乐山有大佛 / 15、病机病状 / 浅论《伤寒论》瞑眩反应

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浅论《伤寒论》瞑眩反应

2017-01-15  乐山有大佛

《说文》曰: “暝,翕目也。即合目之谓;“眩,目无常主也,即头昏眼花之谓。《方言》云:“凡饮药而毒,东齐海岱间或谓之瞑,或谓之眩。也就是说冥眩是服药后一种剧烈昏愦的反应。自《孟子》滕文公章句若药不瞑眩,厥疾不瘳,赵歧注云瞑眩,药攻人疾,先使瞑眩愦乱,乃得瘳愈开始,冥眩的概念开始有所改变,慢慢引申为虽然表面凶险但实质为一种治疗有效的反应。

 

患者服用药物后药物作用于人体,或驱邪外出,或调和阴阳,或调理气血津液,人体会出现相应的反应,根据这些反应可以判断药物是否对症以及疗效,仲景《伤寒论》中描述了很多这样的反应比如麻黄汤治伤寒汗出而愈、大承气汤治疗阳明里实“得下止服”、甘姜苓术汤治疗肾着病服药后腰中即温、己椒苈黄丸云服后口中有津液等反应,而瞑眩则不同,是服药后不循常规突然剧烈一过性发生的一类特殊反应。其很难预料,又恰似疾病加剧或药物反应,而且表现不一,如衄血、战汗、下利、昏冒、目眩、发烦、发狂等没有定例,往往会使病家误解惶恐,医者亦多以为药不对症,急忙改弦易辙,换方易药,而失去治愈的最佳时机。《伤寒论》中就有很多这样的冥眩反应。

 

1 衄血

 

46条云: “太阳病,脉浮紧,无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗,服药已微除,其人发烦目暝,剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也,麻黄汤主之。这是服麻黄汤的暝眩现象,卫阳郁闭较重,正气充盛,正邪交争激烈,轻者发烦目暝,重者红汗而解。衄血看似症状加重,实则为邪提供了出路,打破了正邪僵持的局面。若衄后脉静身凉,为表邪得解,若衄后烦躁,舌绛苔燥,脉细数者,为热盛动营迫血,病情危重不可不防。

 

2 发烦

 

24条云: “太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。亦可称之暝眩。桂枝汤兹中焦之化源,正气得药力相助,欲驱邪外出,但力尚不足,正邪相争故烦,正如116条所谓的:“欲自解者,必当先烦,烦乃有汗而解。



 

3 下利

 

278条云:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴,太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。这是太阴病由虚转实的暝眩现象,暴烦下利乃正气恢复余邪被逼出体外而病解。

 

110条云:“太阳病二日,反躁,凡熨其背而大汗出,大热入胃,胃中水竭,躁烦必发谵语; 十余日振栗自下利者,此为欲解也。火攻发汗,以至汗出津伤,热入阳明,阳明属土喜润恶燥,是以烦躁谵语,病延十余日,火邪渐衰,津液渐复,阳气通达,则有振栗自下利而作解的转机,其理与战汗相似。邪偏于表通过战汗得解,于里通过振栗下利得解。

 

4 发狂

 

192条云:“阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。《内经》曰:“阴不胜其阳者,则脉流薄疾,并乃狂。阳明蕴热为实者,须下之愈;热气散漫,不为实者,必待汗出而愈,故云濈然而汗出解也。水谷之等者,阴阳气平也。水不胜谷气,是阴不胜阳也。汗出则阳气衰,脉紧则阴气生。阴阳气平,两无偏胜则愈,故云与汗共并,脉紧则愈。



 

5 虫行皮中状

 

《金匮要略》痉湿暍病脉证第二中论述服用防己黄芪汤药后反应,其曰:“服药后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰以下,温,令微汗,差。水气病脉症并治第十四论述桂枝去芍药加姜草枣麻辛附子汤方的药后反应为分温三服,当汗出,如虫行皮中,即愈,如虫行皮中,乃服药后卫阳振奋,正邪抗争,正气驱邪外出皮表所致,为药已中病之征。

 

6 昏冒或如醉状

 

