谈《伤寒论》或然证“辨病”与“辨证”

《伤寒论》或然证是指在小青龙汤（第40条）、小柴胡汤（第96条）、真武汤（第316条）、通脉四逆汤（第317条）、四逆散（第318条）五个方证中，在疾病主证外可能出现的病证。或然证的出现与主证在病机上是一个相互关联的整体，存在着内在的必然联系。《伤寒论》确立了中医辨证论治体系的基本框架，其辨证包括辨病、辨脉、辨证三大内容。“病”、“证”是《伤寒论》中使用频率极高的字眼，尤其“病”字，约有一半的条文用到。文章拟从或然证的角度谈谈“辨病”与“辨证”。

 

1“辨病”与“辨证”

 

“辨病”，是对疾病全过程的纵向认识，具有总体把握纲领性的意义；“辨证”，则是对疾病发展过程中某一阶段的横断面认识。在辨病的前提下进一步辨证，“辨病”与“辨证”相结合，则纲举目张，有助于全面、准确地认识疾病，治疗疾病。

 

在《伤寒论》中，仲景对不同外感疾病的演变规律加以总结，概括而成了六大疾病类型，统称为“六经病”：太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。仲景在《伤寒论》中首创了病证结合的诊疗模式，文中各篇篇名均为“辨××病脉证并治”就是明证。各篇篇名均为“××病”在前，“脉证并治”随其后，六经病提纲多以“××之为病”冠其病首，主要脉证随其后，充分说明《伤寒论》是以辨病为纲，辨证为目，辨病与辨证相结合的。各篇原文的排列仍然是先论病而后辨证，以病统证，病下分证的诊断层次十分清晰。

 

2  《伤寒论》或然证病因病机分析

 

（1）小青龙汤证论述的是太阳伤寒兼水饮的证治。本证成因为伤寒表不解，心下有水气，外有风寒表邪，内有水饮之气，内外邪气相合而成。《注解伤寒论》中云：“水气内渍，则所传不一，故有或为之证。”水饮之邪变动不居，常随三焦气机的升降出入，而随处为患，或壅于上，或积于中，或滞于下。《张志聪医学全书》曰：“气不化而水不行，故有或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘诸证，”水饮为患，一般不渴，但饮停不化，津液缺乏，或可有口渴，不过当时渴喜热饮，饮量不多；水走肠间，清浊不分则下利；水寒滞气，气机不利则噎；水饮内停，气化不利，故小便不利，甚则少腹胀满。

 

(2）小柴胡汤证论述的是少阳经腑受邪，枢机不利的证治。本证成因为气血虚弱，正气不足，邪气乘虚而入少阳本经。《注解伤寒论》曰：“邪初入里，未有定处，则所传不一，故有或为之证。”尤在泾云：“或者，未定之辞，以少阳为半表半里，其气有乍进乍退之机，故其病有或然或不然之异。”胸中烦而不呕，是邪郁胸胁，未犯胃腑；口渴是邪热伤津较重所致；腹中痛为肝胆气郁，横逆犯脾，脾络不和的表现；心下悸、小便不利，属少阳三焦失畅，气化不利，水饮内停，进而水气凌心所致；不渴，身有微热，提示太阳表邪未罢；咳为水饮犯肺，废气上逆的表现。

 

（3）真武汤证论述的是少阴病阳虚水泛的证治。本证成因为素体少阴阴虚，邪从寒化，阳虚不能制水，从而导致水邪泛滥。水邪变动不居，常常可以随气机的升降出入有逆流横溢，随处为患，肾阳为脏腑阴阳之根本，肾阳不足，累及各个脏腑，因此阳虚水泛证可以见到诸多的或然证，水邪上犯于肺，肺气上逆则为咳；水邪冲逆于胃，胃失和降则为呕，水邪下趋大肠，传导失司，则为下利；下焦阳虚，不能制水，阳不摄阴，或可见小便清长。

 

（4）通脉四逆汤证论述的是少阴病阴盛格阳的证治。肾中寄元阴元阳，为脏腑阴阳之根本，肾阳虚衰，损及其他脏腑，故见诸多或然之证。腹痛为脾肾阳衰，寒凝气滞所致；虚阳犯胃，阴虚无物，故干呕；阳不温煦，阴失濡养，则咽痛；阴虚津亏已极，故利止；阴阳衰微，故脉仍不出，是虚极之危象。

 

