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慢性乙型肝炎(慢乙肝)是我国常见的传染病之一，一旦进展为肝硬化、肝癌或肝衰竭，将会对健康造成严重危害。我国肝硬化和肝癌患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%[1]。由于慢乙肝早期症状不明显，基层医师对该病认知不足，患者往往得不到及时、规范的诊治及管理。为了规范慢乙肝的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会先后于2005年、2010年、2015年发布了3版《慢性乙型肝炎防治指南》，在此为基层医生解读2015年新版指南[2]中的要点，以强化基层医生对于该病的认识，提高预防及诊治水平。 2015版指南开篇第一部分提出了20多条术语，对于慢性HBV感染、乙型肝炎康复、慢乙肝急性发作等做出了明确的定义，突显了指南的规范性。流行病学方面，HBsAg携带率从1995年全国的9.74%、2006年1～59岁人群的7.18%[3]，到2014年全国1～29岁人群调查显示的1～4、5～14和15～29岁分别为0.32%、0.94%和4.38%，我国HBsAg携带率逐年下降，让我们看到大力推广落实乙肝疫苗接种带来的成就。基层医生还要注意的是，根据2014年全国1～29岁人群的流行病学调查结果，我国HBsAg携带率还存在城乡差异及地区差异：西部地区的HBsAg携带率比中东部地区高，农村比城市携带率高，这一差异在15～29岁这一年龄段更加明显。由此可以判断，由于人口基数大，我国仍是世界上慢性HBV感染者数量最多的国家之一，尤其在西部以及乡村地区，慢乙肝的防治工作仍然任重而道远。 预防方面，2015版指南强调接种乙肝疫苗是预防HBV感染最有效的方法，接种对象主要是新生儿、婴幼儿、15岁以下未免疫人群和高危人群，并提出4条非常具体实用的推荐意见。根据指南，基层医务人员也属高危人群，因此应重视自身乙肝疫苗的接种，建议在检查肝功正常、乙肝五项(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc)全阴性的情况下，按照0、1、6方案全程接种乙肝疫苗。如果发生意外暴露，可以按照指南推荐的措施进行预防：①血清学检测：立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和肝功能，酌情在3个月和6个月内复查；②主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知抗-HBs阳性者，可不进行特殊处理。如未接种过乙肝疫苗，或虽接种过乙肝疫苗，但抗-HBs<10 miu/l或抗-hbs水平不详者，应立即注射乙肝免疫球蛋白(hbig)="" 200～400="" iu，并同时在不同部位接种1针乙肝疫苗(20="" μg)，于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙肝疫苗(各20=""> 2015版指南指出，不同年龄阶段感染HBV的结局是不一样的：在围产期和婴幼儿期感染者，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5%～10%发展为慢性感染[4]。我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为划分为4个期：免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期[5]。但并非所有感染者都经过以上4期。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期而直接进入免疫清除期。 在2015版指南中，对慢乙肝发展为肝硬化及肝细胞癌(HCC)的发生率进行了更加系统、详尽的描述。慢乙肝患者肝硬化的年发生率为2%～10%，代偿期肝硬化进展为肝功能失代偿的年发生率为3%～5%，失代偿期肝硬化5年生存率仅为14%～35%[6]。肝硬化患者HCC年发生率为3%～6%[7]。这些数据证实，慢性HBV感染的危害在于疾病进展的后果即肝硬化、肝癌。 传统的实验室检查包括肝功能、乙肝五项、抗-HBc-IgM、HBVDNA等。2015版指南强调了HBsAg、抗-HBc定量检测的意义，指出其可用于预测疾病进展、抗病毒疗效。HBV DNA主要用于判断病毒复制水平及传染性强弱，需要特别提醒基层医生的是，目前基层医院大多采用国产试剂，检测下限多为500拷贝/ml或1 000拷贝/ml，可能会影响治疗适应证及疗效判断。指南建议采用实时定量PCR法，检测下限一般为12～20 U/ml，即60～100拷贝/ml。另外，指南中还增加了诊断HCC的另一重要指标即维生素K缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白，可与AFP互为补充。 瞬时弹性成像是无创评估肝纤维化的重要指标，2015版指南对其结果判读进行了详尽的描述，还新增了AST和血小板比率指数(APRI)评分和FIB-4指数[FIB-4＝(年龄×AST)/(血小板×ALT的平方根)]，用于慢乙肝患者肝纤维化的诊断和分期。转氨酶及胆红素水平均正常者，瞬时弹性成像显示肝硬度测定值(LSM)≥12.0 kPa诊断为肝硬化，LSM≥9.0 kPa诊断为进展性肝纤维化，LSM 6.0～9.0 kPa者如难以临床决策，考虑行肝脏活组织检查[8]。与2010版指南不同的是，对于慢乙肝组织炎症坏死分级和纤维化程度分期，2015版指南推荐采用国际上常用的Metavir评分系统[9]。 |
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