|
一、方证对应之本 病机是中医理论和临床之间的逻辑桥梁，是辨证论治的临床规范，有了病机，中医理论便能够通过病机的思维，落实到临床就诊病人；有了病机，中医临床便有规矩可循，有章法可依。按照理论和临床距离的远近来分别，病机有四个理论层次：病机理论基础、基本病机、病病机和证候病机；按照临床实际存在的分析，则有病性、病邪、病位和病种、病形、病势六个要素。《中医基础理论》把基本病机分为邪正盛衰、阴阳失调、气血失调、津液失常等四个方面。按照病机的逻辑，基本病机是存在于临床所有疾病之中的病机，是指活生生的人的“阴平阳秘”发生异常之后，五藏“神机”和“气立”所反应出来的具有普遍性的疾病本质，存在于每一个病人的每一种疾病之中，古往今来、东西南北没有例外。这样的病机才能称之为基本病机，可简单概括为四个字：寒、热、虚、实。 寒热虚实其实就是病机要素之中的病性。病机要素分基本病机要素和复合型病机要素，病性和病位、病邪属基本的病机要素，病种、病形、病势属复合型病机要素，它们共同构成证候病机。基本病机要素，是构成证候病机的基础，可以独立存在，复合型病机要素是有基本病机要素组合形成的，也是构成证候病机的重要内容，但不能单独存在。基本病机要素组合形成病种、病形、病势，是病性、病位、病邪等基本病机要素的具体关系的反应。但基本病机要素不等于基本病机，唯有病性才是基本病机。也许要问，有病就有病位，就可能有病邪，为什么病性是基本病机，而病位、病邪不是呢？这是它们在辨证论治的实际地位所决定的。临床辨证论治，需要病性之辨、病位之辨、病邪之辨，但与论治关系最重要、最具有根本性的只有病性。 中医是多维时空动态关联性的生命医学，病机的互补对应为辨证论治的基本原则。病机的互补对应，有病位对应，病邪对应，但病位、病邪的对应，必须符合病性对应才可靠。病性寒热虚实，药性寒热温凉，无论病位还是病邪，寒热温凉错了，病机对应就错了，病机对应错了，治疗就错了。《素问》反复强调寒者热之，热者寒之，实者泻之，虚者补之，突出寒热虚实的病机意义，在《至真要大论》更是直接指出，临床疗效的好坏，与病性（盛者写之，虚者补之）的对应性（见：上海中医药报的论《素问·至真要大论》的病机）关系极大。病位有表里藏腑，大多时候，并不是一病皆病，而有已病未病之别；病邪有外感内伤，也不一定同时为患，而有标本缓急之异。已病之位有寒热虚实，为（请不要改为为危）害之邪有寒热虚实，无论那一病位、什么病邪，把握寒热虚实，才能明确用药的寒热温凉，“方证对应”才可靠。可以说，病性没有错，“阴病治阳，阳病治阴”的方向就不会错，就不会发生“桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡”的伤害。 《黄帝内经》用寒、热、虚、实总括基本病机，用寒者热之、热者寒之和泻有余、补不足作为基本治疗法则，凸显了病性之辨的临床价值。“辨症求机”以病性之辨为重，没有病性之辨，病位再准确、病邪再可靠，就很容易犯“寒寒”、“热热”、“虚虚”、“实实”的原则性错误。但是，辨证论治的“方证对应”，是证候病机的对应，包含了病邪、病位的对应，虽然基本病机很重要，但并不等于基本病机可以取代其它的病机要素。 二、阴阳的临床具体化 疾病，没有外因不会形成，没有内因也不会发生。外因有天地气交的自然关系，有社会状况的文化关系，有人际交往的情感关系等等，内因有个体禀赋、性格修养、生活方式、价值观念等等。外因与内因，包括了天、地、人的多维因素，有的其来也渐，如价值观念、生活方式对因应协调性的影响，有的其来也急，如六气（风寒暑湿燥火）影响、意外伤害、突发过激情志等。这许许多多的致病因素，导致“阴平阳秘”的因应协调性失常，或偏于阴的失常，阴盛则寒而实，阴虚则热而虚；或偏于阳的失常，阳盛则热而实，阳虚则寒而虚。寒热之多少，是阴阳盛衰的生命实在化，在临床是具体的，离开寒热，阴阳就空了，辨证论治就会失去方向。