（5）四逆散证论述的是阳郁致厥的证治。少阴为三阴之枢，枢转不利，邪气每有进退之势，故生或然诸证。尤在泾在《尤在泾医学全书》中云：“少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也，其进而入则在阴，退而出则就阳，邪气居之，有可进可退，时上时下之势……”，其在上者，犯心肺而为咳为悸，其在下者则为小便不利，泄利下重，其在中者，则腹中痛。

 

3  或然证与病证结合论治

 

在《伤寒论》中，小青龙汤证出自太阳病篇，小柴胡汤证出自少阳病篇，真武汤证、通脉四逆汤证和四逆散证出自少阴病篇。五个或然方证的论治，体现了“辨病”与“辨证”相结合的诊疗特色，为进一步阐述或然证与病证结合论治，笔者试以经统病，按病析证，随证出方，从或然证的出现和药物的加减进一步做梳理。

 

3.1  小青龙汤证

 

小青龙汤出自太阳病篇，太阳是寒水主气，故见证常以寒、水、湿为多。病于寒，故治宜温散；病于水，故治宜利水，这也是辨病施治的实际。小青龙汤后出现五或然证，在别证候、审病情的原则下，以辨病辨证结合来决定治疗。太阳病：伤寒兼水饮——①饮停心下，化热伤津，小青龙汤去半夏，加瓜蒌根；②饮停心下，湿阻饮聚，小青龙汤去麻黄，加芫花；③饮停心下，气滞饮阻，小青龙汤去麻黄，加炮附子；④饮停心下，水饮内聚，小青龙汤去麻黄，加茯苓；⑤饮停心下，气逆于上，小青龙汤去麻黄，加杏仁。

 

3.2  小柴胡汤证

 

小柴胡汤证出自少阳病篇，少阳病为邪在半表半里，呈现出特有的热和实的病情，它以寒热往来，胁痛、耳聋为半表证，口苦、咽干、目眩为半里证。小柴胡汤证后出现的七或然证，仍以辨病辨证结合来决定治疗。少阳病：经腑受邪，枢机不利——①外邪入里热壅胸中，扰及心神，小柴胡汤去半夏、人参，加瓜蒌根；②外邪入里，邪热内盛伤及气津，小柴胡汤去半夏，加人参、瓜蒌；③外邪入里，脾阳虚亏，阴寒内盛，小柴胡汤去黄芩，加芍药；④外邪入里，肝郁气结，小柴胡汤去大枣，加牡蛎；⑤外邪入里，阳虚饮停，小柴胡汤去黄芩，加茯苓；⑥外邪病表，尚未入里，小柴胡汤去人参，加桂枝；⑦外邪入里，肺气上逆，小柴胡汤去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜。真武汤证、通脉四逆汤证和四逆散证出自少阴病篇，少阴病要辨寒热。一般少阴之直中多为寒，少阴之传经多为热，寒伤阳气，热耗阴液，病变由此而生。

 

3.3  真武汤证

 

少阴病，阳虚水泛——①肺阳气虚，饮停气逆，真武汤加五味子、细辛、干姜；②脾肾阳虚，水饮失摄，真武汤去茯苓；③脾阳气虚，运化失调，水饮内盛，真武汤去芍药，加干姜；④胃阳内虚，饮停气逆于上，真武汤去附子，加生姜。

 

3.4  通脉四逆汤证

 

少阴病，阴盛格阳——①阳虚阴盛，腹气不通，通脉四逆汤去葱，加白芍；②胃寒阳虚，气逆于上，通脉四逆汤加生姜；③胃阳内虚，阴盛格阳于上，通脉四逆汤去芍药，加桔梗；④阳虚之极，通脉四逆汤去宣桔梗，加人参。

 

3.5  四逆散证

 

少阴病，阳郁致厥——①阳气内郁，肺气失宣，四逆散加五味子、干姜；②阳气内郁，扰及心神，四逆散加桂枝；③阳气内郁，气滞饮停，四逆散加茯苓；④阳气内郁，寒凝腹气不通，四逆散加加附子；⑤阳气内郁，下焦气滞，四逆散加薤白。

 

从上可以看出仲景在这五个方证和其或然证的论治上，紧扣辨病与辨证，先抓住主证，进行辨病、辨证，以确定主治方，后还要在对主证辨病、辨证的基础上，对或然证做随证药物加减，使诊治更加细致缜密，具有较强的针对性和全面性，体现了仲景的辨证法思想和整体观念。

 

【本文来源:张小勇,陶晓华,刘丹彤,李亚东.谈《伤寒论》或然证“辨病”与“辨证”[J].辽宁中医药大学学报.2010,12(11):93-94.】