ACOG指南：巨大儿

ACOG实践指南第173号（替代第22号）：巨大儿

可疑巨大儿在临床产科实践中较常见。随着出生体重的增加，产程异常、健难产、产伤和新生儿永久损伤的发生率增高。本指南的目的在于量化风险、评价胎儿估重方法的准确性和局限性，并对怀疑巨大儿时的临床处理给出建议。

 

定义

胎儿体重过重有两个定义：1）大于胎龄；2）巨大儿。巨大儿是指出生体重达到或超过了某个绝对值，历史上采用的是4000g或4500g，无论孕龄是多少。尽管出生体重在4000g到4500g之间，母婴风险高于一般产科人群，但出生体重大于4500g时风险才会直线上升。将巨大儿分为3类是合理的：1）出生体重在4000-4499g，产程异常和新生儿并发症风险增加；2）出生体重在4500-4999g，有额外的母儿并发症风险；3）出生体重达到或超过5000g，死产和新生儿死亡率增加。

 

发生率

美国国家卫生健康状况统计中心数据显示，在美国，体重≥4000g的活产儿占8%或更多，超过4500g者仅1.1%。巨大儿最严重的并发症是肩难产，但发生几率仅为经阴道分娩者的0.2-3.0%。但当出生体重≥4500g时，肩难产发生率增加至9-14%。合并糖尿病的孕妇，新生儿出生体重≥4500g，肩难产发生率高达20-50%。不过，临床医生对于肩难产的定义有差异。

 

巨大儿的危险因素

多种因素可以使新生儿容易成为巨大儿，包括母亲孕前患有糖尿病、妊娠期糖尿病未控、母亲妊娠期肥胖、妊娠期体重过度增加、母亲两次妊娠之间体重增加、巨大儿分娩史、过期妊娠，以及母亲不吸烟。这些危险因素相互作用，并因妊娠体重指数、种族等而不同。

 

诊断

巨大儿的准确诊断只能在分娩后称重时作出。产前诊断不准确。预测出生体重的方法包括评估母亲的危险因素、临床检查，以及超声测量。超声预测巨大儿也是不准确的，包括系列测量后的生长曲线模型预测。个体化胎儿生长曲线识别胎儿过度生长并未优于基于人群的生长曲线。超声并未优于临床检查。

 

与巨大儿相关的风险

首先是增加了剖宫产率，阴道裂伤与产后出血的发生率也升高，肩难产时阴道严重裂伤的发生率更高。肩难产和巨大儿最相关的胎儿损伤为锁骨骨折、臂丛神经损伤（尤其是C5和C6，其可产生Erb–Duchenne麻痹）。锁骨骨折占所有分娩者的0.4-0.6%，通常无永久后遗症。巨大儿锁骨骨折的风险增加约10倍。臂丛神经损伤的风险很低，在美国约占阴道分娩者的1.5%。阴道分娩新生儿出生体重≥4500g者发生臂丛神经损伤风险增加了18-21倍。剖宫产也可以发生臂丛神经损伤。大宗病例报告，80-90%的臂丛神经损伤在1岁时缓解，永久损害更常见于出生体重大的胎儿，特别是超过4500g的孩子。另外，巨大儿发生窒息，入院NICU的比例也较高。远期来说，这些孩子更容易超重、肥胖。

 

临床建议和结论总结

以下结论是基于良好的一致的科学证据（A级）：

1.       胎儿巨大儿的诊断是不准确的，对可疑巨大儿，通过超声测量估测胎儿体重的准确性并不比临床触诊获得的准确。

 

以下建议和结论是基于有限的和不一致的科学证据（B级）：

1.       可疑巨大儿并非引产适应症，因为引产并不改善母儿结局。

2.       估测胎儿体重≥4500g，第二产程延长或第二产程胎头下降停滞是剖宫产指征。

3.       除非特殊情况，可疑巨大儿在中骨盆受阻时应当行剖宫产。

4.       与临床估计胎儿体重一样，超声在巨大儿的处理中的真正价值可能是排除该诊断，避免母亲发病率。

 

以下建议和结论基于共识和专家意见（C级）：

1.       虽然胎儿巨大儿的诊断是不准确的，在未合并糖尿病、估测胎儿体重≥5000g，以及糖尿病孕妇胎儿估测体重≥4500g的情况下，可疑巨大儿可考虑预防性剖宫产。

2.       应根据巨大儿的程度对孕妇阴道分娩和剖宫产分娩的风险和收益进行个体化咨询。

3.       患者、妇产科医生及其他产科护理提供者在决定剖宫产后经阴道试产（TOLAC）前应考虑既往和本次估测的胎儿体重，但不应因可疑巨大儿这一单一因素排除TOLAC。

 

文献引自：Fetal Macrosomia, TheAmerican College of Obstetricians and Gynecologists, NUMBER 173 (ReplacesPractice Bulletin Number 22, November 2000)