阴阳的疾病之本，集中反映为寒热虚实，把握了寒热虚实的基本病机，就能抓住治疗之根本。 《素问玄机原病式》：“观夫医者，唯以别阴阳虚实，最为枢要，识病之法，以其病气归于五运六气之化，明可见矣。”疾病的发生，皆因为阴阳的失调。天地自然影响生命阴阳，生活方式同样影响生命阴阳，都会导致寒、热、虚、实的病机之变。一般生活方式导致的疾病，病机的重点在虚、实，六淫、瘟疫所伤导致的疾病，病机的重点在寒、热。生活方式“以妄为常”，熬夜者，元气多耗，渐渐亏虚，或因虚而致实，病多难愈，甚或突发暴病，总由于虚；以酒为浆者，酒能耗气，过辛伤肝，湿热停滞，难免因实而致虚，成痞满、臌胀，窠臼缠身，根由多实；饮食失节者，增加水谷气化活动负担，当出不能出，当藏不能藏，则可能又虚又实……，诸多病情，都因为贪图物质享受的生活观念，形成不良生活习惯，伤害了“阴平阳秘”因应协调性，形成了寒热虚实的病性之变的结果。 阴阳理论运用到临床，寒热虚实而已。宇宙分阴阳，日月为阴阳，四季因阴阳，昼夜含阴阳，阴阳是地球生命之根本，地球上所有的自然变化、万物联系、生命活动等无不从于阴阳规律。宇宙运行、天地气化是先于生命的阴阳活动，天地阴阳气交、气化诞生了生命。生命诞生，感应天地气交、气化，顺应天地气交、气化，才在地球上扎下根，不断进化，才有了生物多样性，有了人。生命之应是所有地球生命存在的根据，有感应性和反应性的区别，以感应性为前提，反应性为作用，“应天之动，应地之静”，形成了顺应天地阴阳动态变化的因应协调性（请参阅《中医之和》第一章，第三节“天人相应的生命客观”）。 在天地阴阳，被生命感知、感应的不外寒热。寒热的动态变化，此消彼长，寒极而热，热极而寒，总在适宜生命的范围内波动，发生异常之后，不是太过之盛便是不及之衰。太过之盛则为实，不及之衰则为虚，无太过无不及则为平。中医临床，无论外感内伤，无论久病新病，基本的疾病本质不外寒热，不过虚实，求其寒热，责其虚实，“随证治之”，便不会发生寒性病机用寒凉药物，热性病机用温热药物，实性病机反攻，虚性病机反补的医源性伤害。故《素问·至真要大论》在病机十九条之后，特别强调“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”。 病有寒热虚实、升降出入之机，药有温凉补泻、升降浮沉之性，寒者多沉多降，热者多升多浮，此阴阳之道，病机与药性的对应，最根本的就在寒热虚实、温凉补泻之中。寒热虚实、升降出入是“辨症求机”之纲，温凉补泻、升降浮沉为“随证治之”之领，中医临床只要抓住纲领，无论哪个地域、哪个时代的人的疾病，都能治疗。明·龚廷贤《寿世保元》认为，“人身五藏六腑，十二经络，血气脾胃，阴阳标本，五运六气，亢则害，承乃制。虚实寒热，受病之源，皆《内经》之本旨也。学者宜熟读细玩，则知病之原，而生死吉凶可概见矣。”中医临床欲知病原，不在阴阳上下功夫，不知寒热虚实之辨，不懂升降浮沉之性，细胞分子理论再丰富，药理病理对应再精确，也没有什么用处，反而容易犯“寒寒热热”或“虚虚实实”的错误。 多维时空动态关联性的根本就在阴阳寒热。寒热既是天地阴阳的基本内容，也是生命之应的根本所在。从天地自然来说，寒热是日地相对运动的结果，动态稳定，通过日地运动变化和气（如洋流、季风等）的交流运行，发生着春温夏热秋凉冬寒、昼热夜寒的规律性变化，为世间万物的生、长、化、收、藏提供保证。生命因应春夏秋冬、昼夜更替的阴阳寒热，发生和调控着生、长、化、收、藏的气化活动，既具有生、长、壮、老、已的必然性，又存在病、衰、康、复、亡的或然性。 寒热是生命之应的，和物理温度是完全不同的概念。温度计读数反映温度，是物质化转换后的数据形式，与生命的寒热之应有本质区别。气温读数和体温读数是统一的、标准的，是多少度就是多少度，寒热的生命感应是差异的、个别的。相同温度的气温，有人感应到寒冷，有人没有寒冷感应，有人感应到炎热，有人没有炎热感应；相同温度的体温，有的厚衣厚被而仍寒，有的赤身裸体而仍热。