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82、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 简句：太阳发汗汗不解，发热心下悸头眩，身瞤振振欲擗地，真武汤主之 （1）、曹家达《伤寒金匮发微》：身瞤动，振振欲擗地者，上实下虚，故痿弱不支，谚所谓“头重脚轻”是也。 （2）、成无已：里虚则悸，上虚则眩，经虚则振振欲擗地 （3）、陈慎吾《伤寒论讲义》：太阳病，表病也，理宜汗解，唯虚人得之，应异治法，此麻黄附子细辛汤之所设也。……用真武汤，非为行水导湿，乃补虚复阳也。……汗出不解，28条云表不解，故用桂枝去芍药加术苓。本条表已解，盖无头项强痛之表证也。本方与苓桂术甘汤相似，但有阴阳虚实之异。 （4）、伤寒绪论：不得眠者皆阳证，禁用温剂，惟汗吐下之后之虚烦脉浮弱者，因津液内竭则当从权，本方温之。 （5）、简明伤寒论校注及临床应用：“身瞤动，振振欲擗地”，脾主四肢及肌肉，脾肾阳虚，不能温养肌肉，加之水气浸渍，则四肢沉重疼痛，全身肌肉跳动，振颤欲倒， （6）、李翰卿《伤寒讲义集要》：“心下悸”，是胃的上部跳动。“头眩”，头晕眼黑也。……本方之主证是小便不利和脉沉微，不然的话，何以知是阳虚水邪为病呢？曾治一热性病人，发汗后，热不退，但小便不多，口不渴，推其腹部有振水声，舌苔滑润，脉象沉微，足冷，……又一热性病，发热已退，神昏不语，不欲近衣被，赤身卧床上，四肢冰冷，小便不利，舌润脉微……此二证都没有心悸头眩和身瞤动的症状，可见只要抓住阳虚兼有水邪为病即会取效。 （7）、李培生《伤寒论讲稿》：“仍发热”，虚阳浮越于外……1）与苓桂术甘汤鉴别：程度重。2）与316条辨 （8）、倪海厦《人纪》：本身就是素虚,医生不知道,桂枝汤一下去发汗了, 没有好,造成病人发热,心下悸,头眩、身润动,发汗的药吃到胃里面去的时候,所有发出来的力量,从肠胃脏腑都会动,动的时候,肾脏三焦的水全部往外走去发汗,这是很好正常人的体格,但是如果病人素虚的,里面寒湿很盛的人,汗一发掉以后,病证没有解,成为寒湿兼有发热,这发热不是伤风感冒的热,是虚热,发汗就是刺激免疫系统让它发出来,所以一发汗的时候,脏腑的能源通通跑到外面了,里面是空的,但还有一部份的水在底下,没有完全发掉,这时候会心下悸,水要往上走,就是寒在里面,发汗后胃阳功能没有了,水没有办法化掉,水就动悸在这边；头眩,为什么会昏眩?因为水在中膈,就像苓桂朮甘汤证一样昏眩；振振欲擗地者,就是头重脚轻的现象,为什么?人身上有阴有阳,阳虚就是比正常的阳少很多的时候,阳本身性很轻,阴比较重,阴阳混在一起才能停在中膈下膈,一发汗,阴阳分开来,阳就往上冲,冲上去的阳,中医就叫作浮阳,头会很重,阳气在上面下不来了,这种症状大多是少阴证,少阴讲的是肾,肾虚的人就可以看到,平常如果不注意到肾虚,或不知道,一发汗就有这现象：万一吃了发表的药,吃完以后病人有头重脚轻的感觉,又心下悸,常常昏昏沉沉的,这是真武汤证。为什么身润动?本来身体虚就是津液不足的现象,筋和肌肉是靠津液来滋养的,津液不够就会润动跳动。 伤寒念经古今研究：词解①身润动：身体筋肉跳动。②振振欲擗地：身体颤抖，站立不稳，欲倒于地之谓。 【释义】本条示太阳病误汗，阳虚水泛的证治。388 太阳病本当发汗，若汗不及时或汗不如法，都会发生不同的变证。本条系汗出太 过，导致肾阳虚衰，水无所主，而现心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地等证候。“汗出不解”，非指表邪不解，而是指误汗阳虚，表邪虽解，病没向愈，变生阳虚水泛之候，故曰“不解”。“其人仍发热”，不是表邪发热，而是汗多虚，阳浮越于外之热。肾主水液，肾阳虚衰，不能制水，水气泛溢，上凌于心则心下悸，上犯清阳则头晕目眩。阳气者，精则养神，柔则养筋。今阳气虚弱，筋肉失其温养，经脉失其主持，且水气漫渍筋脉，故身体润动，振振欲擗地。总之，本条病属阳虚水泛，故宜用真武汤温阳化水，则诸证自愈。 真武汤为温阳化水之剂，附子辛热益命火，暖脾土而散下焦之阴寒，则肾阳壮而水有所主。白术健脾燥湿，茯苓淡渗湿。白术配茯苓，健脾利湿，导水下行，于制水之中寓利水之道。生姜辛温，佐附子温阳散水，于主水之中寓散水之意。芍药苦酸寒，和血益阴，且利水气，又可制姜附刚燥之性，使之温阳气而无燥烈之虞，利水气而不动阴精。诸药合之，温肾阳以消阴翳，利水道以去水邪，为温阳利水之剂。凡阳虚水泛，火不生土者，皆为所宜。 【选注】成无己：发汗不解仍发热，邪气未解也。心下悸，头眩，身润动，振振 欲擗动者，汗出亡阳也。里虚为悸，上虚为眩，经虚为身润动振振摇动，与真武汤主之，温经复阳。 方有执：此举两条末后为逆之一节，更互其词以详其义，出其治以救其逆。盖太阳中风误服大青龙而致逆之救法也。发汗而病不解者，其为误汗可知也。仍发热，言汗虽出，病亦旧在也。悸，怔忡也。眩，昏晕也。润，蹶动也。振振，振作也。擗，拊心也，言心怔而忡，头昏而晕，肉润而动，手拊心而无何可奈，厥逆筋惕肉润变文之互词也。夫太阳中风，阳浮阴弱，汗出恶风，例虽名曰发汗，义则实在解肌。解肌者，桂枝汤也。法曰遍身絷絷，微似汗者，益佳，不可令如水流漓，病必不除，苟至流漓，岂唯病不除，多见亡阳而虚甚也。微弱与浮弱大略相仿佛，亦互文也。汗出恶风，桂枝证也。服大青龙汤势必流漓可知。仍发热，翕翕不除而变甚也。厥逆而至于振振欲擗地，啬啬淅淅变剧也。亡阳虚甚矣，大敌在前，良将重选。是故茯苓行水，术性导湿，湿导水行，祖龙归海也。芍药收阳，阳回阴收，铁甲当关也。生姜以醒其昏，为厥逆之剧。盖龙之为龙，方其早也。固奋然升天行肉以显诸仁及其涝也，则又恬然蹈海潜渊以藏诸用。行雨者，致水也。潜渊者，伏水也。然则水也者，龙之所以神其变化者也。而真武者，则又专位于北，而为司水之神也。龙既不能外水以自神，水又必由真武以神其主。 大哉青龙，吾知其不能不降于真武矣。道之所符而自然之验固如是夫。是故误服神汤而变剧者，必有神汤而后救也。神乎神，圣而不可知之之谓，此非细议，读者最宜致思。389 喻昌：此本为误服大青龙汤，因而致变者立法，然阳虚之人，才发其汗，便出不 止，用麻黄、火劫等法，多有见此证者，所以仲景于桂枝汤中，重戒不可令如水淋漓，益见解肌中且逼汗亡阳之事矣。大青龙证中重戒云，若脉微弱，汗出恶风者，不可服，服之则厥逆筋惕肉润，正与此段互发。振振欲擗地五字，形容亡阳之状如绘，汗虽出，热不退，则邪未尽而正已大伤，况里虚为悸，上虚为眩，经虚为身润振振摇，无往而非亡阳之象，所以行真武把关坐镇之法也。 张志聪：愚按自此以下八节皆言汗后变证，以示不可轻汗之意。此言发汗夺其心液而致肾气虚微也。太阳发汗仍发热者，太阳之病不解意也。心下悸者，夺其心液而心气内虚也。头眩者，肾精不升，太阳阳虚于上也。身润动振振欲擗地者，生阳之气不充于身，筋无所养，故有经气不守之象也。夫发汗则动经，身为振振摇者，乃中胃虚微，以致肝气上逆也。故但以苓桂术甘调和中土。此身润动，振振欲擗地者，乃心肾两虚；生阳不能充达于四肢，故以真武汤主之。真武者，北方玄武七宿，镇水之神也。用熟附壮火之源，温下焦寒水。白术补中焦之土气，生姜达上焦之阳气，茯苓归伏心气，芍药通调经脉，三焦和而元真通畅，心气宁而经脉调和矣。 柯琴：肾液入心而为汗，汗出不能遍身故不解。所以然者，太阳阳微，不能卫外 而为固。少阴阴虚，不能藏精而起亟也。仍发热而心下悸，坎阳外亡而肾水凌心耳。头眩身润，因心下悸所致。振振欲擗地，形容身润动之状。凡水从火发，肾火上炎，水邪因得上侵，若肾水归原，水气自然下降，外热因之亦解。