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联系人：罗佳荣，马帅（18321356864） 嘉 宾：某国有大型医药商业集团 刘老师 主持人：广发证券医药分析师 马帅 主持人：卫计委于2017年1月9日召开新闻发布会，正式披露了国家版的“两票制”政策。“两票制”并不是新事物，在16年就反复受到二级市场的关注，我们在这个时点召开电话会议，一方面是对国家版“两票制”进行解读，另一方面是对目前已经推行了两票制的省份进行跟进，再是对“两票制”落地之后，医药行业业态发展趋势进行推演，回顾过去，评说现在，展望未来！ 嘉 宾：各位投资者大家好，很荣幸与大家一起沟通“两票制”的情况。下面我将围绕投资者都比较关心的一些问题进行解答，之后有问题可以在提问环节与大家进行讨论。 问题1：“两票制“出台的背景 “两票制”这个概念从官方正式提出到正式出台，大概有一年时间。提出这个政策的主要原因有两点：一方面是国家医改进行了很长时间，面临最突出的问题就是“看病难、看病贵”，政府也采取了一系列的措施进行医疗体制的改革和应对，但是对于患者来说“看病难、看病贵”的问题仍然存在，甚至在近些年越来越突出。另一方面，医药流通环节多、流通秩序乱，存在挂靠经营、过票洗钱等问题，政府方面认为这些乱象间接地推动了药品的价格，所以希望通过“两票制”的出台从侧面降低药价，从而能逐步对“看病难、看病贵”问题起到改善作用。这两方面的原因是国家“两票制”出台的一个主要背景。 问题2：国家版“两票制”与地方版“两票制”的区别 之前一些医改试点省份陆续出台了 “两票制”的实施细则，相信大家都有所研究。国家版“两票制”与各省份的政策总体上相差不大，但存在两个最主要的区别。第一个差异是对于全国总代理的政策：国家版“两票制“没有将国内企业的总代理作为生产企业，但是将进口药品的境内总代理视为生产企业，这一点对于国内药厂的总代理是有影响的。第二个差异是将生产企业内部的商业销售公司视为生产企业，这一点在地方版的细则中也没有描述，但是这个细节对于生产企业的界定有很大影响。这两点是国家版与地方版的主要差异。各省份在出台地方”两票制“实施细则时，也都提及了如果国家有关于”两票制“的新规定则以国家规定执行，所以原则上是如果地方版”两票制“细则与国家版有冲突，以国家版为准。 问题3：“两票制“实施范围 首先是医改的试点省份，比如最早施行“两票制“的福建及去年底至今年初陆续表态的省份安徽、重庆、湖南、四川、宁夏、陕西、青海、江浙沪等，在医改试点的这11个省，2017年是会全面施行的。 问题4：“两票制“推进的进度 首先，在2017年11个医改试点省份以及包含200家公立医院的改革试点城市必须要施行。其次，也鼓励其他地区施行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。 问题5：“两票制”对于工业企业和商业企业的影响 对于工业企业，即生产企业来说，目前的产品销售有3种模式，第一种是自营高开模式，第二种是代理高开模式，第三种是底价代理模式。采用自营高开模式的主要是一些实力较强的企业，一般有自己的销售团队，相应的营销费用支出由企业体系内的员工来体现。高开代理模式是选择“高开”给商业公司，但是相应的销售行为和销售费用可能是以佣金、服务外包、咨询等方式通过代理商来实现的。采用底价代理模式的多是一些偏远地区企业或小企业，缺乏组建销售队伍的能力，公司以很低的价格（出厂价 利润）直接开给代理商，不管其他后续事项。该模式需要代理商现款购货，对于这些小企业来说是没有风险的，后面的事项均由代理商完成。代理商找过票公司将药品价格提高，再由另外的配送商业公司配送至终端。 “两票制”对于采用底价代理模式的工业企业影响比较大，因为现在不允许过票。对于采取高开自营和高开代理模式的企业，影响相对较小，主要影响在于原来可能有一级、二级甚至三级商业公司来实现终端的覆盖，而“两票制”之后就只有一级商业公司，但是也可以把原来的二、三级商业公司转变为一级商业公司或者选择两三个一级商业公司来配送。 商业企业受“两票制”的影响最大。任何一家工业企业在找产品配送商的时候，都希望能找大的商业公司，一方面因为大公司覆盖面广；另一方面是因为大公司资金实力更强、回款有所保障。因此对于大的商业公司，“两票制”的出台一定是利好。我们可以预见，在今年或是明年，商业公司业内的并购进程将进一步加快。对于小的商业公司也需要分两块来看，一块是地方性的龙头，有一定的终端覆盖能力，存活没有问题，如果要选择进一步的扩张，则需要首先选择地市级的一些省内公司进行并购，具体进程要视各个企业的存活质量而定。