中医的寒热，生命之应才是真实的。没有阴阳神气观，离开生命之应，就不知道什么是中医的寒热。气温变化是寒热感应的外部条件，在自然情况下，气温没有极端变化，寒到一定程度就向热转化，热到一定程度就向寒转化，总在活生生的人的因应协调性所适应的范围内波动。人性医疗的基本要求，就是要尊重活生生的人的生命之应，以活生生的人的寒热顺应性为根本，维护“阴平阳秘”的因应协调性，使异常的寒热虚实回归正平之和。 健康状态下感应自然，冬寒而夏热。需要区别的是，生命感应的寒热属于现象的寒热，有两种情况，一是疾病现象如发热恶寒，二是自然气候如冬寒夏热，都属于“象”不是“本”。前者称之为疾病现象，后者称之为自然气象。病机的寒热则是“本”，是内在阴阳失衡，偏胜偏衰的病机本质，是“寒者热之”、“热者寒之”的根据。中医临床靠“辨症求机”获得证候病机的判断，但需要区别寒热之“本”和寒热之“象”，还需要了解寒热之“象”和寒热之“本”的关系，不能将寒热之“象”和寒热之“本”划等号。 寒热变化是地球的基本规律，反应了天地气交的具体状况，决定万物的生生杀杀。从自然的寒热，到感应的寒热，再到反应出来的寒热，活生生的人体内发生了一系列的因应调节和因应变化，当这种变化超过了因应协调的中和状态--平，寒热虚实的病机便出现了。基本病机的临床问题，实质就是五藏阴阳的因应调节和因应变化的问题，是阳胜还是阴胜，是阳虚还是阴虚，是寒多热少，还是热多寒少的问题。 三、辨真假知错杂以求其本 “治病必求于本”，本是复杂的，有病位之本，有病邪之本，有病种之本，有病形之本，有病势之本，更有病性之本，知其本，则结者散之、留者攻之、表者汗之、扭转之、截断之，君臣佐使、升降浮沉与病相应，就能够既病防变，能够“桴鼓相应”，能够“十全”。相比较，在病机要素中，病性之本更为重要，是本中之“本”。 病机是连接理论和临床的逻辑桥梁，基本病机是桥梁中的钢筋、支架。现在的中医，都在讲标准规范，脱离辨证论治坐而论道的太多，“辨症求机”、“治病必求于本”的太少，理论头头是道，考试次次高分，一到临床就傻眼，症、“证”分不清，病病机、证候病机搞不明白，更为重要的是，不知道寒热虚实，处方用药的寒热温凉、升降浮沉没有章法，甚者根本不管寒热虚实，只知抗菌、抗病毒，即便风寒外感、中焦虚寒，也要清热解毒。 “本”在阴阳，阳胜则热，阴胜则寒，其“本”为实；阳虚则外寒，阴虚则内热，其“本”为虚。实者泻之，有寒热的不同；虚者补之，有温凉的差异。寒热虚实是辨证论治的关键，辨明寒热之多少错杂，虚实之轻重缓急，方药的寒热温凉、升降浮沉决策才有依据。 寒热虚实没有不可逾越的界线，彼此转化、相互影响、错杂相兼，“寒极生热，热极生寒”、“重阴必阳，重阳必阴”，寒而化热，热而转寒，因虚而实，由实而虚，表寒里热，上实下虚，临床因人而异、因时而异、因地而异。故欲得其“本”，要辨寒热虚实之标本，寒热虚实之多少，单纯者则寒者热之、热者寒之、虚者补之、实者泻之，复杂者则攻补兼施、寒热并用，分多少之轻重，有主次之君臣。 “方证对应”原则，是温清对应寒热，补泻对应虚实。寒者之温有干姜、细辛等味，热者之清有黄芩、黄连之类。寒热有表里之别，表热者辛凉，如薄荷、牛蒡子，表寒者辛温，如羌活、麻黄；有五藏之异，心热者黄连，心寒者桂枝；肺热者黄芩，肺寒者麻黄；肝热者丹皮，肝寒者吴茱萸；肾热者黄柏，肾寒者附子；脾热者石膏，脾寒者干姜。至于虚实，表虚补卫气，如玉屏风；表实散外邪，如麻黄汤或银翘散。心虚者桂枝、炙甘草，心实者红花、川芎；肺虚者百合、麦冬，肺实者葶苈、莱菔；肝虚者白芍、当归，肝实者柴胡、青皮；肾虚者杜仲、熟地，肾实者泽泻、猪苓；脾实者枳实、槟榔，脾虚者白术、茯苓。 实者有表实、里实的区别，在表多羌活、独活、麻黄，在里者可大黄、枳实、莪术。虚者有气虚、血虚、津液伤、精亏、阳虚、阴虚的不同，气虚不离人参、黄芪，血虚多用当归、熟地，津液伤多用麦冬、玉竹，精亏以肉苁蓉、制首乌，阴虚用生地、熟地，阳虚用肉桂、附子。