此条用真武者，全在降火利水，重在发热而心下悸，并不在头眩身润故也。如伤寒厥而心下悸，宜先治水，亦重在悸，不重在厥，但彼本于太阳寒水内侵，故用桂枝，此则少阴邪水泛滥，故用附子。要知小便自利，心下不悸，便非真武汤证。 沈目南：此误汗而伤内阳之变也。伤风原为表虚，当以解肌为主，而反发汗，致上焦表里亡阳。汗出而邪不出，故仍发热。阴气上逆，虚阳无主，则发头眩。肾水凌心则心下悸。身润动，振振欲擗地者，乃汗伤肤廓胸中之阳，心神恍惚，似乎全无外廓，欲擗地中，避虚就实之义。然阳虚阴水横逆，故以苓术坐镇中州，宣导玄武之水下行。芍药酸收上逆之阴，姜附补阳而逐水归源，则不驱邪而邪自去，故名真武汤也。 钱潢：汗出不解，仍发热者，非仍前表邪发热，乃汗后亡阳，阳虚浮散于外也。 心下悸者，非心悸也，盖心之下，胃脘之上，鸠尾之间，气海之中，灵枢谓膻中，为气之海也。误汗亡阳则膻中之阳气不充，所以筑筑然跳动也。振振欲擗地，前注不解，而方氏引毛注云，擗，拊心也。喻氏谓无可置身，欲擗动而避处其内，并非也。愚谓振振欲擗地者，即所谓发汗则动经，身为振振摇之意，言头眩而身体润动，振振然身不能自持，而欲仆地，因卫分之真阳伤之于外，周身经脉总无定主也，乃用真武者，非行水导湿，乃补其虚而复其阳也。 张锡驹：太阳病发汗病当解，若汗出不解，正气虚也。其人仍发热者，徒虚正气而热仍在也。汗为心之液，心液亡则心下悸矣。夫津液者，和合而为膏，上补益于脑髓。今津液不足则脑为之不满，而头为之眩也。身者，脾之所主。脾虚不能外行于肌肉，则身无所主持而润动。振振欲擗地者，言头眩身润而言也。言眩之极，动之甚，则振振动摇不能撑持而欲擗地也，真武汤主之。真武者，镇水之神也。水性动，今动极不宁故亦以此镇之。茯苓松之余气，潜伏于根，故能归伏心神而止悸。附子启下焦之生阳，上循于头而止眩。芍药滋养荣血，生姜宣通，经脉而润动自止。白术所以资补中土而灌溉四旁也。（后学按：茯苓止悸，附子止眩——对症之药？）390 尤怡：发汗过多，不能解太阳之邪，而反动少阴之气，于是仍发热而悸眩润动等 证作矣。少阴之气，水气也。心属火而水乘之，故悸。头为阳而阴加之，故眩。经脉网维一身，以行血气，故水入之，则振振润动也。擗犹据也，眩动之极，心体不安，思欲据地以自用也。此与阳虚外亡有别。阳虚者，但须四逆以复阳。此兼水饮，故必镇武以镇水。方用白术茯苓之甘淡，以培土而引水。附子生姜之辛，以复阳而散邪。芍药之酸，则入阴敛液，使泛滥之水，尽归大壑而己耳。 李彦师；此发汗亡阳之重症也。内经云，心为阳中之太阳。巨阳者，诸阳之属也。为诸阳主气。夫心部于表，肾治于里，君火之下，阴精承之。太阳病，发汗，汗出不解者，汗不如法也。其人仍发热者，汗出如水流漓，病反不除也。心下悸者，汗多心气内洞，肾水上凌也。头眩者，汗多阳虚于上也。身润动，振振欲擗地者，汗多阳虚于表也。眩，昏运也。润，动也。振，战摇也。擗，堕也。此皆亡阳虚极之候。宜真武汤（方见少阴里之里证篇中），以挟阳气，镇水邪也。 讨论 本条的病机，多数注家认为是心肾阳虚，阳虚水泛为患。而钱潢氏则谓阳气不充，只有阳虚而无水泛。至于阳虚之由，柯氏认为是误服大青龙之故，而多 数注家持汗不如法之见。汗多亡阳，非误服大青龙汤所独有。凡是发汗剂，用之不当，均可导致亡阳之变。 “其人仍发热”，成无己氏谓“邪气未解”，而柯琴氏等则认为是虚阳外浮，两者均可存在。表邪未解，又亡元阳，表里同病，里虚为甚。故宜先救里急，寓解表于温阳利水之中，所谓温阳散寒不解表而表自解矣。如虚阳外浮，火不归源者，尤当用附子温肾助阳，引火归源了。 本证的振掘欲擗地，与67条的发汗则动经，身为振振摇，病机相同，但有轻重之 分。振振欲擗地为发汗则动经，身为振振摇的进一步发展，病情更为严重。 本汤与小青龙汤、苓桂术甘汤同为治水之剂，但小青龙汤证为表寒里饮，重点在 肺，苓桂术甘汤证为水停于中，重点在脾，本汤证为阳虚水泛，重点在肾。故治法有温肺化饮，健脾行水和温肾制水之别。 本汤证与附子汤证同为肾阳不足，水湿为患。但本汤证为下焦阳虚，水气泛滥，以头眩，心下悸，身润动为主，甚则水肿，小便不利。而附子汤证为下焦阳虚，寒湿凝滞于经络关节，以恶寒，身痛，脉沉为主。故附子汤重在温补元阳，祛除寒湿而止痛。本汤重在温阳化气，以散水饮。 吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【注脚】 〔1〕身润动：眼皮跳动叫“润”，润与动是同义连用，身润动是说局部或全身肌肉掣动（颤抖），“身润动”与第38条“筋惕肉润”义近。 〔2〕振振欲擗地者：振，摇动。这里的“振振”是摇摆不定的意思。擗，当作“辟”，即仆倒，“欲擗地”即站立不稳之状。此句与第67条 “身为振振摇者”义近。 〔3〕真武：本名玄武（宋代因避讳而改）。古代神话传说为北方司水之神。本方以玄武命名，寓镇水之意。 【提要】论太阳病误汗，阳虚水泛的证治。142 【简释】太阳病本当发汗，若发汗不及时或汗不如法，都将发生不同的变证。本条说的是素体阳虚而有水气病者，又感受外邪，汗不得法更伤阳气证候。尤在泾：“发汗过多，不能解太阳之邪，而反动少阴之气，于是身仍发热，而悸、眩、润动等症作矣。少阴之气，水气也，心属火而水乘之，故悸；头为阳而阴加之，故眩；经脉网维一身，以行血气，故水入之则振振润动也。擗，犹据也，眩动之极，心体不安，思欲据地以自固也。此与阳虚外亡有别，阳虚者，但须四逆以复阳，此兼水饮，故必真武以镇水。方用白术、茯苓之甘淡，以培土而行水；附子、生姜之辛，以复阳而散邪；芍药之酸，则入阴敛液，使汛滥之水，尽归大壑而已耳。” 按：真武汤证还见于后文第316条，应互参。本方为温阳利水剂，主治阳虚而水气为患者，若仅阳虚而无水泛之证候，恐不是真武汤证。 【方歌】 温阳利水真武汤，术附苓芍配生姜， 阳虚水泛诸般病，身痛阳虚参易姜。 【方证鉴别】 1.真武汤证与附子汤证（304） 两方证之本皆阳气虚衰，而具体病机、证候不同。本方证重在寒水泛滥，水性流动，无处不至，见症多端，尤以小便不利、肢肿为主症；附子汤证重在寒气凝滞 筋脉，以身体、骨节疼痛为主症。真武汤以附子、茯苓、白术、白芍配生姜，温散水气，利水消肿；附子汤亦用之“四味”而配人参，峻补元阳、散寒止痛。两方仅一味之差，功效有别。 2.真武汤证与苓桂术甘汤证（67） 两方证均为阳虚而兼水饮证，但本方证病位主要在肾，阳虚较重，为水气泛溢周身，治法温肾利水；彼之病位主要在脾，阳虚较轻，为水饮停于局部，治法温脾化饮。 3.真武汤证与附子汤证、桂枝加附子汤证（20）、芍药甘草附子汤证（68） 张璐：“真武汤方本治少阴病水饮内结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜，运脾渗湿为要务，此人易所明也。至用芍药之微旨，非圣人不能。盖此证虽曰少阴本病，而实缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若极虚极寒，则小便必清白无禁矣，安有反不利之理哉？则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药顾护其阴，岂能胜附子之雄烈乎？即如附子汤、桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤，皆芍药与附子并用，其温经护荣之法，与保阴回阳不殊，后世用药，能获仲景心法者，几人哉？”。《伤寒缵论.少阴上篇》 【验案精选】 一、伤寒 1.病发寒热间日而作、眩晕、身润动 西码乔梓阁王捷庵二令媳，年二十余，四月患病，直至九月初间，历易名手数辈，百治莫效，奄奄一息，已预备凶器。