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来源：首都医科大学附属北京地坛医院骨科 作者：张耀 张强 赵昌松 通讯作者：张强 布鲁氏菌病是一种人畜共患性传染病，是由布鲁氏菌感染引起的系统性、感染性及变态反应性疾病。布氏菌性脊柱炎(BS)在布鲁氏菌病的发生率为2%-65%，是其感染椎间盘及椎体组织引起的化脓性炎症。发病节段以腰椎多见，其次为胸腰段，颈椎少见，病理表现主要为椎间盘的炎性改变。其发生具有明显的地域特点，临床症状可表现为腰背部剧烈疼痛和发热。现对BS的临床治疗进展做一综述。 ▌一、药物治疗 1.药物治疗适应证和原则: 布氏菌性脊柱炎药物治疗的适应证主要包括: (1)早期初治病例； (2)急性期不伴有神经功能受损； (3)脊柱局部症状较轻，而以间断性低热、盗汗、乏力、食欲不振等全身症状表现为主； (4)脊柱稳定性较好，破坏灶<> (5)未出现椎管内脓肿、椎间盘破坏和椎旁软组织肿胀。药物治疗遵循“长期、足量、联合、多途径给药”的原则，并依据药物敏感试验结果选择合适的抗生素，且药物治疗贯穿整个治疗过程。同时，在治疗期间佩戴腰背支具保护，多卧床少活动，并可辅助高压氧治疗。 2.药物治疗方案: 根据世界卫生组织(WH0)第六次联合公报所制定的原则，采用四环素+链霉素或依据这一方案的同类药物替换治疗。 WH0推荐的治疗方案为: 多西环素200mg/d+利福平600-900mg/d，疗程6周；多西环素200mg/d(四环素2g/d)+链霉素1g/d，疗程多西环素(四环素)6周，链霉素2-3周。通过研究发现此治疗方案的有效率仅为60%，且其复发率为14.4%-60%。 根据我国卫生部2012年印发的《布鲁氏菌病诊疗指南(试行)》，（由首都医科大学附属北京地坛医院制定），我院对布鲁氏菌病合并脊柱炎患者采用的治疗方案为:多西环素200mg/d+利福平600mg/d+喹诺酮类及三代头孢菌素类药物，疗程2周，疗效满意。赵广民等对BS患者采用多西环素200mg/d+利福平600mg/d，疗程3个月，同时配以腰背部支具制动，随访3-8个月，发现按疗程治疗的均获痊愈。Yang等采用强力霉素100mg×2/d+利福平600mg×2/d+磺胺甲基异恶唑1000mg×2/d，疗程56d，患者症状明显改善。Rahil等对收治的72例BS患者，其中37例采用多西环素+链霉素治疗，16例采用多西环素+利福平治疗，其余患者在此基础上加用磺胺甲基异恶唑，疗程6周或以上，所有患者症状均明显改善。 Karabay等对收治的29例BS患者，其中14例采用多西环素200mg/d(45d)+利福平600mg/d(45d)，15例采用氧氟沙星400mg/d(30d)+利福平600mg/d(30d)，研究表明采用氧氟沙星+利福平与多西环素+利福平治疗效果相同，但疗程缩短。 Hashemi等通过对219例BS患者进行随机临床试验发现联合应用多西环素和链霉素的疗效达到95.4%，明显优于联合应用多西环素和利福平以及氧氟沙星和利福平，并且复发率仅为4.6%，与Solera等的研究结果相符。Smailnejad Gangi SM等对收治的50例BS患者，其中20例采用多西环素+利福平，13例采用链霉素+多西环素+利福平，11例采用磺胺甲基异恶唑+多西环素+利福平，6例采用庆大霉素+多西环素+利福平，其中链霉素和庆大霉素服用14d，其他服用3个月以上，随访1年，症状均明显改善，并且联合使用链霉素和庆大霉素的疗程缩短。 Ulu-Kilic等通过治疗293例BS患者发现联合应用四环素类和氨基糖苷类疗效优于联合应用四环素类和利福平。Bayindir等对收治的102例BS患者，选用5种抗生素配伍，其中20例采用链霉素1g/d(15d)+盐酸四环素100mg/6h(45d)，21例采用链霉素1g/d(15d)+多西环素100mg/12h(45d)，20例采用多西环素100mg/12h(45d)+利福平15mg/kg/6h(45d)，19例采用氧氟沙星200mg/12h(45d)+利福平15mg/kg/6h(45d)，22例采用链霉素1g/d(15d)+多西环素100mg/12h(45d)+利福平15mg/kg/6h(45d)，研究发现链霉素+多西环素+利福平联合使用临床疗效最为显著。