ICM：脓毒性休克限制性复苏液体管理可能更佳

液体复苏是脓毒性休克的主要治疗方案之一。静脉输液增加心输出量，改善循环和器官灌注，但是会引起外周和器官水肿等副作用。目前尚不清楚液体复苏的确切生理学机制，也不清楚其对患者预后的影响。

当前指南推荐脓毒性休克开始复苏时给予不低于30 ml/kg晶体液，如果循环改善应继续补液。但是，支持该项推荐意见的高质量数据是有限的；有研究显示在脓毒性休克的成人患者中，12 h和4 d时累积液体平衡增加与死亡率增加有关；也有研究显示脓毒性休克从第2天到第7天每天液体平衡增加与死亡率增加有关；另外，一项大型随机试验显示在循环受损的非洲儿童热病中除了液体推注外继续给予维持液体（vs.仅仅给予维持液体）会增加患儿死亡率。

综上所述，当前指南关于脓毒性休克液体复苏的推荐意见是基于低质量的证据，因此大量液体复苏对这些患者也有可能是有害的。基于这个原因，来自哥本哈根大学医院的Peter B. Hjortrup等于2016年11月在Intensive Care Med上公布了CLASSIC研究结果，目的在于探讨ICU中脓毒性休克患者经过最初的复苏后采用限制性液体复苏策略（vs.标准策略）的可行性和有效性。

CLASSIC是研究者发起、多中心、分层、平行组的随机对照临床试验，共纳入151例已经完成了最初液体复苏（最后6h内至少30 ml/kg理想体重）的成人脓毒性休克患者。随机接受限制性液体策略（液体限制组）和标准液体策略（标准组）。所有患者根据当地的临床实践给予去甲肾上腺素和液体管理，维持MAP至少65 mmHg。液体限制组仅仅在出现严重低灌注征象（满足其中一条：1.乳酸至少4 mmol/l；2.MAP低于50 mmHg；3.皮肤发花超过了膝盖；4.少尿）时推注复苏液体，标准组如果循环不断改善就推注复苏液体。复合终点为随机5天内复苏液体的容量，以及随机后在ICU住院期间复苏液体的容量。

结果发现，随机5天内（平均差异，-1.2 L；95% CI -2.0 to -0.4），P < 0.001）以及随机后ICU住院期间（平均差异，-1.4 L ；95% CI -2.4 to -0.4），P < 0.001）复苏液体的容量，液体限制组明显低于标准组。两组间总液体输入量、液体平衡、严重不良事件都没有显著性差异。液体限制组和标准组缺血事件发生率分别为3/75和9/76 ( OR 0.32; 0.08 - 1.27; p = 0.11 )，急性肾损伤恶化分别为27/73和39/72 ( OR 0.46; 0.23 - 0.92; p = 0.03 )，90天死亡分别为25/75和31/76 ( OR 0.71; 0.36 - 1.40; p = 0.32 )。

最终作者认为与标准方案相比复苏液体限制方案能够减少脓毒性休克患者复苏液体的使用。所有终点都提示液体限制方案有获益的趋势。

文献出处：

Intensive Care Med. 2016 Nov;42(11):1695-1705. Epub 2016 Sep 30.

Restricting volumes of resuscitation fluid in adults with septic shock after initial management: the CLASSIC randomised, parallel-group, multicentre feasibility trial.