《伤寒论》真武汤证理论探讨

乐山有大佛 2017-01-15

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真武汤证在《伤寒论》凡两见，第82条云:“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”第316条云:“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳、或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”真武汤方: 茯苓、白芍、生姜(切) 各三两(各9g) 、白术二两(各6g) 、附子一枚(炮，去皮，破八片) (9g) 。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服( 现代用法: 水煎二次温服) 。真武汤基本病机为少阴阳虚水停，然两条原文所述病证不一，属于“异病同治”范畴，兹对此作一肤浅探讨。

1 第82条真武汤证

本证为太阳病发汗不当而致。发热，乃水气内停，郁于肤表，太阳主表，统摄营卫，水气内停，太阳经气不利，郁而发热。《灵枢·本脏》云:“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”故水气内停，影响三焦、膀胱之气化，从而导致肌表营卫不畅而发热。陈明教授认为，发热一症，并非真武汤证主症，临床有无发热并不影响使用真武汤。

心下悸有二种理解，一为心悸，乃水气凌心所致。阳虚不能温化水寒之气，水饮凌于心而出现心悸，这种现象刘渡舟教授称之为“水心病”，可出现于慢性心衰病程中。二是“心下”指胃，“心下悸”可理解为胃中悸动，临床诸多水气病证中常见，肾阳虚水气上犯于胃，便会胃中悸动。心悸也好，胃中悸动也罢，都是水气上泛所为，均为真武汤证之特点。

头眩，乃水饮内停，清阳不升，蒙蔽清窍所致。临证可见天旋地转，如坐舟船。若阳虚较甚而病及命火者，其眩晕必伴跗肿，小便不利，心悸，四肢逆冷或四肢沉重疼痛，或下利，便可用真武汤温阳利水。周绍华常选用真武汤治疗阳虚寒饮上犯头窍所致眩晕，陈明教授也常用本方治疗美尼尔氏综合征，疗效较佳。

值得指出的是，本证见身瞤动、振振欲擗地的表现。身瞤动是指身体之筋脉、肌肉跳动，不由自主；振振欲擗地，形容身体振振摇动，几乎欲扑倒于地，亦类似美尼尔氏综合征或小脑共济失调。陈明老师认为，本证表现为“悸”“眩”“瞤动”“振振欲擗地”，体现了一个“动”的特点，《素问·阴阳应象大论》说“风胜则动”，所以真武汤证也有肝风内动的表现。那么水气上泛为何能导致肝风内动呢? 乃水气上泛，浸渍肝木所致。盖肾属水，肝属木，水涵则木荣，水亏则木枯，然而若水气内停，也可以导致肝木功能异常，出现肝风内动之象，水能涵木，亦能浸木，水不涵木，肝阳上亢可致肝风内动；而水气浸渍肝木，木气不条，同样可以致此，陈明老师谓之为“水肝病”。可见于脑血管病、中风偏瘫后遗症、肌肉瞤动等病证，凡因水气内停者，用真武汤治疗都有很好疗效。

2 第316条真武汤证

少阴病二三日至四五日，出现“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”，便断定“此为有水气”，这是少阴阳虚，水气内停，浸渍脾肾的结果。我们可以将本条所述症状分为两组: 腹痛、四肢沉重疼痛为一类；小便不利、自下利为另一类。不难看出，第一组证候所述病位有二: 腹部和四肢，与脾最为相关，为脾阳不足，水气内停所致。脾阳不足，寒邪凝滞于腹则腹痛；水湿泛滥于四肢，则四肢肿胀、沉重或疼痛。另一组证候表现为二便，小便不利，大便溏泻，此乃肾阳虚衰，水气内停所致。二组证候合而观之，可知其病机关键是在脾肾二脏，这与第82条真武汤证病位在心肝有不同之处，然皆为阳虚水气内停所致，故曰“此为有水气”。临床运用时，要切实抓住这个病机关键。

3 第316条或然症

《伤寒论》乃辨证论治之祖，非常重视辨证用药，证不同，选用的主药也就不同，主证反映了疾病的主要发病原因，并决定治疗原则和主方用药。而或然症是指在除疾病主证外还可能出现的其他一些病证，反映了疾病的不稳定性，临床上也决定着主方药物的加减应用。

《伤寒论》中有5个方证出现“或然症”，计为小青龙汤证、真武汤证、小柴胡汤证、四逆散证和通脉四逆汤证，因此在每个方证后面就有了相应的药物加减。可以看出，如果将这几个方证归类的话，小青龙汤证、真武汤证可归为水饮证，小柴胡汤证、四逆散证可归为气机失调证，通脉四逆汤证则为阴阳格拒之证，所以当身体出现复杂、不稳定的症状时，临床可以多从水饮、气机失调或寒热真假方面考虑。尤其是水饮，变动不居是其特点，所以致病广泛且不稳定，临床遇此，从水饮论治或获良效，也许这就是《伤寒论》或然症给我们的临床启悟。