余在孙府，再三敦请，至其家，有张君润之陪余诊视，告余曰：初病发寒热，间日一次，咳而微喘，身疼，头眩晕，饮食 渐减，肢体软弱，心中动悸，所服方药甚杂，如建中汤、桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤，而养阴平肝之方不可记忆，渐至身润动，手足搐搦，粒米不进，心跳神惫，卧不能起，如弱证矣。余进内诊脉，搐搦无定，其夫执持手膊，任余诊之，脉 则似有似无，阳微实甚，面色白而微黄，舌苔薄白而润有水气，体瘦如此，皮肤尚润，寒热均在干支阴日，逢阳日则稍安，亦可略进米饮。余商曰：此极重水气病也，《伤寒》曰：心下有水气，干呕发热而咳。又曰：咳而微喘，发热不渴。又曰：其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者，皆水病也，此证俱见矣。水气入经络，故搐搦振颤；水气凌心，故动悸头眩；时久又为药误，故阳气衰微；神疲倦怠，得干支之阳以助之则发，得干支之阴以劫之则重，是本体阳 微求助于天时之阳气也。若补阳驱水尚可救治，为开真武汤加细辛一钱与服，竟日有起色，得获痊愈。《二续名医类案》〔姚龙光’崇实堂医案^第 1487 页〕 2.发热、汗出、眩晕、身润动143 张某某，男，34岁，1963年11月17日诊治。素体虚弱，外感风寒，服解表药后高热退，但午后潮热不退，继服辛凉解表之剂，则发热渐高，持续不退，又投凉药泻下，则大汗不止，诸法救之无效，抬院诊治。症见：形体消瘦，精神萎靡，汗 出如雨，担架衣被浸湿，低烧仍不退，筋脉拘急，眩晕不能站立，二便均无，四肢厥冷，脉沉细。此表阳不固，虚阳外越。治宜温阳固表。处方：炮附片（先煎）、白芍、白术、茯苓各60，生姜30。大剂频频饮之，汗出稍止而神气复，继服上方7剂，汗止，发热亦随之而愈。（周连三，等.《中医杂志》1978 12 17） 3.发热、水肿、身润动（狼疮性肾炎） 患者，男，26岁。主诉间断性发热，关节痛5年，伴周身浮肿半年，加重7天，以“狼疮性肾炎”收入院。住院半月后，发热复作，体温39度，时至初夏，虽发热而喜衣被，周身浮肿，阵阵肌肉润动，腹胀时痛，手足欠温，神疲头晕，口干不欲饮，大便溏，小便少，舌淡红体胖质润苔腻而罩黄，脉滑数沉取无力。血压172/ 105，曾服清热解毒药如银翘散，肌肉注射柴胡注射液、安痛定等，发热不退。因思患者证候与《伤寒论》第82条与316条所述真武汤证颇类似，而其发热特点则为第11条所述真寒假热证，即“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也……”此外，脉滑按之无力，此《濒湖脉学》所谓“滑脉为阳元气衰”之象；舌体胖、质润、苔腻均为阳虚寒湿，其舌苔罩黄可断为虚热之象。病机为阳虚水泛而发热，真武汤为的对之方。处方：炮附子15克，白术、白芍、茯苓各12克，生姜皮18克，竹叶6克。水煎分日3次温服。服药1剂，即汗出热退，体温渐趋正常，诸症遂减。（吕志杰，等.《浙江中医学院学报》 1998 1 9） 4.小儿高热 秦某，女，1岁8个月。1周前感冒，高热微咳，曾服阿司匹林，小儿克感敏冲剂，汗出热减，继而复热。又服中药辛凉解表剂1剂，初则似可，夜半热势骤起，体温达40.5。家长惶恐，邀余诊治。患儿气色不华，气息均匀，神倦纳呆，四肢不温，发热日轻夜重，舌淡体胖苔中心至根部黑润，素喜汗出，余无异常。余踌躇再三，勉为疏方：制附子、白芍各3，茯苓、白术各6，生姜2片。当晚服1煎后，体温徘徊在38左右，次日中午服完，体温正常且稳定。《伤寒论通释》第134 5.误治案吴孚先治赵太学，患水气咳嗽而喘，误作伤风，概投风药，面目尽肿，喘逆愈甚。曰：风起则水涌，药之误也，以真武汤温中镇水，诸症悉平。《续名医类案卷十四喘》 二、杂病 （一）内科病 1.咳嗽 孟英治其令叔王丈，高年痰嗽，喘逆碍卧，肢冷颧红，饮食不进。与真武汤而安。（《回春录新诠》第95页） 按：痰嗽之证，大致新病在脾肺，久病在肾。在上者为实，在下者多虚（后学按：在上者如何辨？在下者又如何辨？）。其虚非阳虚即阴虚，且多兼夹痰饮。此案王孟英用真武汤温阳治水之剂，不外乎“病痰饮者，当以温药和之”之大法。 2.滞下一叟，患滞下，色白不黏，不饥不渴，腹微痛而不胀。孟英切脉，迟微。进大剂真武汤加人参而愈。（《回春录新诠》第264页） 按：滞下为痢疾之古称。其病因多为饮食不洁。初起以下利赤白，里急后重，腹中痛等邪实证为特点。此案“色白不黏”，不饥不渴，乃虚寒之证。况高年而脉象 迟微，必是阳微而气弱。故用真武汤加人参，大补脾肾 之阳气，治病求本，不治痢而痢自愈。 3.眩晕（高血压病） （1）马某某，女，70岁，1964年4月17日初诊。发现高血压病已3年。头晕，头痛，耳鸣不聪，劳累则加重，形体日渐发胖，小便有时失禁，晚间尿频，痰多，怕冷，手足偏凉，饮水则腹胀，饮食喜温，不能吃生冷。血压230/118。六脉沉细右甚，舌偏淡苔滑。属阳虚水泛，治宜温阳镇水，健脾化痰。处方：川附片 6，茯苓9，生白术6，白芍6，生姜4.5，法半夏9，生龙牡各12。4月25日复诊：头晕减轻，睡眠好转，血压210/108，自觉症状明显减轻。《蒲辅周医疗经验》176 原按：此为阳虚寒湿盛之高血压病，年已70岁，尿频，小便失禁，四肢欠温，肾阳衰退，故用温阳镇水 的真武汤加味。痰多用半夏，虽与附子相反，病情需要，却起相反而相成的作用。 按：《金匮》第10篇第10条之附子粳米汤，即附子与半夏并用。144 （2）患者黄某某，女性，49岁，干部。1990年3月15日就诊。患者有高血压病史，血压持续在（170 ~ 190）/（90 ~ 110）之间。屡用复方罗布麻片、利舍平、降压灵、复方降压片、硝苯地平等药，但血压未能降至正常。近半年来，病者感觉精神萎靡，头目眩晕，全身疲惫，身形恶寒，比常人怕冷，经常下肢浮肿，小便短少，食欲减退，脉象沉细弱，舌体胖大苔白润滑。综上诸症，病属肺脾气虚、肾阳不足，拟益气补脾、温阳利水为法。处方拟真武汤加味：制附片10红参6茯苓20白术10白芍10生黄芪15牛膝10灵磁石158 （先煎），生姜3片。每日1剂，试投2剂。服上药2剂后，病者精神明显好转，自谓全身有一种温煦之感，食欲增进，小便量增，浮肿消退，血压脉沉缓有力，舌苔薄白。服上药有效，嘱守方再进。又服药5剂后，病者告谓，其病如失，身体轻爽，浮肿消尽，饮食正常。脉沉缓有力，舌苔正常，血压150/80左右，遂嘱停药观察。半年后随访，未服降压 药，血压正常。《伤寒实践论》第101页 按：治高血压病，辨证准确，寒热温凉之方法均可用。笔者曾辨证以补阳还五汤为主方，重用黄芪为主药，治疗高血压病取得疗效。 4.水气病 风心病、心力衰竭孙某，男，53岁。1991年5月25日初诊。患者有风湿性心脏病史，近因外感风寒，病情加重。心动悸，胸憋喘促，咳吐泡沫状白痰而量多，昼夜不能平卧，起则头眩，四末厥冷，腹胀，小便短少，腰以下肿，按之凹陷不起，食少呕恶，大便干结，视其口唇青紫，面色黧黑，舌白滑，脉结。西医诊为“风湿性心脏病，充血性心力衰竭，心功能IV级”。刘老辨为心、脾，肾三脏阳虚阴盛而水寒不化之证。治当温阳利水，方用真武汤加味。附子10茯苓30生姜10白术10白芍10红人参6泽泻20。服3剂后，小便增多，咳嗽锐减，心悸腿肿见轻。续用真武汤与苓桂术甘汤合方，温补心、脾、肾三脏，扶阳利水。附子12茯苓30生姜10白芍10白术12桂枝6炙甘草10党参15泽泻15干姜6。服上方10余剂，小便自利，浮肿消退，心悸，胸闷等症已除，夜能平卧，惟觉口渴。