Ioannou等对收疗18例BS患者联合应用多西环素、利福平和链霉素3种抗菌药物，平均随访48周，症状明显改善，且未见复发。 目前，在应用抗菌素治疗BS的用药时间方面，国内外学者间存在争议，但是普遍认为短期用药复发率明显增高，而长期用药又会引起药物不良反应，因此适当的用药时间非常重要。通过对收治的50例BS患者3个月和4个月治疗后疗效进行对比，发现治疗4个月的患者治愈率明显增高，且复发率明显降低。 Ulu-Kilic等通过研究认为BS的用药时间至少为8周或者更长时间。Hashemi等认为BS的用药时间至少为12周。Ioannou等研究发现，联合应用3种抗菌药物治疗24周以上未见复发。无论采取哪种方案治疗，较长期的治疗方案与较低的失败率具有关联性。单纯药物治疗严重的BS需要服用大量药物以保证病灶部位的药物有效浓度，易引起肝肾损伤，部分患者用药时间延长，不良反应相应增多，这可能导致治疗终止，严重的可危及患者生命而且难以根治病灶，应联合手术治疗才能达到较好的预后效果。总之，在现有治疗BS的基础上，探索敏感抗菌药物及其最佳配伍、适当疗程是至关重要的。 ▌二、手术治疗 1.手术适应证: BS的手术治疗是在非手术药物治疗的基础上进行的，其目的是有效清除病灶、解除脊髓或神经压迫、维持并重建脊柱稳定性、缓解疼痛等。手术治疗被认为是治疗BS的最后选择。目前有关BS的手术适应证报道不一，一般认为其适应证主要包括: (1)经非手术治疗无法缓解腰背疼痛症状，或椎间盘破坏、椎间隙感染导致的顽 固性腰痛； (2)椎管内硬膜外脓肿或炎性肉芽组织或坏死脱出的椎间盘组织压迫脊髓或神经根、马尾； (3)椎旁脓肿明显；难以吸收的； (4)椎体骨破坏灶>1cm或关节突破坏影响脊柱稳定性； (5)合并病理性骨折。 2.手术方式及临床疗效: BS的手术入路有经前方入路、后方入路、前后联合入路以及前外侧入路，手术方法包括有病灶清除植骨融合及病灶清除椎间植骨融合内固定术。Yang等对收治的78例BS患者进行回顾性分析，在联合药治疗基础上行病灶清除植骨融合内固定术，发现在联合药物治疗基础上，对存在手术适应证的患者采用手术治疗可以取得满意的效果。 Ekici等报道了2例合并颈椎硬膜外脓肿的BS患者，行颈前路病灶清除植骨内固定术，术后症状恢复良好。贺永雄等对15例颈椎BS患者均采用一期颈前路病灶清除植骨内固定术，术后症状改善明显，随访植骨融合良好，无复发及严重并发症发生。章鹏等对颈椎BS的患者32例采用一期颈前路病灶清除植骨内固定术治疗，平均随访32个月，发现一期颈前路病灶清除植骨内固定术治疗颈椎布氏菌性脊柱炎，可以重建颈椎稳定性，从而缓解疼痛并能促进神经功能恢复，临床疗效满意。 杨新明等手术治疗胸腰椎BS患者134例，其中56例采用病灶清除植骨融合术，78例采用病灶清除植骨融合联合后路椎弓根螺钉内固定术，术后随访12-30个月，发现两种手术方法均可以有效清除病灶，缓解或解除疼痛。并且，病灶清除联合后路椎弓根螺钉内固定术后能维持脊柱稳定性，减少并发症及复发，有助于提高临床疗效。Ozalay等对5例BS患者行一期病灶清除植骨融合联合后路椎弓根螺钉内固定术，术后随访3年，所有患者病变节段均获得骨性融合，且无神经后遗症。牛广续等对31例腰椎BS患者采用一期病灶清除植骨融合内固定术，平均随访12.6个月，认为内固定治疗能维持脊柱稳定性、减少并发症，可取得可靠的临床疗效。孟宪勇等对38例腰椎BS患者行一期病灶清除联合后路椎弓根内固定手术治疗，发现内固定手术治疗作为综合治疗的一部分，能够解除疼痛，重建脊柱稳定性，解除神经压迫，达到早期康复。 杜鑫冲等采用一期后路病灶清除椎间植骨融合内固定术治疗腰椎BS患者35例，发现一期后路病灶清除椎间植骨融合短节段内固定术治疗腰椎布病脊柱炎是可行的，且具有缓解疼痛、治愈病灶、重建脊柱稳定性、提高自主生活能力等疗效。Ekici等报道了1例合并L4椎体塌陷的BS患者，行L3-5节段椎板切除减压椎弓根螺钉内固定后，椎体高度恢复，症状恢复明显。