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电凝用于外科止血起源很早，用于手术的电流为高频电流(频率每秒数千周到2兆周以上)。应用高频电流，即使电压高达数千伏，亦可安全通过人体，不引起神经或肌肉反应。利用高频电流的热效应，使血管壁脱水皱缩、血管内血液凝固，并使血管与血凝块互融为一体，而达到有效止血目的。 1926年Cushing在Bovie协助下，创用高频电流于脑外科，至今高频电灼器或电刀已成为手术室常备器械之一。电凝器系采用振荡管或火花间隙放电装置来产生手术所需的高频电流。 双极电凝的问世早在1940年，它与单极电凝的区别在于取消了与病人臀部接触的无效电极，而将两个电极分别接在一把镊子的两叶片上，此镊子的两叶片之间是绝缘的。应用时电流只经过镊子两尖端之间的组织，故所需电量大为减少，一般只需单极电凝的1/4到1/3，在重要部位如脊髓内止血时甚至可将电量减低到不及单极电凝的1/10，因而热的扩散和邻近损害均相应减少。此外，双极电凝在有液体如生理盐水、脑脊液或血液存在的情况下，能同样地起电凝止血作用，这也是单极电凝所不及的。 Yasargil 教授对双极电凝使用的心得---凌峰主译 一般来讲，双极电凝镊是神经外科医生所支配的最具有灵活性和功能性的代表性器械，也反映了个人的技能水平。它们不仅能双极电凝，而且也是主要的分离器械。正因为此，设计的镊子具有非常灵活、能自动弹开的特点，尤其适于开放蛛网膜、剥离其他膜类结构、把肿瘤从正常脑组织中剥离下来以及分离血管。 .一整套双极电凝镊共有31件，在手术中几乎每个可想到的姿势都有相应的镊子形状（如下图)。所有的镊子都是枪状，共有7个不同的工作长度，20mm、35mm、55mm、75mm、95mm、115mm 和135mm。要想成功地分离蛛网膜，这些不同形状的镊子是必不可少的，必须遵守“手术器械的使用原则”。每种长度的镊子有4种不同大小的镊尖：0.3mm、0.7mm、1.0mm 和1.3mm。镊子把柄上印有颜色的密码标记以供护士辨认。一般而言，镊尖1.3mm宽的镊子用于凝固止血、分离肿瘤和电凝动脉瘤；1.0mm的镊子用于分离肿瘤；0.7mm的镊子用于分离蛛网膜和其他膜；0.3mm的镊子用于凝固小血管或修补血管上的小裂口。电凝以上详细部位的方法见表1.2。双极镊子的切割功能对于分离切割质地坚韧的肿瘤非常有用，如一些脑膜瘤和神经鞘瘤操作中应用。适量的水滴注在双极镊子的尖部以免黏着和碳化。 一套标准的Yasargil 双极镊子，镊子带有适当的弹性，可以轻松地张开，有各种不同的长度和不同粗细的镊尖。 整套双极镊子共31件。镊子均为枪状，有7种 不同的工作长度，2.0~ 13.5cm。这些器械标有不同颜色的密码.以便能迅速识别不同规格和直径的镊尖（0.3~ 1.3mm)。 防止双极镊子粘连的应用规范（电凝技巧） 1. 设定双极电凝的输出强度不应该太高，25为常规电凝强度。 当强度在15~20时： a. 为电凝血管，最好选用镊子尖直径为0.3mm。 b. 为修补直径0.3mm小血管上的小裂口，如果裂隙位于动脉的后壁，可以先用细小棉片把血管翻过来，不损伤血管，可以看到破口（见下图)。如果必要时可以用临时阻断夹（蛇牌新类型的器械），首先在血管的近端夹闭以控制出血。 控制皮层下出血动脉的方法。当出血点位于血管下方时，可以通过在血管下或其周围放置小棉片包绕血管，再翻转血管充分暴露出血点（a- b),或应 用小棉片垫起小血管，较容易控制出血点（c一 d), 然后用双极电凝封住血管 壁破口.
