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临床论治之本，总归于证候，寒热虚实为核心。证候的病机要素十分复杂，有在表在里、在气在血、在藏在腑、在经在络等病位的区别，有风、寒、暑、湿、燥、火和痰饮、瘀血等病邪 的差异，有外感内伤、“合病”、“并病”等病种的不同，有无形、有形等病形的变化，有深重传变、好转向愈等病势的趋向，但总不外阴阳盛衰之变，以寒、热、虚、实为本。“治病必求 于本”的“本”在阴阳，生命实在之本就是寒热虚实。阳胜则热，阴胜则寒，实也；阳虚则外寒，阴虚则内热，虚也。实者泻之，有寒热的不同；虚者补之，有温凉的差异。寒热虚实是临床 论治关键，辨明寒热之多少错杂，虚实之轻重缓急，方药的寒热温凉、升降浮沉决策才有依据。五藏气血营卫等有余与不足，邪正盛衰缓急传变，不外寒、热、虚、实之变，既病防变以虚者 补之、实者泻之为根据，开邪出路以寒者热之、热者寒之为对应，补于当补、泻于当泻，寒者能温，热者能清，则疾病无传变之忧，病邪有外出之路，“阴平阳秘”便能够康复。 寒热虚实没有不可逾越的界线，彼此转化、相互影响、错杂相兼，“寒极生热，热极生寒”、“重阴必阳，重阳必阴”，寒而化热，热而转寒，因虚而实，由实而虚，表寒里热，上实下 虚，临床因人而异、因时而异、因地而异，各种状况难以尽述。“重寒则热，重热则寒”，是寒热的转化；“壮火之气衰”，内有“壮火”耗气，气不能温养，则可能有寒的表现；“劳汗当 风，寒薄为皶，郁乃痤”，风寒郁滞形成粉刺，郁久化热形成痤，等等，无不说明病机的动态变化，皆以寒、热、虚、实为本。 时空是变化的，阴阳是动态的，阴阳在临床具体化地还原，不能拘泥于理论，而是以活生生的人为实际对象，求其同，辨其异，别其假，握其真。寒、热、虚、实的临床实际，动态变化 ，错综复杂，有真有假，运用中医理论把握临床病机，不能困在标准之中，不能局限规范之内，立足活生生的人的临床客观，遵循“辨症求机”的条理思维，“方证对应”才有可能。 《医学源流论》：“病之大端，不外乎寒热虚实，然必辨其真假，而后治之无误。假寒者，寒在外而热在内也，虽大寒而恶热饮。假热者，热在外而寒在内也，虽大热而恶寒饮。此其大 较也。假实者，形实而神衰，其脉浮洪芤散也；假虚者，形衰而神全，其脉静小坚实也。”活生生的人不是复制品，基本病机不是标准，临床具体的病机性质，有同有异，“各承家技，始终 顺旧”的僵化，不符合活生生的人的生命客观。“辨症求机”要求在动态变化的生命之应中，去具体地分析、求证当下的病机，形成论治目标。标准规范之路，对于中医临床是一条根本行不 通的死路！ 寒、热、虚、实病机是阴阳理论临床具体化的基本途径。热是阳之盛，寒是阴之盛，阴阳不足则为虚，阴阳太过则为实，针对病人寒、热、虚、实的实际状况，或热之或寒之，或补之或 泻之，立法处方和诊病人的阴阳盛衰互补对应，阴阳就从理论落实到了临床之中。 温与清为寒热对应之大法。寒者之温有干姜、细辛等味，热者之清有黄芩、黄连之类。寒热有表里之别，表热者辛凉，如薄荷、牛蒡子，表寒者辛温，如羌活、麻黄；有五藏之异，心热 者黄连，心寒者桂枝；肺热者黄芩，肺寒者麻黄；肝热者丹皮，肝寒者吴茱萸；肾热者黄柏，肾寒者附子；脾热者石膏，脾寒者干姜。 补与泻是虚实对应之大法。表虚补卫气，如玉屏风；表实散外邪，如麻黄汤或银翘散。心虚者桂枝、炙甘草，心实者红花、川芎；肺虚者百合、麦冬，肺实者葶苈、莱菔；肝虚者白芍、 当归，肝实者柴胡、青皮；肾虚者杜仲、熟地，肾实者泽泻、猪苓；脾实者枳实、槟榔，脾虚者白术、茯苓。 实者有表实、里实的区别，在表多羌活、独活、麻黄，在里者可大黄、枳实、莪术。