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作者 | 北京大学第一医院 范则杨 来源 | 医学界影像诊断与介入频道 近日一大学生抖腿抖到骨折引关注！“疼到走路都走不了了！”经检查，医生称该同学左侧距骨内侧缘撕脱性骨折。梁同学受伤是由于不良习惯——长期侧脚抖腿积累导致的。 【来源：新浪新闻http://news.sina.com.cn/s/qw/2016-12-01/doc-ifxyiayq1883241.shtml】 回归题目，疲劳骨折主要发生于肢体承受应力超过上限，过去以运动员、健身爱好者、军人多见，但随着全民健身活动的兴起，当人们心血来潮参加训练而缺乏科学规划时，则可能增加疲劳骨折的发生率。 案例一：42岁女性，长距离行走后出现左足背疼痛。（图1） 图1 X线（左图）未见明显异常，但1个月后，患者复查足部X线片（右图），可见骨痂形成（箭头），提示左侧第2跖骨疲劳骨折[1]。 案例二：28岁女性，右侧第2跖骨疼痛。（图2） 图2 左图足部X线未见异常，但右图MRI 反转恢复序列（STIR）可见第2跖骨以及周围软组织高信号，提示疲劳骨折出现骨髓水肿。 小贴士 MRI STIR序列、T1WI、T2WI序列对诊断疲劳骨折有重要作用，可以用来对疲劳骨折进行分级[3]： 1级：STIR序列轻度-中度骨膜水肿，未见骨髓改变。 2级：STIR序列中度-重度骨膜水肿，T2WI可见骨髓改变。 3级：STIR序列中度-重度骨膜水肿，T1WI、T2WI均可见骨髓改变。 4级：可见骨折线。 案例三：22岁女性，运动员，近期左足前部疼痛，训练后持续疼痛。（图3） 图3 左图X线未见异常，中图STIR序列左侧第3跖骨可见高信号，右图T1WI可见低信号，诊断为3级疲劳骨折。 案例四：27岁足球运动员，右足中部疼痛，近期加重。（图4） 图4 T1WI可见明显右足舟骨骨折线，提示为4级疲劳骨折。CT轴位及冠状位重建也可见骨折线 为什么足舟骨较容易发生疲劳骨折呢？首先，足舟骨是足弓较高点，受到应力较大；其次，足舟骨由足背动脉的分支供血，而此处动脉分支较少，血供相对不足。（图5） 图5 圆圈处显示足背动脉及其分支供应足舟骨 案例五：20岁女篮运动员，应力处股骨颈疲劳骨折（图6） 图6 A图冠状位T1WI可见左股骨低信号水肿（黑箭头），可见沿股骨颈内侧的低信号骨折线（白箭头），B图T2WI压脂序列可见骨髓水肿（白箭头），部分骨折（黑箭头）[2] 小贴士： 股骨颈骨折分为2种： 1.压力型骨折，发生在股骨颈内侧，骨折部分贴合紧密，保守治疗效果较好。 2.张力型骨折，常发生在股骨颈外侧，不易愈合且易发展为完全骨折及股骨头坏死。[3] 案例六：42岁男性，长跑后左膝疼痛。（图7） 图7 起初X线报告为正常，但T2加权梯度回波序列（GRE-T2* WI ）可见左侧胫骨近段骨髓水肿，提示左胫骨疲劳骨折。回顾患者X线片，亦可见左胫骨近段改变。胫骨较易发生疲劳骨折（占50%）。 案例七：24岁男性，长跑后右下肢疼痛数月。（图8） 图8 X线最初报告为正常，骨扫描报告局部放射性浓聚灶。患者行CT检查，显示右胫骨骨裂，嵌插入趾长屈肌。[4] 案例八：25岁足球女运动员，左踝部疼痛。（图9）
图9上排左STIR序列可见明显骨髓水肿，但未见明显骨折线，患者11个月后复查CT（上排右），可见骨折线。下排为患者术后X线，可见左胫骨内踝骨折线，位于典型部位：胫骨内踝垂直线连接处。 案例九：男性运动员，双踝上方疼痛。（图10）
图10 最初X线未见异常，患者2周后行骨扫描，可见双侧腓骨远段放射性浓聚灶，提示双侧腓骨远段疲劳骨折，愈合中。 案例十：患者16岁男性运动员，训练时左足中部疼痛。（图11）
图11 跗骨疲劳骨折，足舟骨为最易疲劳骨折部位，STIR序列矢状位可见明显足舟骨高信号，轴位T1WI可见低信号，但未见骨折线，为3级疲劳骨折。[5] 案例十一： 20岁男性运动员，右足背疼痛。（图12）
图12 A图可见右骰骨骨折线（白箭头），周围低信号水肿（黑箭头）B图 T2WI可见骨折（黑箭头）和水肿（白箭头），诊断为骰骨骨折。[5] 案例十二：39岁女性，骑车后左足前部疼痛。（图13）
图13 最初X线正常（左），1个月（中）及3个月（右）随访中，发现左跖骨出现骨痂，提示存在疲劳骨折愈合。 案例十三：14岁男性，右足持续跖部疼痛。（图14）
图14 籽骨疲劳骨折，不常见。右侧第一趾骨的籽骨可见STIR高信号（左），CT可见硬化（右），提示疲劳骨折。 总结 影像检查在诊断疲劳骨折中发挥了重要作用，患者病史非常重要。平片敏感性不高，MRI可提示骨髓水肿、骨膜反应及骨折线。[4]疲劳骨折需要医生细心读片诊断，必要时通过复查确诊。同时当疲劳骨折发生于高风险部位时（股骨颈、胫骨干、内踝、足舟骨、跖骨），保守治疗不易愈合，应引起重视。 （图15）
图15 常见疲劳骨折部位 下面小视频演示了足部最常出现疲劳骨折的部位： 1.足舟骨 2.跟骨 3.跖骨 参考文献： [1] Fredericson M, Jang K U, Bergman G, et al. Femoral diaphyseal stress fractures: results of a systematic bone scan and magnetic resonance imaging evaluation in 25 runners[J]. Physical Therapy in Sport, 2004, 5(4):188-193. [2] Berger F H, de Jonge M C, Maas M. Stress fractures in the lower extremity. The importance of increasing awareness amongst radiologists.[J]. European Journal of Radiology, 2007, 62(1):16-26. [3] Ferco Berger, Milko de Jonge, Robin Smithuis and Mario Maas. Stress fracture. http://www./en/p4615feaee7e0a/stress-fractures.html [4] Fredericson M, Jennings F, Beaulieu C, et al. Stress fractures in athletes.[J]. Topics in Magnetic Resonance Imaging Tmri, 2006, 17(5):109-16. [5] Berger F H, de Jonge M C, Maas M. Stress fractures in the lower extremity. The importance of increasing awareness amongst radiologists.[J]. European Journal of Radiology, 2007, 62(1):16-26. |
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