转方用春泽汤：党参15桂枝15茯苓30猪苓20泽泻20白术10。巩固疗效。《刘渡舟临证验案精选》32页原按：水为阴，其代谢依赖肺、脾、肾三脏的气化功能，其中尤以肾气为关键。若肺失宣降，不能通调水道；脾失健运，不能运化水湿；肾失开合，不能化气行 水，则可致水湿内停而发为水气病。而三脏之中，因“肾主水”“为胃之关”，关门不利，则聚水而成病。本案为脾肾阳衰阴盛，水气不化，水寒之邪由下而上，从内致外，由表及里，或上或下，浩浩乎泛滥成灾。若水气上凌于心，则见心悸动，胸憋闷；水随少阴经上射于肺，则咳嗽、痰多，不能平卧；水气上攻于胃，则呕吐食少；水饮上犯清窍，则头目眩晕；膀胱气化不利，则小便不畅。治疗之法：一要温补肾阳，二须利其水邪。真武汤功专扶阳消阴，驱寒镇水……本方对肺源性心脏病、风湿性心脏病续发心力衰竭的肢体浮肿、心悸、腹胀，都有可靠的疗效。 （2）慢性肾功能衰竭沈某某，男，40岁， 工人。全身浮肿约6年。患者于1952年受凉后发现全身浮肿，曾到某医院检查，诊断为“肾炎”，住院治疗半个月肿消而出院。后又复发，住某医院治疗约1年半无效而转他院。诊断为“慢性肾炎”，经多方治疗无效，遂来我院诊治。全身浮肿，自觉头晕，恶心，呕吐，不思饮食，腹胀满，腰膝酸重，小便色黄量少，大便正常，颜面苍黄，精神颓靡，声音嘶浊，脉象沉细而弦，全身凹陷性水肿，下肢尤甚。血压200/100。化验检查：非蛋白氮242%；酣红试验26.5%；尿蛋白（++++），红细胞3~6个，管型2~3个/HP。审其脉症，证系肾阳衰微，寒水不行，上凌于心而成……证属石水。治宜益火之源，以消阴翳法挽救之…方用真武汤。仅服药10余天，非蛋白氮即降到93.3%；水肿近于消失。继续服用，并间服金匮肾气汤。出院时症状完全消失，非蛋白氮为47.5%；尿蛋白（+），红细胞3 ~5个，管型0~1个/HP；酚红试验45%。 （3）浮肿康某某，男性，患四肢浮肿，易冷，下肢尤甚，小便少，小腹作胀，脉沉微。投予真武汤：茯苓12白术12炒白芍9炮附子9生姜9。4剂后，小便见多，再续予数剂，浮肿见消，惟夜间下利，改用实脾饮以止泻，兼防浮肿再现。（《岳美中医案》第64页） 原按：真武汤为回阳去水之重剂，是少阴经方之主方……适应症：一般生机不足，代谢功能低下，“水气”停滞下腹部，目眩心悸，手足易冷，下泻水样便等。曾用此方治慢性肾炎晚期之尿毒症，症见头晕心悸，肉润动、呕逆、小便不利（头晕心悸是水气上凌；肉润动是水袭肌肤；呕逆是胃受水毒之干扰；小便不利是膀胱尿潴留而不下，都合乎少阴病有水气之征）投以真武汤能使小便通利，使一系列症状减轻。145 5.喘证、咳嗽王某某，女，61岁，患者有慢性咳喘病史，逢寒病作，时值秋末冬初，其病发作，喘急抬肩，动则喘息更甚，伴有咳嗽，吐痰色白，稀痰量多，形瘦神惫，时而汗出，观其面有微绛，舌苔薄白，脉沉弱无力。投二陈、青龙皆不收效，后服白果定喘汤，似只能缓解，不能根除，停药病仍作，百医不效。余诊之曰：此乃肾中真阳不足，水寒射肺也。痰生于饮，治痰必驱其饮。处方：真武汤重用茯苓60加干姜60细辛2.4。服1剂知，2剂病大减。咳喘已平，吐白痰仍多，纳食不佳。用前方加五味子6白术9，3剂而痊愈。（夏洪生.《哈尔滨中医》1965，2 : 53） 6.哮喘、便秘刘某某之父，年过六旬。1924年9月，病已月余，六脉沉迟无力，舌苔白腻，喜热饮，咳嗽哮喘而多痰。腹胀且痛，不思食，大便秘结20日不更衣，小便赤而长，夜难入寐，精神极弱。查前所服方药，均以清热消食降气为主，且以硝、黄峻剂通下之，仍不能便，其势较危。此系脾肾阳虚，中土失运，痰湿水饮阻逆于肺，清肃不降，致痰喘咳嗽，传导失司，无力输送。加之阳虚则气不化津，无以滋润肠道，致成气虚寒凝之便秘不通，此太阴、阳明经气不相传也。宜扶阳温化主之，拟真武汤加味。处方：附片100茯苓30白术20杭芍10干姜30北细辛6五味子5。1剂见效，2剂后喘咳约去十之六七，3剂照原方去杭芍，服后痰喘咳嗽若失，略进饮食。转方以四逆汤加茯苓、上肉桂、砂仁、黄芪。处方：附片100干姜50茯苓50砂仁10上肉桂10（研末，泡水兑入）黄芪60。上方服1剂后， 是晚便意迫肛，解出干结黑色粪便半痰盂许，腹中顿觉舒缓。然因年老气虚，解便时用力过盛，旋即昏晕不省人事。急诊之，气短欲绝，脉沉迟无力，但见白苔已民退，唇舌巳转红润，此乃气虚下陷之故。当即以煎好之汤药喂服。俄顷，人事已省，脉转有神。原方连服3剂，食增神健，咳喘不作，二便通达。（《吴佩衡医案》第65页） 按：此案重用附子，应先煎，以解其毒性。 1.消渴病（糖尿病）王某，男性，36岁。 曾因口渴多饮，在某医院查空腹血糖 尿糖〈十十十〉，诊断为“糖尿病”。口服各种 降糖药，并求中医治疗，病情时好时坏，1983年 10月求余诊治，患者面色咣白，精神不振，头晕 目眩，口渴欲饮，饮而不解，夜间尤甚，尿频， 腰膝冷痛，阳痿，气短懒言，脉沉细无力，舌苔 白腻质淡。查空腹血糖尿糖〈十十 十）。此属气虚肾亏之证，治宜益气温阳，方用 真武汤：附子208，干姜208，茯苓508，白芍 508，白术308。守方服10剂，诸症渐消，空腹 血糖尿糖正常，脉沉缓，舌淡苔白， 嘱其服用金匮肾气丸2个月以巩固疗效。〔《当代 名医临证精华‘消渴专辑》（秦景武验案，刘立昌、桑淑 贤整理〉第10页〕 8^全身震颤（神经官能症1 张某某，女， 47岁。1976年4月28日初诊。患者于产后40天 始觉两臂震颤，以后逐渐加重，发展至全身不自 主震颤，巳2个半月，阵发性加剧，影响睡眠及 进食。曾多次就医，各方求治不验，曾在某医学 院附属医院检查，神经系统无异常，诊断为“神 经官能症”，服西药不效，也服过中药补气养血、 柔肝舒筋、疏肝理气、平肝潜阳等剂，亦不见效 果。病人就诊时不能稳坐片刻，并伴有舌颤，言 语不利，憋气，以长息为快，食欲差，苫质尖略 红左侧有瘀斑苔白，两手脉俱沉滑弱。治宜温阳 镇水。方用真武汤加味：茯苓308，白术248，制 附子白苟15@，生姜12@，桂枝9；；，半夏 128，生龙牡各308，炙甘草68。水煎服，2剂。 4月30日复诊：自述服第1剂药后，于3日下午 6时许，颤动基本停止，腹内鸣响。当晚又进第 2剂，颤动停止，夜来睡眠明显好转。惟有时自 觉头有阵阵轰鸣。上方白芍改用308，加钩藤 128、磁石308。再服3剂，以巩固疗效。〈《伤寒 解惑论》第06页） 按：本案识证关键是抓主症，即身哨动；辨病机， 即阳虚。处方得当，立见功效。 1失眠张某某，男，35岁，木丁。1968 年8月27日初诊。患失眠6 ~7年。现在每天至 多能人睡2小时，甚则彻夜不眠。自觉迷糊，头 晕心悸，胃纳不好，尿时黄，腰困，记忆力减 弱，肌肉跳动，舌质红苔淡黄稍腻，脉右虚弦、 左沉细缓。辨证：肾阳衰微，水气凌心。治以温 阳利水。方用真武汤：茯苓、白术、白芍、附 子、生姜。上方服2剂，即能睡7〜8小时。（蒋 天佑.《山西医药杂志》1976，3 ： 20 按：本案舍舌从脉，凭脉辨证，治病求本，方药得 当，故患者安然人睡。 10.舌红无苔主阳虚案一老妇，76岁，右 半身麻木，膝以下冷，脚肿不能穿鞋，渴不思 饮，漱水即唾。睡醒一觉，舌干不能转动，心悸 头眩，难再入睡，脉迟细舌干红无苔。予大剂人 参真武汤，3剂后肿退，寐安，舌上生出薄白苔， 津液满口，又予大剂补阳还五汤加附子308，白 芥子108，全虫38，蜈蚁2条。6剂后麻木亦愈。 1《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》第61页） 原按：本案例涉及到中医舌诊中令人困扰的一则难 题，即关于无苔舌的主病。