4 阳虚水停小议

水液代谢虽然需要诸多脏器的参与，但其代谢形式则一，那就是水必须转化为气，才能被人体吸收利用，而要将水液转化为气，必须体内的阳气鼓动蒸化，此过程谓之“气化”。因此，若体内阳气不足，则就会气化不足或不利，水不能有效地转为气，就会停留在身体的某一部分而成为邪水。肾阳为一身阳气的根本，因而阳虚水停往往为肾阳虚弱所致，肾能主水，也主要是肾阳的蒸腾气化作用，一旦肾阳不足，水气不化，即会内停，且易泛滥于全身。如水气上冲射肺，就会导致咳嗽、气喘等多种呼吸系统疾病；水气上冲凌心就会出现心悸、胸闷等，如充血性心力衰竭、慢性心力衰竭等心脏疾病。水上冲攻于胃则出现恶心、呕吐，如尿毒症的呕吐等。水上冲犯头窍则会见“头眩”、“振振欲擗地”等，像美尼尔眩晕综合征属于此范畴；严重者，水上冲清窍，还有可能会导致脑水肿；水外泛于肌肤则会“身瞤动”，甚则出现水肿。肾与膀胱相表里，如果水蓄于膀胱，则出现小便异常或小腹胀满。因此临床上一旦出现少阴阳气不足，就会产生一系列的水液代谢失常的疾病，所以真武汤运用范围相当广泛，凡符合阳虚水停病机者，皆可使用。

5 真武汤方组方特点分析

真武汤组成不难发现，本方药物分别针对不同的水液代谢器官，附子温补肾阳，白术健脾燥湿，茯苓渗利膀胱，生姜发散肺胃水气，芍药走三焦而活血利水。

附子性味辛热，其特点是能通行十二经，人体内外上下阳气，附子皆可温之，但重点是温补少阴心肾阳气，临床上常用于心衰及肾衰病证。配伍茯苓、白术等，能化气行水。故张锡纯称附子“能升能降能内达能外散”，补阳气之不足，起少阴之沉寒，复气机之畅行，为治里、扶正、祛寒之要药，实可谓“开辟群阴，迎阳归舍”，“果有真寒，无所不治”的强势之药。《本草正义》中曰:“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而出表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”但附子含乌头碱，可因服用不当而引起中毒，在剂量和病程使用中尤需注意。孙元莹等报道: 导师张琪教授经过大量实践发现，凡症见面色苍白、心悸气短、咳声不扬、口渴不欲饮，四肢不温，尿少便溏，下肢浮肿，舌体胖嫩，舌质紫黯，口唇爪甲青紫，脉沉细或沉涩而结代，辨证为肾阳不足，寒水上凌于心肺，治以温阳益气活血，以真武汤加活血、益气之品治疗大量充血性心衰效果满意。

白术苦温，健脾燥湿，温补中焦以制水，《黄帝内经素问·至真要大论篇第七十四》中曰“诸湿肿满，皆属于脾”，故用白术健脾燥湿，令脾恢复转输功能，以绝水湿之源。尤其是配伍附子，能加强温肾益脾，温化寒湿之功能，使肾阳气化水行之功效更强。

茯苓性平、淡渗利湿，渗利膀胱，为治水要药，又可健脾宁心。有人还认为，茯苓色白能入肺，助肺通调水道，下输膀胱。因此治疗重度水肿时可用至120g，配伍白术，健脾与祛湿二功皆强，堪为绝配。

生姜辛温，走而不守，温肺散水，并助附子温阳祛寒，又伍茯苓、白术以温散水湿。真武汤配伍生姜，其意并不在解表，而是发散肺胃水气，并能温经散寒，令水从表而解。

芍药，《神农本草经》记载:“芍药气味苦，平。主邪气腹痛，除血痹、破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”可知白芍入血分而利水。又芍药酸柔入肝，肝主疏泄，能输布水液，肝之气机疏泄适度，上达使心气宣通，肺气宣降，下达使脾气健运，肾气开合有度，从而保证水液的正常运行、输布、排泄，小便得以畅通。这说明芍药走三焦，具有显著的利尿功能，间接起到利水的作用，发挥气行则水行的作用。《黄帝内经素问·灵兰秘典论篇第八》中曰:“三焦者，决渎之官，水道出焉。”芍药上中下并行，决渎于三焦，从而通利水道。再者，芍药微寒，可缓和姜、附辛燥之性，使利水而不伤阴。王东等认为，芍、附相配，一凉一温，一酸收一辛散、一敛一行，则走守相合，刚柔相济，以芍药反佐防烈，调气血，和阴阳，理虚实，代表方如真武汤。

总之，真武汤证在《伤寒论》中有两见，第82条真武汤证是太阳病之变证，是由太阳病转化到少阴病，由肾阳虚水停导致肝风内动和水气凌心，出现“水肝病”、“水心病”等；第316条真武汤证开始即为少阴病，少阴阳虚，水气泛滥，浸渍脾肾，从而导致四肢肿胀甚或疼痛，二便异常。然无论本证是由太阳病转化而来，还是开始即为少阴病，其病机均为阳虚水气内停，抓住这一点，临床即可灵活使用真武汤。