头颅平扫 CT 是急诊筛查各种神经系统疾病最常用的检查方法,大约 1/14 的急诊患者接受过头颅 CT 检查,然而急诊中容易忽视和漏诊的头颅 CT 征象还有很多。 近期发表于 The Journal of Emergency Medicine 的一篇综述总结了临床中急诊医师容易忽略的头颅 CT 征象,希望借此来帮助临床医生的诊疗。 1. 大脑中动脉高密度征 大脑中动脉高密度征(HMCAS)是提示大脑中动脉(MCA)血栓形成的高度特异性征象,其可见于 35%-50% 的确诊 MCA 闭塞患者中,该征象与早期出现脑实质低密度灶、出血转化及更大面积的梗死、预后不良均相关。 其中可能漏诊的是远端 MCA 闭塞,因 M2 段可能仅出现轻微高密度影,并且隐藏在外侧裂脑池中(图 1)。因此,在检测 HMCAS 时,需要观察整段 MCA,有时甚至需要进行薄层扫描。
2. 脑实质异常 卒中发病 48 小时内首次 CT 扫描发现的缺血灶体积大小与卒中后 1 周及 3 个月时神经功能障碍程度呈正相关,而超早期(<4 小时)即出现="" ct="" 阳性征象可能提示出血转化及脑损伤风险。患者存在陈旧梗死灶时可能发生误判,回顾既往="" ct="" 检查结果对于判断新旧梗死灶至关重要(图="">4>
将现有 CT 与既往 CT 进行比较,对于鉴别轻微密度减低是否为新发急性梗死十分关键(图 3)。
此外,CT 检查的窗宽太宽或太窄都会遗漏有诊断价值的信息。因此调整窗宽可提高对脑实质疾病的检出率(图 4),可增加急诊医师采用平扫 CT 检出急性缺血性卒中的比例(图 5)。对于较年轻的患者,需要明确是否有灰白质界限不清、灰质肿胀、脑沟变浅等征象(图 6,7)。
3. 外伤性脑出血 不同时期的硬膜下血肿其 CT 成像密度也有所不同,一般急性期过后密度会减低,可与邻近脑组织或颅骨密度类似而相混淆。因此,与卒中患者类似,调整窗宽对于不漏诊异常征象十分重要(图 8)。此外,也需对既往 CT 进行比较,进而明确是否为新发出血或鉴别急性、慢性或亚急性血肿(图 9)。
4. 外伤性颅骨骨折 眶底是一层很薄的组织,在标准的轴位成像时可能存在盲点,与扫描平面平行或略微倾斜的骨折很难发现,因此需要多平面成像以明确是否存在骨折(图 10)。
而更加容易发现的继发性征象可能有助于医生评估邻近组织,特别是在外伤时出现静脉窦/乳突出血或积液(图 11)。
额叶挫伤提示存在对冲伤,需检查对侧是否存在骨折(图 12)。
5. 头颈部损伤 头颈连接部损伤不是很常见,但具有重要的临床意义。在对高速车祸幸存者进行初次影像学检查时,可能遗漏颈部脊柱损伤,高达 1/3 的患者可能会出现后期神经系统症状。因此,对患者进行定位头颅 CT 检查十分重要,或能发现被遗漏的轻微征象(图 13)。
6. 头痛 头痛是急诊患者最常见的症状之一,约 3.1% 急诊患者因头痛就诊。头痛的病因多样,如患者出现快速进展的脑实质萎缩和脑白质改变,需要明确患者是否存在免疫功能低下,以便帮助诊断 HIV 相关脑炎(图 14)。
静脉窦血栓导致的头痛通常会被忽略,因为常规平扫 CT 很难发现。调整 CT 成像的窗宽有助于发现硬膜静脉窦损伤情况(图 15)。
Labbe′静脉血栓通常导致头痛和癫痫,需特别注意,因其可能与局灶性硬膜下血肿相混淆,正交重建成像有助于鉴别(图 16)。
肿瘤也是头痛的病因之一。由于中线结构复杂,仔细查找中线有利于发现可能忽略的肿瘤病灶。胶样囊肿就是这样的一类肿瘤,其占原发性脑肿瘤的 1%,通常导致直立位严重头痛,平躺休息可缓解;CT 成像其密度一般略高于实质,但也可能为低密度或等密度病灶(图 17)。
垂体卒中是指脑垂体梗死或出血,通常发生在垂体腺瘤的情况下;因其进展迅速,可能导致昏迷或死亡,所以该类患者需及时诊断。CT 示垂体窝高密度影及密度不均等均提示垂体卒中可能(图 18)。
7. 意识状态改变 导致意识状态改变的病因很多,需仔细回顾既往影像学资料和临床病史。评估既往影像尤其重要,特别是任何程度的交通性脑积水伴弥漫性脑室扩张和脑沟消失的患者。在已知有肿瘤病史的患者中,如果出现上述征象,可能提示癌性脑膜炎(图 19)。
中毒或代谢性疾病可能导致双侧或对称性病变,代谢性病因通常累及基底节。双侧苍白球异常的鉴别诊断包括缺血缺氧性脑病、一氧化碳中毒、药物滥用、肝衰竭后遗症及药物损伤等。在该例患者中(图 20),苍白球病灶提示急性一氧化碳中毒可能,需要早期诊断及治疗。
结论 本文罗列的均是可危及生命且对时间较为敏感的疾病,而急诊平扫 CT 极易漏诊上述疾病的关键影像学特征。 在急诊情况下及时、准确、有效地识别上述征象对急诊医师是个挑战,最小化漏诊率的关键是掌握这些容易被漏诊但十分关键的征象。 编辑:程培训 |
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