凡舌面无苔而干，或中心剥 蚀如地图，或舌红如柿，可见裂纹，各家皆主阴虚。但 临床所见，不少气虚、阳虚甚至亡阳危证中，也出现这 146 ^ 上部伤寒论研究大成 样的舌象，本案即是一则典型病例。我一生所遇此类舌 证抵牾的病例，不下200例，全数按主证以相应的方药 而愈。 按：中医学对临床上四诊不符时，有“舍脉从症， 舍症从脉”之说。笔者曾撰写“四诊合参，舍舌从脉从 症论”。刊载于《河北中医学院学报》1995年第2期。 四诊从舍，即由表及里、去伪存真、治病求本的分析 过程。 (二）妇人病、小儿病及头面五官病 1.不孕、带下孙某，27岁，初诊：1985 年3月7日。婚后5年未孕，白带清稀量多，西 医诊为宫颈炎、子宫发育不良、卵巢功能低下所 致之不孕症。其基础体温单相。现症：神疲，下 睑暗黑，全身肌肉不时跳动，心悸气短，大便溏 软不成形，下肢沉重，经前略有凹陷性水肿，月 经经期稍延后，月经量少色淡而稀，脉濡细，舌 淡形大有齿痕苔白厚。腹诊：全腹膨满，按之软 弱缺乏弹力，跻上腹部主动脉的搏动应手。证属 少阴阳虚水泛。投大剂真武汤：附片308〈先煎半 小时广白芍128，茯苓308，白术158，生姜5片。 10剂，并嘱其每日用艾条自灸跻上动悸处（水分 穴）15分钟。灸、药后，白带减少，其他诸症亦 减轻。再以原方投服50剂，至6月初，测基础体 温，出现排卵体温；7月底，已知妊娠。因左少腹 有轻微压痛，时有下肢浮肿，又给予当归芍药散， 间断性服药2个月。1986年3月果然临盆，产1 男婴。（娄绍昆.六经辨证治疗不孕症‘中华中医药学会 第十四届仲景学说学术研讨会，2006 ： 435^ 原按：患者一派少阴真火虚衰、肾阳不振、水气四 泛之证，故白带清稀而多、肢冷肌悸、心悸便溏。据 “月经周期前半月为阴，后半月为阳”（赵松泉语）的理 论，可把基础体温低水平单相诊为阳气不振的潜证。据 脉症投真武汤，重用附、术，并加自灸水分穴，得致天 明日丽阴霾尽化而大奏功。笔者认为腹证不仅是选方的 依据，其所在部位亦是针灸治疗的重要位置。在治疗此 案的过程中深深地体会到患者的主要脉症与《伤寒论》 中的少阴病的“心下悸，头眩，身目胞动”，及“腹痛， 小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气…… 真武汤主之”环环相扣，依证投方，而获功效。 按：不孕，古人称为“无子”。不孕的病因，可概 括为两类：一是，先天性生理缺陷；二是，后天之病变。 后天因素，可归纳为四个方面，即肾虚、血虚、痰湿、 肝郁等。这诸多因素，都可以引起冲任不调、不能摄精 受孕。上述治例，以肾阳虚为本，水湿为标，故以真武 汤治之而受孕。 急惊风（肺结核）杨某某，男，1岁 半。于1974年2月28日发现结核〖II型〗，住院 2个月，烦热不退，体温常在38 ~401之间。讵 料突于夜间惊风抽搐，斜视天吊，连接2天反复 发作数次，无可奈何。家长自动携儿出院，信心 丧失，坐以待毙。一日我路过其家，顺便邀诊。 诊见患儿正气虚弱，面色青晦，手足蠕动，神疲 呆滞，舌质淡苔白，两手指纹色淡青，已透关射 甲。似属纯阴无阳之危象，宜真武汤合参附，以 回阳救脱。处方：附片128，茯苓58，白芍38， 白术58，生姜58，红参58。服上方1剂，平稳。 附片加量，进2剂，症状大有转机，抽风已止， 体温正常，神色转佳，目珠灵活。再进2剂，逐 渐有神，思饮食，能言语，有笑容。惟病久瘦 弱，继以参苓白术散方脾肺兼顾。半年后X光胸 透复查已痊愈……迄今5岁半，身体健康。（来春 茂.《云南中医学院学报》19~79，1 ： 43^ 3^头痛夜发曾治一司机李某某，男，32 岁。患头痛病，每在夜晚发作，疼痛剧烈，必以 拳击头部始能缓解，或服用止痛片。问起病原 因，他说：夏天开车，因天气炎热，常在休息时 痛饮冰镇汽水或啤酒，每日无间，至秋即觉头 痛。问除头痛外，尚有何不适？答：两目视物常 有黑花撩乱。望其面色黧黑，舌质淡嫩苔水滑， 脉沉弦而缓。此阳虚水泛、浊阴上窜、清阳被蒙 则眩，阴阳相争故头痛。以真武汤加味：附子 128，生姜128，茯苓188，白术98，白芍98，桂 枝知，炙甘草知。服6剂，头痛大减。继服苓桂 术甘汤4剂，巩固疗效而痊愈。〈《伤寒论通俗讲 话》第70页） 4^上午目赤（慢性结膜炎】 米某某，男， 14岁，学生。1976年6月就诊。发病半年多， 每曰清晨开始，两目红赤，目珠发困，视物模 糊。中午后，眼睛红赤全退，视物亦清，逐日如 此，不稍变化。经眼科检查为“慢性结膜炎”。 用药无效，延请中医，用过多种法则，亦未有 验，遂休学求医。诊脉略沉，舌淡苔白，无他症 状可据。自诉以前每服一种药时，均出现胃纳不 佳，心下胀满，头目晕眩。查阅以前服过之药， 诸如泻白（散〗、龙胆泻肝（汤〗、荆防、桑菊、 冬地、玄参之类。因思上午为阳气用事之时，病 发于此时，非阳盛即阳虚，根据现在脉象及过去 用药，投以真武汤加细辛，以辛温回阳。2剂后， 忽然痊愈。至今4年，随访未发。（王与贤.《浙江中医杂志》1980，4 : 181〉 【临证指要】真武汤为温阳利水之主方，临 床用途很广，热病与杂病，凡具备阳虚水泛的舌 脉特点〖舌淡嫩而胖、舌苔白滑或灰黑，脉沉细微或浮 大无根I皆可以本方治之。尤其是慢性心肾功能 衰竭之病，本方更为适宜。 【实验研究】真武汤对“肾阳虚”模型温 阳利水的机制得到证实；对阳虚水泛患者的血液 流变学、脂质代谢及血糖均有改善作用；能改善 心力衰竭（增强心肌收缩力，改善心功能，促进血液循 环，改善心衰之肾脏的泌尿功能〉及肾功能；对延缓 衰老有一定作用〔能增加老年小鼠耐疲劳及抗缺氧能 力肾虚经闭者，实验证明真武汤加味有调节内 分泌、建立月经周期及温煦卵巢功能等作用。 曹颖甫《伤寒金匮发微》：太阳与少阴为表里。太阳为寒水之经。外主皮毛。内统上中二焦。（西医谓之淋巴管。为水液所出。）少阴为寒水之藏。膀胱为寒水之府。属下焦。（西医谓之尿管、又名淋巴系统、为水道所自出。发汗不解。则少阴肾气为浮阳所吸。水气凌心。故心下悸。水在心下。故阳不归根而头眩。身瞤动。振振欲擗地者。上实下虚。故痿弱不支。谚所谓头重脚轻也。此为表汗太过少阴上逆之证。故非用炮附子一枚。温其肾气。使三焦水液。化蒸气外出皮毛。上及头目。不足以收散亡之阳。非利水之伏苓白术。不足以遏心下之水。非芍药生姜。疏营之瘀而发其汗液。不足以杀其水气。此太阳篇用真武汤之义也。少阴病情。与此相反。所以同一方治者。详少阴篇中。 陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】 成无己：心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者，汗出亡阳也。里虚为悸，上虚为眩，经虚为身润振振摇。与真武汤温经复阳。 喻昌：大青龙汤中垂戒云“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕内润”正与本条互发。 《医宗金鉴》：此示人以救逆之法也。振振欲擗地者，耸动不已，阳虚气力不能支也。 【讲义】太阳病，表病也，理宜汗解，惟虚人得之，应异治法，此麻黄附子细辛汤等之所由设也（后学按：妙！）。今按常人治法肆行发汗，汗出后表证虽解，其病不愈，仍见发热者，汗后亡阳，虚阳浮散于外也。心下悸者，乃胃脘之上膻中阳气不充，筑筑然跳动也。头眩者，阳微不能上升也。振振与67条“发汗则动经，身为振振摇”同。欲擗地者，欲作仆地也，阳虚力不支欲，倒地也。本证总见汗后真阳外亡，周身经脉无自主定力，方用真武汤，非为行水导湿，乃补虚复阳也。 