昏冒即头晕目眩如物覆盖,第93条云:“太阳病,先下而不愈,因复发汗。以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。里未和,然后复下之。366条云下利脉沉而迟,其人面少赤、身有微热、下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也。”93条为汗下失宜,表里俱虚,正气受挫,清阳一时不升,类似于一时的脑缺血发作。366条为戴阳证,虚而未甚,尚能振奋的暝眩现象,郁冒汗出而阴寒病解。

 

在应用附子剂的方药中,出现昏冒需要相当谨慎。《伤寒论》174条论述桂枝附子汤去桂枝加白术汤提到:“初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子术并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。《金匮要略》腹满寒疝宿食病脉证治第十篇中论乌头桂枝汤方,其曰:“其知者,如醉状,得吐者,为中病。曹颖甫将如醉状视为昏冒同为冥眩。火神派郑钦安在《医法圆通》称之为阳药运行,阴邪化去的现象。然附子乌头均为有毒药物,查桂枝附子汤去桂枝加白术汤中附子用到三枚而阴胜格阳的通脉四逆汤中附子仅大者一枚,两方之后的煎服法也说明不可不慎重: 乌头必须蜜煎,两方都要求分三次服用,不知者可渐增用量以知为度,每次服用都要观察药后所见,两次服用之间的时间也有规定“半日许”,其规定不可谓不严苛。所以附子乌头类药物一定要分清冥眩和中毒的界限,若唇舌肢体麻木,甚至昏眩吐泻,如脉搏呼吸神志等方面无大的变化,则为冥眩现象,如服后见呼吸急促,心跳加快,脉搏有间歇甚至神志昏迷则为中毒反应。



 

7 战汗

 

94条云:“太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解;但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。”“脉阴阳俱停表明气血一时被邪气抑郁而不能外出,正气抗邪,蓄积力量,先屈而后伸,郁极乃发,必先振栗汗出,其实就是津液恢复了要驱邪外出时,则必然先作寒战,振栗有力,不久发热,继而通身汗出而病解。

 

101条云: “伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具,凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。同样在149条中也描述了小柴胡汤战汗解邪。小柴胡汤为和解之剂,有疏利三焦,调达上下,宣通内外,和畅气机的作用。三焦通畅,营卫津液运行无阻,则身濈然汗出而解。即第230上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。

 

战汗是邪正相争的一种表现,其人本虚,无力抗邪,暂假药力之助,孤住一掷,背城一战。正如《伤寒论》辨脉法脉浮而紧,按之反芤,此为本虚,故当战而汗出也。其人本虚,是以发战,以脉浮,故当汗出而解也

 

8 结语

 

综上观之,麻黄汤的暝眩,冒烦鼻衄,出于肺窍。柴胡汤的暝眩,战汗出于枢机。太阴病脾虚转实的暝眩,暴烦下利,出于胃肠。少阴病戴阳证的冥眩,郁冒汗出,出于心肾。

 

眼眩产生之因颇复杂,凡人之生病均与人体正邪强盛进退密切相关,其临床特征虽有寒热虚实之不同,但都是阴阳逆乱、偏胜偏衰的结果,人体得病也可以说正邪被迫形成了一种病态的平衡,为了打破这种病态的平衡,人体必需调整。《伤寒论》第58条云:“凡病,若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者必自愈。指出人有向愈的本能,亦即阴阳自和必自愈的内在动力。人体或借助于自身正气的恢复或借助于药力,背水一战。即汤本求真氏指出瞑眩反应发生的原因是在邪正相持过程中,正气突然“藉有力药剂之援助,奋然蹶起,而欲驱逐病毒作用之反照也”。

 

陈修园先生在他的著作《伤寒论浅注》中提到:“余自行医以来,每遇将死证,必以大药救之。忽而发烦下利,病家怨而更医,医家亦诋前医之误,以搔不着痒之药居功,余反因热肠受谤。看来后世医家大多已不知有瞑眩反应,何况病家乎?”。冥眩现象作为一种特殊的反应往往被病家和医家误会,医生应该审时夺势,当病情为冥眩时,要顺应病情,不要逆势而为,不要随意干扰和破坏机体自身的修复机制和调节机制。



 

【本文来源:葛召波,刘长玉.浅论《伤寒论》瞑眩反应[J].四川中医.2014,32(3):56-57.

 

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