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腹外疝 1. 基本概念： （1）易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔； （2）难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但不引起严重症状； （3）嵌顿性疝：疝内容物经扩张的疝囊颈进入疝囊，因疝囊颈弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳； （4）绞窄性疝：嵌顿疝合并肠壁血运障碍； （5）逆行性嵌顿疝：或Maydl疝，嵌顿的肠管包括几个肠袢，或呈W形； （6）Richer疝：或肠管壁疝，嵌顿的内容物为肠管壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊； （7）Litttre疝：嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Meckel憩室）； （8）滑动性疝：疝内容物成为疝囊壁的一部分，属于难复性疝。多见于右侧，右侧疝内容物是盲肠、阑尾和膀胱，左侧是乙状结肠和膀胱。 2. 解剖结构： （1）腹股沟管：成人腹股沟管长约4~125px，结构可概括为“两环两口四壁”。 两口：内口（深环，位于腹股沟中点上方50px）；外口（浅环，位于耻骨结节外上方） 四壁：前壁：皮肤皮下和腹外斜肌腱膜，外1/3为腹内斜肌； 后壁：腹膜和腹横筋膜，内1/3为腹股沟镰； 上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘； 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带 （2）股管： 两口：内口（股环）；下口（卵圆窝，大隐静脉在此穿过） 四缘：前缘：腹股沟韧带 后缘：耻骨梳韧带 内缘：腔隙韧带 外缘：股静脉 （3）直疝三角：外侧为腹壁下动脉，内侧为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。区分腹股沟直疝与斜疝（最多见的腹外疝）。 3. 发病机制： （1）先天性解剖异常：右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多见。 （2）后天性腹壁薄弱或缺损。 4. 鉴别
5. 手术治疗： 包括传统疝修补术、无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术。 （1）非手术适应证：1岁以下的婴幼儿；老年体弱者；伴严重疾病禁忌手术者。 （2）传统疝修补术=疝囊高位结扎 腹股沟管修补术 ①疝囊高位结扎：1岁以上的小儿疝、绞窄疝有肠坏死者（肠坏死常伴局部严重感染，使修补失败）。 ②腹股沟管修补术：Ferguson（加强前壁，唯一加强前壁）、Bassini（加强后壁）、Halsted（加强后壁）、Shouldice（加强后壁）、Mc Vay（加强后壁，适用于股疝）。 （3）无张力疝修补术： （4）经腹腔镜疝修补术： 6. 嵌顿疝的治疗 （1）手法复位： ①适应证：嵌顿时间在3~4小时以内，局部压痛不明显，无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；年老体弱或伴有其他严重疾病而估计肠袢尚未绞窄者。 ②手法复位有挤破肠管，把已坏死肠管送回腹腔或疝块虽消失但仍有一部分肠管未还纳的可能。 （2）手术治疗：除上述情况外，均应紧急手术。 7. 绞窄性疝的治疗： 切除坏死的肠管，一期肠吻合，疝囊高位结扎，不做一期疝修补术。 8. 历年真题： （1）构成腹股沟管前壁的组织结构是： A腹横肌 B腹横筋膜 C腹股沟韧带 D腔隙韧带 E腹外斜肌腱膜 答案：E （2）临床上老年男性最常见的腹外疝是 A腹股沟斜疝 B股疝 C脐疝 D腹股沟直疝 E白线疝 答案：D （3）女，51岁。右腹股沟下方包块3年。平卧后可变小，4小时前搬重物后，包块突然增大，并出现胀痛，逐渐加重。1小时前出现右下腹阵发性绞痛。查体：表情痛苦，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，右腹股沟下方可及75px*75px包块，触痛明显，无搏动感，平卧手法还纳未成功。 ①如行外科治疗，传统术式中最常用的是： A.Shouldice法 B.Ferguson法 C.Halsted法 D.McVay法 E.Bassini法 ②在处理疝囊后，一般将切断的腹股沟韧带修复后缝合在： A.耻骨肌筋膜上 B.精索前方与腹外斜肌腱膜上 C.精索后方与联合腱上 D.精索后方与腹外斜肌腱膜上 E.精索前方与联合腱上 答案：D；A
