物的有效性。重要的是，对各种手掌大小，我们的结果都有差异。 我们的发现可能与临床实践相关，尤其考虑到日常工作中手消毒剂的平均使用量仅约1mL。此外，WHO标准法很少被充分执行，强调医务人员更要关注手污染最重的部位。 本研究也有一些局限性。仅测试了一株病原菌和一种醇类消毒剂，指尖采样方法可能更有利于说明指尖优先法。但是，已有证据表明指尖在交叉传播中的重要作用。还需更多实验、使用其它方法去验证我们的结果，包括美国测试和材料协会“手套汁”的方法。同时，“指尖优先法”极大地减少了手部菌落数（如平均下降0.77个对数值），它所造成的临床差异尚未可知。 总之，先消毒指尖是一个简单方法，可能明显减少指尖细菌载量。我们呼吁医务人员注意遵从WHO推荐的卫生手消毒方法，注意次序的重要性，尤其注意消毒指尖，它可能是降低交叉传播的关键。本研究结果可能促进手卫生行动，一个关乎病人安全的行为，尽管它尚待进一步验证。 来源：Pires D, Bellissimo-Rodrigues F, Soule H, et al. Revisiting the WHO 'How to Handrub' Hand Hygiene Technique: Fingertips First? Infect Control Hosp Epidemiol, 2016, 7:1-4. [Epub ahead of print] |
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