阴阳彼此为用，善补阳者于阴中求阳，善补阴者于阳中求阴；气血精津液相互化生，血涵气而气统血，阴、津液、血同源而异流，故养血之品亦可养阴，养阴之味亦可生津，补气可以生血，血足可以养气，皆责在虚实之标本，病机之关键。 寒热有错杂，或表寒而里热，或上寒而下热，或藏寒而腑热。寒热有多少，或寒多热少，或热多寒少，或无明显寒热之偏，只是气血虚实失和。虚实有相兼，正虚邪实，上虚下实，里虚表实，藏虚腑实等。寒热虚实有程度之轻重、有范围之大小，还有病位之浅深的差异。气虚者病位浅而易康复，精亏者病位深而难充实。新病之实在经易治，由经入络则重；久病之实在络难治，由络入经则危。新病之寒热多实而易治，久病之寒热多虚而难治。总的原则，因虚之寒热，当补其不足则寒热平；因实之寒热，当泻其有余则寒热解。 寒热虚实错杂相兼，是如今临床病机之常，用药需寒热相辅，补泻配合，以应病机。如胃热而脾寒者，石膏配干姜，肠热脾寒者，大黄配干姜，肝热脾寒者，栀子配干姜，心热脾寒者黄连配干姜，肺热脾寒者，黄芩配干姜，肾热脾寒者，黄柏配干姜。再如肝虚胃实者，当归配大黄，脾虚胃实者，白术配大黄，肾虚胃实者，熟地配大黄，心虚胃实者，麦冬配大黄，肺虚胃实者黄芪配大黄。胃腑宜通而不宜实，故胃实以大黄泄之而行和降之职，脾藏宜温而不宜寒，故脾寒以干姜辛温而助水谷之化 寒热虚实为病机之本，五藏六腑病位有寒热虚实，外感病邪有寒热虚实，内伤七情为患也有寒热虚实。以燥湿为例，燥乃津液不足，湿乃水湿过甚，不外一虚一实，如脾湿而胃燥，反应了脾之实胃之虚，苍术燥脾湿配麦冬养胃阴；胃湿而脾燥，反应了胃之实脾之虚，薏苡仁除胃湿配怀山药益脾阴；肺燥者，虚用麦冬、知母以润之，实用法半夏、细辛以通之；肝有燥为阴虚，用玉竹、白芍；心有燥多血滞，用制黄精、当归；肾燥者热，用玄参、生地；肠燥者虚，用制首乌、肉苁蓉。润之之法，有补之有泄之，辛通可以润之，如杏苏散以治凉燥；清润可以养之，如桑杏汤以治温燥。燥有虚实，随五藏而不同，肝主疏泄，脾主运化，肺主宣降，心主血脉，故润而不宜静，勿滋腻气机、勿阻碍气血，如麦冬、沙参、玉竹、百合之类；肾主水液，受五藏之精而藏之，故润而当滋填，如熟地、阿胶、鹿角胶、紫河车等。 五藏六腑之病，不外阴阳基础之上的寒热虚实；草木万物之性，不外阴阳基础上的寒热温凉。疾病变化不外寒热虚实，方药对应就在寒热温凉，把握了寒、热、虚、实之病机，明白了寒、热、温、凉之药性，辨证论治就能够以不变应万变，从繁杂而归简约。但虚实有真假，寒热有错杂，不迷于“象”，而求其机，方为中医。《医学源流论》：“病之大端，不外乎寒热虚实，然必辨其真假，而后治之无误。假寒者，寒在外而热在内也，虽大寒而恶热饮。假热者，热在外而寒在内也，虽大热而恶寒饮。此其大较也。假实者，形实而神衰，其脉浮洪芤散也；假虚者，形衰而神全，其脉静小坚实也。” 《医医小草》：“不明营卫，血脉难通；不明三焦，气化何识？劳瘵，人只知虚而不知实；蛊胀，人只知实而不知虚；霍乱，第知其为寒；消渴，第知其为热，而不知凡病各有寒热虚实，偏多则弊！”辨证论治根据生命阴阳的异常变化，用寒热温凉的方药去补偏救弊，改变气化活动的寒热虚实的异常，最具生命安全性，不会发生治这里而伤那里的弊端。不知其寒热虚实，不遵循病机规范，把症状当证候，用病理代病机，如何避免伤肝、伤肾、伤胃肠。《素问·调经论》：“人有精气津液，四支、九窍、五藏十六部、三百六十五节，乃生百病，百病之生，皆有虚实。”为医者，能不明寒、热、虚、实之病机，不懂寒、热、温、凉之药性乎？！ 最后说几句题外话。病机是中医的疾病本质，病理是西医的疾病本质，它们的文化属性不同，绝不能混为一谈，但我们应该学习西医，像西医的《病理学》一样，开设中医的《病机学》，把病机从中医基础理论中分离出来，与西医的病理区别开来，培养学生们的“辨症求机”思维，这恐怕才是学校教育的基本目标。 |
|
|