肠梗阻 1. 病因和分类 （1）按梗阻原因分：机械性、动力性、血运性和假性肠梗阻四类。 ①机械性：临床最常见，包括肠外因素（粘连带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫）、肠腔内因素（蛔虫梗阻、异物、粪块）、肠壁因素（肠套叠、肠扭转、肿瘤、先天性畸形）。 ②动力性：麻痹性肠梗阻（腹部创伤、弥漫性腹膜炎、低钾血症）、痉挛性肠梗阻（急性肠炎、慢性铅中毒）。 ③血运性： ④假性肠梗阻：无明显病因，为一种遗产性疾病，表现为反复发作性肠梗阻，但十二指肠与结肠蠕动正常。 （2）按肠壁有无血运障碍分：单纯性和绞窄性。 （3）按梗阻部位分：高位（空肠）梗阻、低位小肠（回肠）梗阻和结肠梗阻（闭袢性肠梗阻）。 （4）按梗阻程度分：完全性和不完全性。 （5）按病程发展快慢分：急性和慢性。 2. 表现： （1）症状：痛、吐、胀、闭（停止排便排气）； （2）体征： 视：机械性肠梗阻常见胃型和蠕动波；肠扭转时腹胀多不对称；绞窄性肠梗阻时腹胀均匀； 触：单纯性肠梗阻可有轻压痛，无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时，可有固定性压痛和腹膜刺激征； 叩：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性； 听：机械性肠梗阻时肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。 （3）检查：血常规、血气分析和电解质、腹部X线平片、钡剂灌肠（肠套叠、乙状结肠扭转）。 腹部X线平片：空肠梗阻“鱼肋征”；回肠梗阻“阶梯状液平面”；结肠梗阻“结肠袋形，结肠胀气位于腹部周边”。 3. 鉴别诊断
4. 治疗 （1）粘连性肠梗阻：多有腹部手术史或感染史，典型肠梗阻表现，体检可有腹膜刺激征。争取非手术治疗，绞窄者手术。 （2）肠蛔虫堵塞：多见于儿童，驱虫治疗不当常为诱因，梗阻多为回肠不全梗阻，表现为阵发性腹痛、呕吐；腹胀不明显，腹肌不紧张。多采用非手术治疗，合并肠扭转、腹膜刺激征者手术治疗。 （3）肠扭转：①小肠扭转多见于青壮年，诱因为餐后剧烈运动，腹胀一般不明显，频繁呕吐，X线示绞窄性肠梗阻；②乙状结肠扭转多见于男性老年人，有习惯性便秘病史，腹胀明显，无明显呕吐，行低压灌肠，不足500ml便不能再灌入。X线示鸟嘴征和马蹄状巨大的双腔充气肠袢。以上两病为闭袢性肠梗阻，易发生绞窄，应及时手术治疗。 （4）肠套叠：钡灌肠示杯口状阴影，多见于2岁以下儿童，表现为阵发性腹痛，果酱样大便，回盲部空虚，腊肠样包块。①灌肠治疗适用于早期回盲型、结肠型；②手术适用于灌肠不能复位或出现腹膜刺激征，病程＞48小时，疑有肠坏死。 5. 历年真题 （1）男，35岁。28小时前饱餐后参加剧烈运动时突发腹痛、腹胀。持续性，伴阵发绞痛，并有频繁呕吐，无肛门排气。病情加剧加重并昏倒。查体：T35.6°C，P126次/分，BP80/50mmHg，急性病容，四肢发绀，全身冷汗。全腹肌紧张，有压痛和反跳痛，肠鸣音消失。腹穿抽出血性液体。该患者所患疾病最主要的病理生理改变是： A.细胞外液容量迅速减少 B.心输出量低，外周阻力高 C.左心室功能不全 D.短时大量出血 E.下腔静脉回流障碍 答案：A （2）男，56岁，阵发性腹痛6天，伴恶心腹胀2天人院，无发热。体检：腹膨隆，见肠型。肠鸣音亢进，有气过水声，腹部平片见腹中部扩张小肠呈“阶梯状”液平，结肠内少量积气，可能的诊断是： A.麻痹性肠梗阻 B.低位小肠梗阻 C.高位小肠梗阻 D.坏死性小肠炎 E.乙状结肠扭转 答案：B （3）男，62岁。腹部阵发性疼痛伴腹胀，停止排气排便2天。既往有类似发作，但较轻。查体：P100次/分，BP110/70mmHg，腹肌紧张，压痛明显，反跳痛阳性，移动性浊音阳性，最可能都额诊断是： A.麻痹性肠梗阻 B.不全性粘连性肠梗阻 C.绞窄性肠梗阻 D.完全性高位肠梗阻 E.单纯性机械性肠梗阻 答案：C （4）肠梗阻患者保守治疗期间，病情进展需手术的最主要指征是： A. 肠鸣音减弱或消失 B. 腹痛加重 C. 呕吐频繁和量大 D. 腹膜刺激征加重 E. 腹胀程度加重 答案：E |
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