【附注】汗出不解，注家多谓表不解。参阅28条，彼为表不解，用桂枝去芍药加苓术汤。本条用真武汤，并无解表之药，则为表巳解，其理自明。盖本条已无头项强痛之表证也。 本方与苓桂术甘汤证颇相似，而有阴阳虚实之异。本方可为误汗后之坏病，故以下禁汗各条于此发端。 【方剂】 真武汤方 茯苓三两，芍药三两，白术三两，生姜三两（切），附子一枚（炮，去皮，破八片）。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。白术二两，《外台》作三两。 按：加减法为后世所增，凡论中加减法皆属之。又，本方宋本栽于334条之后，为讲解便利移录于此，故治验多非本条证。 【治验】 《伤寒绪论》：不得眠者皆阳盛，切禁温剂，惟汗、吐、下后，虚烦脉浮弱者， 因津液内竭则当从权，本方温之。 《医史櫻宁生传》：一妇暑月身冷，自汗口干，烦躁，欲卧泥水中。诊其脉浮数而虚，此阴盛格阳，得之于饮食生冷，坐卧风露者，与本方冷服三服而愈。 按：此证最易误认。（后学按：朱朝之何九云阳虚虚热上浮，险误用白虎清之，此证易误认，确切之言。） 《易简方》：本方非仅用之于阴证伤寒，凡虚劳人憎寒壮热，咳嗽下利，皆宜服之，因易名为固阳汤。 南涯：治一人三十许，胸中烦闷，吐下黑血，脉沉微，腹满小便难，手足浮肿，沉重不仁，大便日二三行，默默不欲饮食，食即停滞胸间，入腹则气急。腹满殊甚，其状如世俗所谓黄胖病者，与本方百患悉治。又，一妇腹痛，硬满挛急，时发热，小便不利，手足微肿，微咳目眩，与本方兼当归芍药散愈。（后学按：合当归芍散用之，常法矣。） 《汉方便览》：一男子患下疳后左半身不遂，手足颤掉，兼发痫，自少腹至心下讀满，心悸而拘挛，与本方兼三黄丸。 尾台：治痿蹵病腹拘挛，脚冷不仁，小便不利或不禁。又，腰疼腹痛，恶寒、下利夜尤甚者，此称疝利，宜本方。又，久利见浮肿，或咳或呕者良。 浅田：治一人微热，脉沉微，肢微冷，精神恍惚，但欲寐，与本方加人参愈。 每遇此证，不论热之有无，本方每奏效。又，一老妇七十许，春夏头眩不止，甚 则呕逆欲绝，脉沉微，足微肿，与本方愈。 【习题】本条各证是何病因？本条仍有表证否？ 姜春华《伤寒论识》：通治痿痹不仁，小便不利，腰痛腹痛，下利夜甚，久痢浮肿，产后下痢，恶寒咳喘等证。 李翰卿《伤寒讲义集要》：[太阳病发汗汗出不解]这是大汗出而阳欲亡也，包括误汗和过汗两方面。 [其人仍发热]是原来的表热不尽。 [心下悸]是胃之上部跳动也，这是阳气虚水气凌心的证候。 [头眩]头晕眼黑也，这是阳气虚水邪上冒的证候。 [身润动振振欲擗地]身润动，是身体颤动也。振振，形容颤动的样子。欲擗地，是阳气虚，身体不能支持欲倒地也。 [真武汤]是回阳镇水之方。 【按语】本方之主证是小便不利和脉沉微，不然的话，如何会知道是阳虚水邪为病呢？曾治一热性病，发汗后，热不退，但小便不多，口不渴，推其腹部有水声，舌苔滑润，脉象沉微，足冷，用本方治之而愈。 又：曾见一热性病，发热巳退，神昏不语，不欲近衣被，赤身卧床上，四肢厥冷，小便不利，舌润脉微，也用本方治之而愈。此二证都没有心悸头眩和身润动的显著证状，可见只抓住阳虚兼有水邪之证，即会取效。 倪海厦《人纪》：这条辨讲的是病人本身就是素虚,医生不知道,桂枝汤一下去发汗了, 没有好,造成病人发热,心下悸,头眩,身润动,发汗的药吃到胃里面去的时候,所有发出来的力量,从肠胃脏腑都会动,动的时候,肾脏三焦的水全部往外走去发汗,这是很好正常人的体格,但是如果病人素虚的,里面寒湿很盛的人,汗一发掉以后,病证没有解,成为寒湿兼有发热,这发热不是伤风感冒的热,是虚热,发汗就是刺激免疫系统让它发出来,所以一发汗的时候,脏腑的能源通通跑到外面了,里面是空的,但还有一部份的水在底下,没有完全发掉,这时候会心下悸,水要往上走,就是寒在里面,发汗后胃阳功能没有了,水没有办法化掉,水就动悸在这边；头眩,为什么会昏眩?因为水在中膈,就像苓桂朮甘汤证一样昏眩；振振欲擗地者,就是头重脚轻的现象,为什么?人身上有阴有阳,阳虚就是比正常的阳少很多的时候,阳本身性很轻,阴比较重,阴阳混在一起才能停在中膈下膈,一发汗,阴阳分开来,阳就往上冲,冲上去的阳,中医就叫作浮阳,头会很重,阳气在上面下不来了,这种症状大多是少阴证,少阴讲的是肾,肾虚的人就可以看到,平常如果不注意到肾虚,或不知道,一发汗就有这现象：万一吃了发表的药,吃完以后病人有头重脚轻的感觉,又心下悸,常常昏昏沉沉的,这是真武汤证。为什么身润动?本来身体虚就是津液不足的现象,筋和肌肉是靠津液来滋养的,津液不够就会润动跳动。 真武汤方: 茯苓三两,芍药三两,生姜三两,白朮二两炙,附子一枚炮;右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。 白朮和附子和桂枝汤的关系,桂枝汤喝下去,能够壮脾阳,加上白朮能够健脾去湿,附子能够收阳,能够壮阳同时收它的浮阳,阳浮在表面上,要收它的浮阳靠附子,让阳归根,所以在四逆汤的时候用附子,会用到四逆汤的时候,是很危急的,人都冰冷掉了,快绝了,身体的动能快没了,附子一下去,能把它全收回来,附子就是这功能,所以脑中风、头部、脑出血的时候,常常用到这药；因为白朮这药能够收敛,让血跑回血管里面,附子一下去能把血降下来；有的时候,白朮附子单两味在用,这是发脓疡,如果脓疮生在皮肤表面上,把脓挤掉就好了；脓疮如果生在很里面,在淋巴结的下方很深的地方,如果不去掉,它可能会扩散或烂上来,这时候的汤剂,看它那个位置上,都会加白朮附子在里面,这两味能把很深的脓发到表面上来,所以过去治疗癌症,初期硬块,加白朮附子在里面,因为附子的力量很强,一吃我们的体能就会变得很强,把不干净的往皮肤表面上推,怕里面化脓发炎,所以利用白朮把湿去掉,露出来的只是一个头而已,不会扩散,伤口黏黏稠稠的会化脓,所以要加去湿的药,因此癌症的时候,常常用到白朮附子。 真武汤为什么用白芍?因为身润动的时候,肌肉组织四肢上面的血的力量已经不够了,循环力量不够了,没有办法完全滋润四肢肌肉,用白芍把血流回心脏,所以靠白芍把全身的血脉打通,【本草】里面写白芍能通血痹,何谓通血痹?就是血液循环不好,靠白芍把它加强,所以妇人的腹痛、月经痛都是用白芍,所以当归芍药散在经方里面很有名；子宫瘀血,西医叫子宫内膜异位,其实是血块在里面而已,芍药能通血痹,就是血瘀积到的地方。芍药能够破瘀；救逆的时候用芍药甘草附子汤,靠附子发散的力量,让芍药把它往回收来,为什么加生姜?因为有心下悸,中间有水饮在里面,加生姜茯苓让它散开来,然后利小便出来。真武汤是镇水用的,为什么叫真武?是个神明的名字,玄武就是真武,是镇水的名称。真武平常用在老人利尿,年龄大的人晚上小便次数多,给西医检查说摄护腺肥大。所以老人夜尿多,肾脏功能不足的时候,可以用此汤方。 茯苓用的比白朮多,所以真武汤是利尿剂,加重茯苓的量,茯苓要比白朮多,才能把水排出去,平常茯苓白朮等量在用的。附子用炮附子,炮附子可以温阳化水,用来把水的温度增加,然后用芍药生姜来补虚,如此就能利尿。这里因为要排水,所以不用甘草。治疗水肿病的时候,尽量不用甘草。 「茯苓桂枝白朮甘草汤」所谓「发汗则动经,身振振而摇」是也,治疗中焦胸膈间的水饮。 此表里上下俱虚之候,故与「真武汤」以复其阳,以行其水也。这是上下表里通通虚掉了,所以真武汤证在人很虚弱的,年纪大的人可以看到。 仲师心法,阳虚者必先救阳。故以「附子」回阳,则振振欲擗地者可已；以「茯苓」化水,则心下悸、头眩可已；以「白朮」助吸收水饮,协同「茯苓」化水气,协同「附子」以温中达四肢,以「芍药」、「生姜」温通血痹,则身润可已。 