当设定电极强度在30 ~ 35时： 电凝肿瘤选用镊尖直径0. 7 ~1.3mm的双极电凝。 当设定电极强度在45 ~ 50时： 在切割模式选用镊尖直径为1.3mm或带圈的双极电凝分片切除坚硬的肿瘤。 但在电凝过程中需要用37度林格氏液或生理盐水不断地冲洗镊尖。 2. 开始设定电凝强度要低一些，如25, 在持续电凝前，首先短暂地电凝，观察有何反应，根据反应情况再进一步调整电凝强度。如果镊子尖有粘连现象，在每次电凝时 小量滴注盐水，最重要的是电凝时两镊子尖不要过紧钳夹组织。电凝血管时要沿着所要电凝血管的长轴来回反复电凝，而不是在血管的某一个点上反复电凝。 3. 当镊子尖发生粘连现象，要把它交给器械护士不断更换干净镊子。发生粘连有两个原因： a. 镊子尖上积存许多黑色碳化组织。 b. 镊子尖的温度过高容易粘连，可以用林格氏液或生理盐水不断地浸泡几分钟，以便降低镊尖的温度， 也可以用纱布或海绵刮除镊尖上碳化的组织，不能用锐器如刀片刮镊子尖内侧，这样容易损坏其表面的镀层而造成粘连现象。 4.如果经常出现“粘连”现象可能存在以下问题： a. 镊子尖可能被损伤或出现粗糙面，应该抛光，若还经常粘连就应该更换新的。 b. 如果双极镊是pre-CMC型，应由Codman公司来检查。 c.如前所述，双极电凝和镊子对于显微神经外科手术是必不可少的器械，在计划购买手术器械时，首先要考虑双极电凝仪器。 此外，还有三种不同弯度和角度镊尖的双极镊。当在棘手区域时，这些特殊类型的镊子非常有用，例如做听神经瘤手术时切除内听道内的肿瘤。 所有的镊子都是绝缘的，以免因电流短路损伤其他部位。例如当双极镊在视神经旁电凝或操作时，镊柄可能会接触视神经等结构。两根双极电线均固定在双极镊的顶部，其连线很自然地搭在术者的手背上。 Malis双极电极和双极切割是最好的，因为电凝的效果非常满意。这一器械性能稳定、可靠，在很多方面能适应显微神经外科的需要。这种双极电凝可用于单极电凝容易出现危险的区域，例如， 颅神经附近、脑室内和脑干周围。在这些关键部位，电凝后镊子尖端不粘连非常重要，因为在任何部位都可能出现镊子尖粘连现象，遵循上表所描述的原则会有所裨益。 双极电凝---RHOTON教授如何使用呢？ 双极电凝已成为神经外科手术的基础，它可以精准烧灼小血管，使电流扩散到邻近神经和血管结构的风险减至最小（图1, 2和 3) 。它可以在邻近颅神经、脑干、小脑动脉及第四脑室这些使用单极电凝比较危险的区域进行烧灼。 图1 适用于不同深度操作的Rhoton枪状双极电凝镊子。 镊片长度为8cm的枪状镊子适用于脑表和深度3cm以内的操作；长度为9.5cm的镊子适用于脑深部操作.如Willis环、 鞍上和桥小脑角区：长度为11cm的镊子适用于更深的位置如脑干前方或经蝶手术。一些医生喜欢使用带有涂层的镊子，以保证仅在镊子尖端有电流传递，但显微镜下操作时涂层可能会 遮挡镊子尖端。 图2 大体和显微手术所需的尖端为不同型号的电凝镊子。 尖端为1.5mm和2mm的电凝镊子用于头皮、肌肉和筋膜上大血管和出血点的止血，尖端为0.7mm和1mm的电凝镊子用于硬膜、脑表面和肿瘤包膜表面的止血，尖端为0.5mm的枪状电凝镊子用于后颅窝深部手术的精细止血，而0.3mm尖端多用在较短器械上如钟表镊。0.3mm尖端如应用在枪状镊上，则容易刺破组织。 图3 使用带涂层Rhoton枪状电凝镊子的Malis滴水双极电凝设备。每次电凝操作时会有少量水从镊子尖端溢出。 当电极的尖端互相接触时，电流发生短路，不会发生电凝。在使用双极镊子时术者手指应保持一定张力以控制镊子尖端的距离，因为距离太远或完全接触都不会发生电凝。有些类型的双极镊子因其纤巧而引入注目，但轻轻按压其尖端即闭合，使术者在进行电 凝时难以控制。连接双极镊子和电凝装置的线缆不宜 过长，否则可导致供应的电流不规则。 有使用传统电凝经验的医生已习惯于在电凝处表面保持最大程度的干燥，但双极电凝则需要一定程度的湿润。即使镊子尖端浸入生理盐水溶液也能发生电凝。在电凝时通过局部的脑脊液或生理盐水冲洗保持组织湿润，可以减少热传导，防止组织干燥及与双极镊子发生粘连。目前已开发出精细的冲水装置和带有冲水管道的双极镊子（图4)，可以在每次电凝时有少量水从镊子尖端滴出。为了避免电凝后粘连，应在每次烧灼组织后清洁镊子尖端。如果镊子尖端被烧焦的血盖住，则应使用湿布擦去，不可用刀片刮除， 否则镊子尖端会出现划痕，在电凝时更易与组织粘连。镊子尖端粗糙不平时应予擦拭。 图4 Rhoton滴水双极镊子。每次电凝操作时会有少量水从摄子尖溢出。细小的滴水管道嵌入摄子内部，使术者在沿镊子向狭小的深部术野观察时不受遮挡。镊片长度为8cm的滴水双极镊子适用于脑表附近的电凝止血，9.5cm长的枪状电凝镊子适用于脑深部的止血。一些医生喜欢使用带有涂层的镊子，以保证仅在镊子尖端有电流传递，但显微镜下操作时涂 层可能会遮挡镊子尖端。 基层必备篇 Worldneurosurgery2016年鉴汇编--精品检索
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