虚者有气虚、血虚、津液伤、精亏、阳虚、阴虚的不同，气虚不离人参、黄芪，血虚多用当归、熟地 ，津液伤多用麦冬、玉竹，精亏以肉苁蓉、制首乌，阴虚用生地、熟地，阳虚用肉桂、附子。阴阳彼此为用，善补阳者于阴中求阳，善补阴者于阳中求阴；气血精津液相互化生，血涵气而气 统血，阴、津液、血同源而异流，故养血之品亦可养阴，养阴之味亦可生津，补气可以生血，血足可以养气，皆责在虚实之标本，病机之关键。 寒热有错杂，或表寒而里热，或上寒而下热，或藏寒而腑热。寒热有多少，或寒多热少，或热多寒少，或无明显寒热之偏，只是气血虚实失和。虚实有相兼，正虚邪实，上虚下实，里虚 表实，藏虚腑实等。寒热虚实有程度之轻重、有范围之大小，还有病位之浅深的差异。气虚者病位浅而易康复，精亏者病位深而难充实。新病之实在经易治，由经入络则重；久病之实在络难 治，由络入经则危。新病之寒热多实而易治，久病之寒热多虚而难治。总的原则，因虚之寒热，当补其不足则寒热平；因实之寒热，当泻其有余则寒热解。 寒热虚实错杂相兼，是如今临床病机之常，用药需寒热相辅，补泻配合，以应病机。如胃热而脾寒者，石膏配干姜，肠热脾寒者，大黄配干姜，肝热脾寒者，栀子配干姜，心热脾寒者黄 连配干姜，肺热脾寒者，黄芩配干姜，肾热脾寒者，黄柏配干姜。再如肝虚胃实者，当归配大黄，脾虚胃实者，白术配大黄，肾虚胃实者，熟地配大黄，心虚胃实者，麦冬配大黄，肺虚胃实 者黄芪配大黄。胃腑宜通而不宜实，故胃实以大黄泄之而行和降之职，脾藏宜温而不宜寒，故脾寒以干姜辛温而助水谷之化 寒热虚实为病机之本，五藏六腑病位有寒热虚实，外感病邪有寒热虚实，内伤七情为患也有寒热虚实。以燥湿为例，燥乃津液不足，湿乃水湿过甚，不外一虚一实，如脾湿而胃燥，反应 了脾之实胃之虚，苍术燥脾湿配麦冬养胃阴；胃湿而脾燥，反应了胃之实脾之虚，薏苡仁除胃湿配怀山药益脾阴；肺燥者，虚用麦冬、知母以润之，实用法半夏、细辛以通之；肝有燥为阴虚 ，用玉竹、白芍；心有燥多血滞，用制黄精、当归；肾燥者热，用玄参、生地；肠燥者虚，用制首乌肉、苁蓉。润之之法，有补之有泄之，辛通可以润之，如杏苏散以治凉燥；清润可以养之 ，如桑杏汤以治温燥。燥有虚实，随五藏而不同，肝主疏泄，脾主运化，肺主宣降，心主血脉，故润而不宜静，勿滋腻气机、勿阻碍气血，如麦冬、沙参、玉竹、百合之类；肾主水液，受五 藏之精而藏之，故润而当滋填，如熟地、阿胶、鹿角胶、紫河车等。 五藏六腑之病，不外阴阳基础之上的寒热虚实；草木万物之性，不外阴阳基础上的寒热温凉。病机之寒热虚实，有升降出入之变化；药物之寒热温凉，有升降浮沉之差异。疾病变化不外 寒热虚实，方药对应就在寒热温凉，把握了寒、热、虚、实之病机，明白了寒、热、温、凉之药性，辨证论治就能够以不变应万变，从繁杂而归简约。辨证论治的核心，是方药性味的寒热温 凉与证候病机的寒热虚实互补对应，对应越准确，疗效越好，丝丝入扣则为“上工”。 《医医小草》：“不明营卫，血脉难通；不明三焦，气化何识？劳瘵，人只知虚而不知实；蛊胀，人只知实而不知虚；霍乱，第知其为寒；消渴，第知其为热，而不知凡病各有寒热虚实 ，偏多则弊！”辨证论治根据生命阴阳的异常变化，用寒热温凉的方药去补偏救弊，改变气化活动的寒热虚实的异常，最具生命安全性，不会发生治这里而伤那里的弊端。不知其寒热虚实， 不遵循病机规范，把症状当证候，就会发生“桂枝下咽阳盛则毙，承气入胃阴盛以亡”的医源性伤害。《素问·调经论》：“人有精气津液，四支、九窍、五藏十六部、三百六十五节，乃生 百病，百病之生，皆有虚实。”为医者，能不明寒、热、虚、实之病机，不懂寒、热、温、凉之药性乎？！ ——病机与临床·20 |
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