另一块是更小一点的、没有终端覆盖能力的商业企业，或是以前基本靠过票存活的商业企业，存活的可能性非常小，即使有大的商业公司去收购小公司，也不会随便选择标的，一定是选择有一定的覆盖能力、对于自身业务有互补作用的商业公司进行布局。 问题6：最早推行“两票制”的福建省的目前情况 “两票制”在福建已经运作了好几年，我以一组数据来说明一下运作结果。我们的总体判断是“两票制”利好于大的商业公司，有利于提高医药流通行业的集中度，医药商业公司的数量会减少。从福建省的实际执行情况来看，福建全省的配送企业数量由原先的200多家减少至目前的60多家，减少了三分之二，同时也适当降低了配送费用。对于医药行业的流通来说，正常配送点数大约在5-8个点，北方地区可能会高一点（由于医院回款情况略差于南方地区）。 问题7：“两票制”是否能降低终端药价 持保留意见。因为药品的零售价不是靠流通环节来制定的，药品价格的决定主要有政府定价、企业自主定价、市场调节价或招标中标价，流通环节的减少对降低终端药价的影响有限。 问题8：“两票制”对其他医院终端（民营医院、OTC、药店或者其他治疗中心等）的影响 对于药品消费的几个终端，公立医院是受政策与“两票制”影响最大的。对于零售来讲，一定是利好，因为国家陆续出了很多政策，比如专利药占比、公立医院的药占比等，还有一个原因是处方外流。怎么降低药占比是我们比较关注的问题，药占比减少也肯定会导致处方药外流到社会大药房，所以会拉动零售的销售。对于民营医院，“两票制“目前还没有涉及到，近几年国家鼓励社会资本进入医疗体系等一系列政策会带来民营医院的爆发性增长，所以民营医院的用药增幅肯定会超过公立医院。 问题9：营改增对流通企业的影响 营改增出台本来是可以抵扣部分税额的，但由于医药流通行业中能抵扣的部分原来是不健全的，起不到抵扣的作用，所以造成了税负有所增加。总体来看，短期内营改增对医药企业税负有相应的增加，但增加的幅度不大，在1-2个点之间。 问答环节 Q：这个政策目前来看是在“尝试”的状态，那会不会出现“矫枉过正”的问题？但会不会由于没有起到降药价的作用而会进一步加码或者在“矫枉过正”之后有所放松？ A：矫枉过正说得有点严重，“两票制”的推行总体上对医药行业是利好的。第一个层面，目前我国医药流通行业集中程度较低，与欧美发达国家相比低很多，而“两票制”能提高流通行业的集中度。第二个层面对于工业企业来说，“两票制”推行最终影响到的是低开代理模式，这种模式本身就是不合规的，即使这种企业受到影响甚至生存困难，实际上对整个医药市场来说是一个优胜劣汰的过程。往往是小企业或者说是采取底价代理模式的企业对整个医药行业的环境负面影响是最大的，如果可以把这类企业淘汰，对于医药市场的净化也是有所帮助的。 Q：“两票制“降低药价的作用还不确定，如果最后药价没有降下来，是否意味着改革失败？ A：不能这么简单判断。国家出台的政策是连环性的，不会单靠“两票制”拉动药价下降，比如医保支付的问题，国家之前很长一段时间都在酝酿医保支付体系重新拟定的标准。“两票制”出台只是打响第一炮，陆续还会有各种国家层面和地方层面的政策跟进，不能将“两票制”降低药价的效果与政策失败直接挂钩。 Q：目前只看到“两票制”，如果没有后续政策跟进，那原来药品加成的利益会不会全部流到大的流通企业去？ A：没有。国家要求公立医院逐渐零加成，就不存在医院在赚取加成的利润。 Q：“两票制”主要是压缩流通环节加价的过程，那这块加成的利益是流向哪里？ A：目前的药品价格是按照招标价或者过往价来执行的。举例来说，一个产品在上海中标价是40元，在二三级医院允许加成百分之五作为零售价，所以零售价为42元。“两票制”下重新招标，对于患者来说药价就还是40，2元差价就是相当于患者得益。流通环节的点数在两票制的文件里面也是有规定的，不会存在流通环节提高利益加成的可能。 Q：如果是患者得益，是不是意味着降低了医保支付金额？ A：对，但是这跟中间的环节没有太大的关系。药品价格最终还是会通过招标和采购的方式来决定。 Q：后续的配套政策可能会有哪些？ A：最主要是医保支付的问题，医保支付可能会影响到病人最终实际为药品支付多少钱。另外是药品招标方面的政策，比如很多省份推出的GPO方面的政策。 Q：本次国家文件中没有提到试剂耗材的“两票制”，但是在陕西、福建等地方性文件中出现了，那关于诊断试剂的“两票制”会怎么进行？ A：应该说诊断试剂、耗材都会陆续按照药品的“两票制”来执行，但是进程目前看来会慢于药品。 Q：具体推行时间大概会在什么时候？另外试剂耗材是服务类产品，和药品是有区别的，改革起来会不会情况更复杂？ A：跟药品改革会有区别。比如大的耗材和器械鼓励一票制，由生产企业和医疗机构直接对接，不要中间环节。对于小的器械和耗材，还是需要中间环节的。目前不管是药品还是试剂耗材，存在的问题都是中间环节太多，需要整顿流通环节进而推出“两票制”。 