《伤寒论》“脾胃升降相因”理论探讨

《素问·六微旨大论》载“是以升降出入,无器不有”;“故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”说明升降出入主宰着机体的一切功能。这其中以脾胃升降功能最为重要。脾胃同居中州,脾属脏为阴,藏而不泻，其性主升，升则为阳,阳气升则水谷精微赖以转输。胃属腑为阳，泻而不藏,其性主降,降则为阴,水谷之气得以下行。

叶天士说“纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和”。脾胃的一升一降,一运一纳,彼此协调，共同完成饮食物的消化吸收。只有脾胃健运，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍”的正常升降运动。脾胃的升降功能起着枢纽作用。朱丹溪在《格致余论》中说:“心肺阳也，居上,肝肾阴也，居下，脾居中……具坤静之德,而有乾健之运,故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交之泰。”脾胃同居中焦，连通上下。如肝之条达，肺之肃降;心火下潜，肾水上承等，都是在脾胃升降运动配合下完成的。黄坤载曰:“脾升肾肝亦升,故乙木不郁;胃降则心肺亦降,故金火不滞。火降则肾水不寒,水升则火不上矣,平人下温上清者,以中气善运故也。”这些都明确阐述了脾胃在升降运动中的枢纽作用。

 

脾胃之病于升降二字尤为重要。调理脾升胃降是治疗胃病的主要方法。清代医学家唐大烈在《吴医汇讲》中明确指出“治脾胃之法莫精于升降”,强调了治脾胃应注重调升降。脾胃升降失常有不同的表现形式。这一特点在《伤寒论》中已经有着详细的论述。

 

1 脾虚不升则胃气不降

 

1.1 以下利为主症,伴见呕、食不下、心下痞硬

 

163条:“太阳病，外证未除而数下之,遂协热下利,利下不止,心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”此条论太阳病,屡次攻下伤及脾阳脾阳亏虚,不能运化,清阳不升,寒湿下注而下利,脾不升则胃不降,故心下痞硬。273条：“太阴之为病，腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”此条论太阴脾阳亏虚,脾虚不能运化则寒湿内生,寒湿下注则下利,寒湿阻滞气机则腹满、腹痛,脾虚不升则胃气不降，胃气不降则食不下,上逆而呕,甚则心下痞硬。此2条所论,以下利为主要表现,以脾阳虚弱寒湿不化为基本病机，故均主以理中汤温阳健脾，散寒除湿。脾阳恢复,寒湿得化，脾气得升，胃气得降,则下利、呕逆自止。此不治呕而呕自止,因脾升而胃降也。胃降则心下痞硬可消。此病机之关键在于脾虚不升,故治疗以人参、白术、干姜、炙甘草温中健脾。

 

1.2 以心下痞为主症

 

149条：“但满而不痛者,此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”157条：“伤寒汗出,解之后,胃中不和，心下痞硬,干噫,食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”158条：“伤寒中风,医反下之,其人下利旧数十行,谷不化，腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热，但以胃中虚，客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”此3条论中虚脾胃升降失常,气机痞塞于中而致心下痞为主要表现的痞证。中虚热雍,气机滞塞,故见心下痞;脾胃不和升降失常，故见呕逆、噫气。此脾胃不和,寒热错杂之证,治以寒温并用辛开苦降之法。3方均取半夏、干姜辛温宣开，散脾气之寒;黄芩、黄连苦泄而寒,降胃气之热,辛开苦降，调畅气机;以人参、炙甘草、大枣补脾胃,复升降,使当升者升,当降者降。此法临床用治脾胃升降失常,寒热错杂,气机痞塞于中的胃肠疾病，屡验不爽。

 

1.3 以兼痰凝之嗳气不除为主症

 

161条：“伤寒发汗,若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者,旋复代赭石汤主之。”太阳伤寒，发汗吐下后,中气受伤,升降失常,脾虚不运,痰邪内生,阻滞气机，故心下痞硬;胃虚气逆,则噫气不除。此证胃虚气逆,痰浊内阻,治以旋复代赭汤和胃降逆,化痰下气。方用旋复花、代赭石化痰下气降逆;半夏、生姜辛温和胃降气;人参、炙甘草、大枣益气补虚,以调中焦升降之机。

 

1.4 以上寒下热不相交通之呕吐、下利为主症

 

359条:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”本条所论为寒格证,脾气虚寒，清阳不升,故本自寒下,热雍在胃,胃气不降,故食入口则吐。证属上热下寒,升降失常,治以干姜黄芩黄连人参汤，清上温下，辛开苦降。方用黄连、黄芩清上热,干姜温下寒，人参补中气,调升降。此方寒温并用,清上热、温下寒，方小而目标明确。上述各证,同样有中焦脾虚不升,胃气不降之根本病机，不同之处在于在此基础之上各种变化的不同,有脾虚下利为主又兼胃气不降者,有兼痰邪凝聚而胃气上逆者;有以心下痞为主症者,有以呕吐下利为主症者;有单纯虚寒证，有寒热错杂证;仲师通过种种不同情况的论述扩展了我们的认识。

 

2 胃气不降则脾气不升脾胃升降相因

 

在《伤寒论》中,同样论述了由于胃气不降所致脾气不升者。如250条：“太阳病,若吐、若下、若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。”247条:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”《素问·经脉别论篇》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾，脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。饮食物通过胃的受纳腐熟、脾的运化吸收,其精微部分由脾的升清上输“脾主为胃行其津液”即是脾通过升清转输津液至胃肠以滋润。由于胃中有热不能下行,而致脾不能升,津液偏渗于膀胱,故小便数,津液不能还流入胃肠，故大便硬。此证主症为大便硬,区别于热伤及津液的是小便数，乃脾不升，津液输布失常所致,而发病起因乃胃中有热，胃气不降,故治疗关键在于以大黄、枳实、厚朴行气通便，使胃气得以下行,而脾气因而以升,升降恢复,大便通，小便亦恢复正常。

 

综上所述，胃病多实,脾病多虚。一般而言,脾升不及，脾虚下陷多为虚证、寒证或寒热错杂证;胃降不及，则以实证、热证为多。《伤寒论》脾胃升降理论对于临床上以呕吐、嗳气、胃脘不适、二便失调为主症的消化系统疾病的辨证论治提供了借鉴。

 

3 病案举例

 

刘某,男,9个月。半年来大便秘结,状如羊尿,每周需蜂蜜50摊,常用开塞路灌肠方能大便。投半夏泻心汤，一学生不解,问之：“半夏泻心汤治下利,此无疑,何以能治便秘？”吾曰：“按其脘部甚满甚胀,其舌淡而润,其苔白而厚,乃胃不降,脾不升也。若不明升降之理而用攻剂,则脾气愈损,其胀益甚,当与半夏泻心汤调其气机升降。”药尽7剂,大便已不燥结,每天一行(曹英信医案)。

 

按:泄泻乃脾升不足为主,便秘属胃降不足为甚。当升不升，该降不降,均系升降失调所致。本方治便秘,其意在于调气机，运脾胃，使脾气(阳)得运，脾津(阴)充盈,阴阳协调，气足津充，则便自润。凡遇便秘，要详辨细思，求其根源，不可急于攻下。实属经验之谈。

 

【本文来源:郜文辉,郁保生,谢雪姣,刘娟.《伤寒论》“脾胃升降相因”理论探讨[J].湖南中医杂志.2014,30(8):141-142.】