脑中风瘀血的时候,常常桂枝用三,芍药用到六,因为血离开了血脉,加重芍药的量让血马上回到心脏；所谓附子能收阳,就是附子能把血管的破洞愈合得很快。 【伤寒绪论】曰：凡不得眠者,皆为阳盛,切忌温药,惟汗吐下后,虚烦、脉浮弱者,因津液内竭,则当从权,用「真武汤」温之。平常不得眠都不用热药,用寒凉的药,有的人是津液虚掉了,才可以用真武汤。 【易简方】曰：真武汤不惟阴证「伤寒」为当服,若虚劳之人,憎寒壮热,咳嗽下利,皆宜服之。 如果露营的时候,晚上吹山风,又喝冷的,一下子剧冷,出来就是真武汤证,体能好的不会得到真武汤证,体虚的人早上起来,头很重,就是得到真武汤证,这时候阳虚掉了,真武汤本身很热,所以开真武汤吃。大部份的年轻人得到真武汤证,都是行房事太多,行完房事之后冷浴,又喝冷的,又吹冷气,第二天就变成真武汤证,桂枝汤都来不及,马上变成少阴证,平常看到的多是老年人,男女都可以用。 体质素为中湿之人,常自汗出,常晕眩,此时用苓桂朮甘汤无法利水出去的,这时候也要用真武汤；肌肉常润动也是用真武汤。遇到晕眩的人,如果只是中膈有水,用苓桂朮甘汤；遇到寒寒湿的人,就是用真武汤。怎么知道病人有寒湿,脉比较细小而迟,口不渴、没胃口,因为湿伤于下,所以脚冷而无力,而且膝盖骨可能会痛；我们由黄帝外经的骨阴论可知,膝盖骨、囱骨、耳后完骨都属于阴气所生,所以当湿伤于下的时候,下方的阴骨也就是膝盖骨会被伤到。 聂氏伤寒学：【词解】振振欲擗地：站立不稳，摇摇欲倒的样子。 【提要】太阳病过汗而致阳虚水泛的证治。 【阐论】太阳病本当发汗，若误发虚人之汗，或汗不得法，汗虽出，但病不解。此非表邪不解，而是汗后内伤少阴阳气，病情已变，疾病未解。少阴阳虚而不固藏，虚阳外越，所以其人仍发热。肾主水，赖阳气以蒸化，今阳虚而不制水，水寒上凌于心，故心下悸；头为诸阳之会，水邪上犯，故头目作眩；周身阳气不足，经脉失于充养，加之水气浸渍，故身体肌肉跳动，而振振欲擗地。病属阳虚水泛，故宜用真武汤温阳化水。 本证的三个主要症状是“心下悸”、“头眩”、“身润动，振振欲擗地”。笔者体会，在肾阳虚时，尤以后两个症状为明显（后学按：临床家之言。）。此证所见之脉沉细且弱，苔白滑润。如曾遇一例阿狄森氏病（肾上腺皮质机能减退）患者，成年，男性。证见形体逐渐消瘦，畏寒喜暖，头晕目眩，体弱乏力不能支持身体，自觉身上肌肉跳动，行走时有欲扑倒之势，因而须持杖行动；时有心悸，恶心腹胀，不欲饮食，大便稀溏，小溲清白，面色黧黑无华，舌有齿痕，苔白滑润，脉沉细且弱。患者的临床表现，与本条之所述症状很是合拍，见肾阳虚弱之证，显出肾阳虚衰之色，示肾虚阳微之脉，故应投大剂温阳补火之品，依真武汤为主治之。服药后自觉症状减轻，近期效果较好。189 本证表现，据有的注家之见，当有小便不利一症。若结合316条认识，此说可参考。对于肾阳虚者，小便常有两种截然不同的表现，一是阳虚不能温化，而见小便不利（尿少）；一是阳虚不能固摄，而小便频数。此种情况正如316条所论，真武汤证见小便不利，而或然证中又提出有小便利者，这就是肾阳虚而致小便失常的不同表现，均应用真武汤治疗，说明本方有双向调节之功，既治尿少症，亦治多尿症。临证之时，当结合四诊所得而进行辨证，切不可执一面而概论之。 本条所论之心下悸，与桂枝甘草汤证亦有不同。真武汤证是误汗伤肾阳，阳虚水泛，心下悸、头眩、身润动；桂枝甘草汤证是误汗伤心阳，阳虚心无所主，则其 人叉手自冒心、心下悸、欲得按。 82条与316条均为真武汤证（后学按：316、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。），可互相参照。82条是太阳病过汗损伤少阴之 阳而成，316条是少阴病邪气深入，肾阳衰弱所致，发病过程虽异而病机则同，皆属阳虚水泛，故均主真武汤。二者对比互明，太阳、少阴，一为水腑，一为水脏，为表里关系，故其病理上可互相影响。 冉雪峰《冉注伤寒论》：柯韵柏曰：太阳阳微，不能卫外而为固。少阴阴虚，不能藏精而起亟。头眩身润，因心下悸所致，振振欲擗地，形容身润动之状。凡水从火发，若肾火归原，水气自然下降，热因之亦解。此条用真武者，全在降火利水，重在发热而心下悸，并不在头眩身润故也。如伤寒厥而心下悸，宜先治水，亦重在悸，不重在厥。但彼本于太阳寒水内侵，故用桂枝，此则少阴水邪泛溢，故用附子。仲景此方，为少阴治水而设，附会三纲之说者，谓为误服青龙而设，不知服大青龙而厥逆，筋惕肉润，是胃阳外亡，轻则甘草干姜汤，重则建中理中辈，无暇治肾，即欲治肾，尚有附子汤之大温补，而乃用真武耶。 金鉴曰：此申前大青龙条，示人以救逆之法。前条言误汗，此条言过汗，互文以明义。二证均属亡阳，故均当以真武汤主之。扶阳抑阴以救其逆也。大汗出热仍不解者，阳亡于外也，心下悸，筑筑然动，阳虚不能内守也。头眩者，头晕眼黑，阳微，气不能升也，身润动者，蠕蠕然动，阴虚液涸，失养于经也。振，耸动也。振振欲擗地者，耸动不已，不能兴起，欲堕于地，阳虚，气力不能支也。 钱天来曰：汗出不解，仍发热者，非仍前表邪发热，乃汗后亡阳，虚阳浮散于外也。心下悸者，非心悸也，盖心之下，胃脘之上，鸠尾之间，气海之中，灵枢谓膻中为气之诲也。误汗亡阳，则膻中之阳气不充，所以筑筑然跳动也。振振欲擗地，前注不解，而方氏引毛诗注云。擗，拊心也，喻氏谓无可置身，欲辟地而避处其内，并非也。愚谓振振欲擗地者，即所谓发汗则身动，身为振振摇之意。言头眩而身体萌动，振振然不能自持而欲仆地，因卫分之真阳，丧亡于外，周身经脉，总无定主也。方用真武汤者，非行水导湿，乃补其虚而复其阳也。195 丹波元简曰：方氏以来，立太阳三纲之说，以诸变证，原其来路，分隶于桂麻青龙三等。然仲景之意，盖不若是其几也。且姑举一证言之，如太阳中篇真武汤证，或自桂枝证，汗之知水流离，或自桂枝证，误用麻黄，或自麻黄证，误用青龙，诸般过汗，皆能变此，有一定乎？知方氏诸辈，专持偏见，以绳搏圣法，其害殆不为浅，学者宜勿被眩惑焉。 冉雪峰曰；此条承上五苓栀子两栏而言。五苓是化水，栀子是化热。化水者，首列烦渴与水处置。化热者，反结虚悸镇水治疗，殊耐寻味。本条文义，澈然明白。各注差别，致令本在可解之例，竟成不可解之条。问宗明义，明标太阳病，太阳病当发汗，发汗目的，在汗出病解。乃汗出病不解，其显著是仍发热，发热即不解的一种现实征象。原文祇曰汗出，未曰汗出过多；亦未曰汗出不彻。各注不曰汗不遍身，即曰汗出流漓，实为节外生枝。原文祇曰其人仍发热，未曰复热、再热、更热、反热。仍热云者，身热不退，仍是与前热型一样。各注谓非前表证发热，乃虚阳浮越发热，似此置仍字于何地。至谓是引起下文不可汗备样。试问此条与下文各条，有何关系？为何要他引起，均是臆度强派。査本条所以不解理 由，全凭实在的证象为准。曰心下悸，明其不是心下烦热，而是心下惊悸。曰头眩，明其不是头脑疼痛，而是头脑晕眩。曰身润动，明其不是身体重痛，而是身体虚恍。又申言曰振振欲擗地，将一个气浮经动，胱胱不自主的景象，完全绘出。此可与前六十七苓桂朮甘条互证。彼仅起則头眩，此不起亦头眩，彼仅身振振摇，此则振振欤擗地。彼轻此重，彼仅在中，此兼在下。盖已激惹到太阳最深的根际，故适用镇管水的真武汤。伤寒通义，论列方治，必将方录后。此条不录，附注方在少阴篇，见丹波氏元板仿宋。是摒之太阳外，煞是特例，学者当猛下一参，领其旨趣。（后学按：冉师之解，示人读书之法。） 成友仁《伤寒论阐释》：【注释】 振振：《医宗金鉴》：“振，耸动也。” 擗地：擗音辟与璧通，倒也。擗地也有解作：是以手拍地，人跌倒时常常手先支地，故叫擗地。 