Q：像大型的国药或者华润，会不会单独成立跟诊断试剂有关的部门专门为这块准备呢？ A：应该会有，对于大的企业来说，是全产业链的，涉及中药西药饮片检测试剂包括耗材都会有相应的业务投资。 Q：举例来问，如果药品终端价是40块，两票制执行后有没有40块钱之前的大的开票商取得的进项发票最低的限价是多少？有没有这样的规定，如果有的话是多少？ A：目前没有。但是规定了中间环节的利润是多少。无论是多少价值的产品，中间商利润的水平可能在5到8个点左右，根据区域有所差异。但是具体厂家第一票是开到多少价是没有规定的。 Q：两票制推出以后，工商贸一体化的企业是否会优先受益？这些企业不用对其销售体系做出太多变革？ A：是的，工商贸一体化的企业具有一定的优势。 Q：福建省原来有200多家商业企业，如今仅剩下60家，未来是否仍然存在压缩的空间？福建也是全国第一个推行两票制的省份，具体是用了多少时间来达到目前这个效果的呢？ A：个人判断未来最多只能再压缩几家，不会超过10家。因为毕竟还是要保持一定的商业企业数量水平的，从全国来看亦是如此，未来会从13000家左右压缩到约3000家，而不会像国外那样一下子压缩的那么厉害。另外从时间看，福建实际上从2009/2010年便开始探讨两票制的问题，到现在大概用了5/6年的时间来压缩到这个水平。 Q：是否能够将福建实行两票制后的行业变化推演到全国范围以观察两票制实施的具体影响？ A：国家推行的两票制跟福建的经验是差不多的，因为从09年的时候福建就开始推行两票制，到17年1月份国家版两票制出台之间的时间也不算短，实际上国家还是在观察福建推广两票制以后的情况，作为样本去分析两票制推行会对流通企业产生什么影响，如果发现问题不大再往全国去推广。国家可能也考虑到地区的差异，在西部的一些边远地区，国家也有可能会允许三票，而在广东、浙江等经济发达的地区国家也会鼓励能一票的就一票。总体来看，国家推行两票制还是参考了福建的经验，没有太大的问题才向全国来推广的。 Q：目前实行低开代理的企业在实行两票制以后，他们的净利润额是如何变化的？ A：净利润额很难说。因为采取低开代理的企业本身就只是出厂价加上很小的利润作为底价开出去的，在两票制实行以后，他们想存活唯一的出路就是高开，但是他们会跟代理商去沟通。如果现在只能高开的话，高开的部分扣除17%的税以后给到代理商。对于代理商而言，他们的空间是被压缩了，他们原来要过票的原因就是因为点数低，如果原来过票的点数和17%一样的话就不会存在过票的问题。因此如果厂商产品比较好，有话语权的话，他们可能就会保持自己的利润，让代理商去承担高出来的税费。而如果产品没有太大的竞争优势的话，那么代理商就会有比较大的话语权，代理商就会要求生产厂家承担一部分减少的利润。 Q：国家通过营改增和两票制以后，药品的出厂价会变高，导致其缴纳的税费较高，国家监测到这一点以后可能会认为药企的盈利空间比较大，到后期去变相地压低药价，是否存在这种可能呢？ A：这个情况应该不会出现。因为通过营改增以后，企业的税负实际上是增加的，也就是企业的成本是增加的，成本增加以后企业不去涨价就已经不错了，怎么可能会再去压缩价格呢？所以应该不会通过这种方式要求企业降价。 Q：刚提到终端零售价不是流通环节定而是通过招标来定的，那么意味着两票制对终端零售价的影响实际上很小，国家在推出两票制的时候除了对流通企业的规范以外，还有什么其他意图呢？另外就是对于流通企业，除了行业集中度这一利好以外，是否存在一些利空的方面？ A：对于业内人士来讲，实际上两票制对药品价格的影响并没有国家对外宣传的那么大，但知道这个情况的人不多，很多老百姓会认为实行两票制以后药价会有一个很大的降低。另外对于一些大的企业来说，两票制的实施是有预期的，长远来看也是一个利好。 Q：国内流通企业的毛利率对比国外来看还是比较高，那么长远看是否国内流通企业的毛利率还存在一定的下行空间？ A：从长期来看，应该会存在一定的下行空间，但由于行业集中度的提升，会出现“薄利多销”的情况，虽然毛利率有下滑，但整体营收和利润的绝对值会升高，另外企业的规模和话语权也会有所提升。 Q：上海的GPO模式是否会向全国推广？另外，二次议价的招标主体是否会改变？ A：肯定是有的，在可以预见的未来应该会陆续向其他省份推广。招标主体应当不会有绝对的改变，因为在这种模式下，GPO组织还是要由卫计委提名或者安排来选定的。 Q：近期或者中期还会有哪些政策会推出？ A：医保支付的政策应该在不远的时间就会推出，因为很多地方的征求意见稿都已经出来了。另外还有像取消药品加成，处方外流这一类的政策应该也会陆续出台。
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