Taif等报道了1例侵及胸腰段T11-L4椎体的BS患者，行腰椎后路L1-L5长节段手术内固定治疗，术后效果满意。 买尔旦.买买提等采用手术治疗颈胸腰骶段BS27例，其中8例行后路病灶清除自体骨植骨内固定术，19例采用前路病灶清除自体骨植骨内固定术，术后平均随访19.7个月，彻底的病灶清除自体骨植骨内固定手术是一种安全、有效的 治疗方法。Tezer等报道了1例侵及2个非相邻节段的胸椎BS患者，采用后路椎板切除减压椎间融合内固定+前路病变节段椎体次全切钛网置入术，术后症状明显改善，认为早期病灶清除同时加强脊柱稳定性有利于症状恢复。杨新明等将148例胸腰椎BS患者，随机分为2组，其中A组78例采用单纯后路病灶清除植骨融合内固定术，B组70例采用一期前路病灶清除植骨融合联合后路内固定术，术后平均随访25个月，所有患者均治愈，未发现复发及严重并发症，表明采用两种手术方法治疗均可获得满意疗效。 目前，国内外多数学者普遍认为手术治疗感染性脊椎炎成功的关键是在病灶清除的基础上重建脊柱稳定性，然而在感染病灶内应用内固定物仍存有争议，但有关感染性脊柱炎的研究表明，在彻底清除病灶的基础上使用内固定，能够促进植骨融合及重建脊柱的稳定性，同时也是减少感染性脊柱炎复发的一个重要因素。杨新明等认为内固定术能够增加脊柱的即刻稳定性和持久稳定性，恢复生理曲度，维持病灶植骨的稳定，为脊柱融合和病灶的静止提供一个良好的力学环境，只有达到脊柱病变部位的稳定，在药物治疗作用下布氏菌性脊柱炎才能静止直至最终愈合。 ▌三、微创手术治疗 近年来，微创手术治疗BS作为一种有效的治疗方法在临床上得到不断应用。微创手术主要包括经皮椎间盘切吸、置管冲洗引流术和脓肿抽吸置管冲洗引流术。 主要适用于: 单纯椎间盘破坏或伴有椎旁脓肿，且在经过药物治疗后全身症状获得好转，但局部症状无明显缓解者。 Katoins等报道了10例BS患者采用经皮穿刺切除病变椎间盘组织，置管灌洗，前路或后路病灶切除植骨内固定术，疗效显著。杨新明等对2例BS患者采用经皮穿刺椎间盘病灶清除术，椎间隙置管冲洗，并引流局部脓性渗出液，术后经留置导管局部给药，患者手术当日腰痛便明显缓解，待血沉逐渐下降2-3周方可拨管，临床疗效满意。刘鹤鸣等对9例BS患者采用CT引导下经皮穿刺病灶置管注入链霉素500mg/d，疗程3个月，共1-2个疗程，随访6个月-3年，效果满意，无复发及后遗症残留。 段力军等对18例腰椎BS患者采用“C”型臂X线机引导下经皮经椎弓根布氏菌性脊柱脓肿穿刺引流+局部药液冲洗化疗: 每日1000-1500m1生理盐水+1g强力霉素+1g链霉素冲洗，持续5-10d，平均7d，术后平均随访10.8个月，发现骨质愈合良好，腰部疼痛症状明显改善，治疗效果满意。 四、疗效评价标准 临床疗效评价以“优”、“良”、“差”表示: (1)优： 体温恢复正常、腰痛完全缓解、日常活动完全恢复，虎红平板凝集试验(RBP)阴性，X线表现为脊柱稳定，CT表现脓肿消失或钙化，病灶边缘轮廓清晰，骨破坏灶已经修复； (2)良: 体温恢复正常，腰痛缓解50%、日常活动能力恢复>50%，RBP阴性，X线表现为脊柱稳定或不稳定，CT表现脓肿减小，病灶边缘轮廓较清晰，破坏骨质有修复现象； (3)差: 体温有波动，腰痛缓解<><> 综上所述，BS的临床治疗已经取得有效的进展，早期通过规范药物治疗往往可以有效控制炎症，且联合用药的效果较单独用药的效果明显，同时采用适当的用药时间在预防疾病复发和药物不良反应方面至关重要。对于出现椎间盘及椎体破坏导致椎体不稳定，椎管内脓肿，脊髓或神经根受压等需要手术治疗的患者，无论采取前路、后路或者前后路联合手术，在药物治疗的基础上，彻底进行清除病灶，同时采用内固定增加脊柱的稳定性更有利于症状的改善，防止复发。 此外，经皮穿刺引流和椎旁脓肿引流等微创手术治疗，临床疗效满意，且手术费用较低，创伤较小，值得推广。但是由于其病灶清除的不彻底性，临床应用时应严格掌握其适应证。 因此，必须正确掌握药物治疗和手术治疗的适应证，采取合理的药物治疗或手术治疗方案，进而取得较好的临床疗效。
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