【译解】太阳病患者经过发汗后，汗出而热不解，更增加了心下悸动，头晕眼黑，肌肉润动，身体抖动不能自持，站立不稳而欲倒地等证，这是阳气大虚而水饮停蓄之征，可急用真武汤主治之。 【参考】山田正珍氏云：“此以汗出多而亡阳故也。虽有发热，非表不解之发热，乃虚火炎上之发热，后世所谓真寒假热者也。心下悸者，胃阳虚而水饮停蓄也；头眩者，头中之阳虚也，灵枢卫气篇所谓上虚则眩是也；身润欲仆者，经中之阳虚也，苓桂术甘汤条所谓发汗则动经，身为振振摇是也。此表里上下俱虚之候，故与真武汤，以复其阳，以行其水也”（《伤寒论集成》卷三）。 【实例】 ①孙兆治太乙宫道士周德真，患伤寒，发汗出多，惊悸目眩，身战掉欲倒地，众医有欲发汗者，有作风治者，有用冷药解者，病皆不除。召孙至，曰太阳经病，得汗早，欲解不解者，因阳经欲解，复作汗，肾气不足汗不来，所以心悸目眩 身转，遂作真武汤服之，三服，微汗自出，遂愈《《医部全录》七卷 ②一人，七月内病发热，或令服小柴胡汤，必二十六剂乃安，如其言服之，未尽二剂，则升发太过，多汗亡阳，恶寒甚，肉润筋惕，乃请诊视，脉细欲无，即以真武汤进七八服稍有绪，更服附子七八枚乃愈。《名医类案》卷一（后学按：素以为小柴胡为平和之剂，不知小柴胡竟可令升发如此。） ③一人病恶寒发热，头体微痛，苦呕下泄，五日矣。其亲亦知医，以小柴胡汤治之不解，招滑诊视，脉弦而迟，曰是在阴，当温之，为制真武汤，其亲争之，强以人参竹叶汤进，进则泄甚，脉且陷弱，始亟以前剂服之，连进四五剂乃效。《名医类案》卷一 刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：和桂枝汤一样，三阴病的热是真阳外越，这条是少阴的热，为啥用发汗药解决不了热呢？因为用发汗药所解决的热是热邪，而这里不是热邪，是真阳外越，所以解决不了，越用发汗药病越加重，大汗亡阳，易造成死亡。这些热应当收敛回来，用芍药收敛，附子来扶三阴的阳气，两方面如有—方面占优势的话，另一方面就要出现排它性，在这里找不到真武汤证，是通过发汗而出现的症状，真正的真武汤证是第316条的那4个证，“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气”。真武汤无发热，产生了发热，就是病情加重了，是阴盛格阳了（心下悸必有之证），水浸入胃必下利，第316条短了一个症状，从第356条来看短了一个“心下悸”症状，说明第82条的心下悸症状不是发汗后加上的，而是原来的症状，原证也有头眩，从第62条可以看出——发汗药可增强“振振欲擗地者”这个症状，其它全是原有症状，所以真武沥证一共有8个症状：(1)小便不利；(2)自下利：(3)发热；(4)心下悸；(5)头眩：(6)四肢沉重疼痛；(7)腹痛；(8)身润动（全身跳动，筋惕肉润是局部跳动）。 李培生《伤寒论讲义》：【注释】身润动：身体筋肉跳动。振振欲擗地：形容身体颤抖，站立不稳，摇摇欲坠的样子。 【提要】太阳病过汗而致阳虚水泛的证治。 【分析】太阳表病，本当发汗，若误发虚人之汗，或汗不得法，可内伤少阴阳气，产生变证而致病不解。阳气内虚，虚阳处越，所以其人仍发热。肾主水，赖阳气以蒸化，因阳虚不能化气行水，水气泛滥，上逆凌心故心下悸；上犯清阳，故头目昏眩。《素问生气通天论》云阳气者，精则养神，柔则养筋。今阳气虚不能温煦筋脉肌肉，反受水气之浸渍，故身体筋肉跳动，全身颤抖，有欲倒之势。病属阳虚水泛，故宜用真武汤温阳化水。 病因病机：太阳误汗，以致闲虚水泛。 证候：仍发热——虚阳外越。心下悸——水气上逆凌心。头眩——水气上蒙清阳。身润动，振振欲擗地——阳虚不能温养筋脉肌肉，加之水气浸渍。 治法：温阳化气行水。 方药：真武汤。 本条为太阳病发汗伤及肾阳而成，而脾虚水停证误用汗法，使阳气进一步损伤，亦可累及少阴而成本证。如67条“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”一段，即脾虚水停证，而“发汗则动经，身为振振摇者”，则与本证基本一致，宜前后互参。又因两证都属阳虚水停，其病机同中有异，兹列表鉴别于下。 病机：同：阳虚水停。异：脾阳虚，水停心下——苓桂术甘汤；肾阳虚，水气泛滥——真武汤。 主证：心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧——苓桂术甘汤；心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地，脉沉紧或沉弦——真武汤证。 治法：同——温阳行水。异：重在健脾行水——苓桂术甘汤；重在温肾利水——真武汤。 方药：同——茯苓、白术。异：桂枝、甘草——苓桂术甘汤；附子、白芍、生姜——真武汤。 联系：脾虚水停证进一步发展（或经发汗误治后）可演变为肾阳虚水停证。 【选注】丹波元坚：此证虚阳外越，故发热；阳虚饮动，故心下悸；饮阻淸阳，故头眩；经脉衰弱，为饮被动，故身润动，振振欲擗地。其用此方者，以扶阳利水也。此身润动，与大青龙变肉润殆巨量矣。《伤寒论述义述兼变诸证》“ 【治法】溫阳化气行水。 【方药】真武湯方 茯苓、白芍、生姜各三两，白术二两，附子一枚（炮，去皮，破八片） 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 【方义】附子辛温大热，壮肾阳而化水气；白术苦温燥湿，健牌制水；生姜宣散，佐附子之助阳，是予化气行水中有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，是于制水中有利水之用：芍药酸苦微寒，即可敛阴和营，又可制附子剛燥之性，共为温阳化气利水之剂。 ①张XX，男，34岁。63年8月17日就诊。索体虚弱，外感风寒，服解表药后髙热退，但午后潮热不退。继服辛凉解表之剂，然发热渐高持续不退，又投凉药泻下则大汗不止，诸法救之无效，抬来我院诊治。证见：形体消瘦，形体萎靡，汗出如雨，担架衣被浸湿，低热仍不退，筋脉拘挛，眩晕不能站立，二便均无，四肢厥冷，脉沉细。此表阳不固，虚阳外越：治宜温阳固表。炮附片（先煎）、白芍、白术、茯苓、生姜各30克，大剂频饮之，汗出稍止而神气复，继服上方七剂，发热亦随之而愈。 （周连三）87 ②李X，女，42岁，职工。78年11月28日就诊。素体阳虚，77年10月感冒，服荆防败毒散一剂，竟卧床不起，乃住院治疗月余，自觉心悸，头晕，烦躁，耳鸣，饮食不思、下肢沉重、举步欲倒。检査原因不明，转院到昆明，住X医脘40余天，没有明显好转。检査意见：（1）耳源性眩晕症。（2）神经官能症。回家后仍卧床，服维生素，输能量合剂等调治。证见：汗出如洗，不得安眠，余症如前，舌淡苔白，脉细弱。拟真武场合参附、芪附二方，以增强温阳固表，补中益气之功。处方：黑附片30克茯苓12克白芍10克白术12克生姜10克黄芪30克潞党参30克。共服八剂，诸症悉退，一如常人，已上班工作。（来春茂医案） 【按】黑附片30克，须久煎。 【自学指导】 1.此段讨论虚寒证，包括心阳虚证、阳虚兼水气证、脾虚证、肾阳虚证。此段与前段联系来看，当知太阳病因某种原因，既有变化为实热证者，亦有变为虚寒证者，每随人体阴阳偏盛偏衰、治疗当否等因素而定。 2.心阳虚证，以桂枝甘草汤证为代表。其证多因太阳病汗不如法，或发汗太过，损伤心阳而成。证候为心下悸，欲得按，或可见到胸闷、短气、乏力、舌淡苔白等，主以桂枝甘草汤者，在于温通心阳，则心悸可愈。桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，成于火逆误下之后，病机与桂枝甘草汤证大体相同，惟心阳受损较重，而心神浮越，故以桂枝甘草温通心阳，龙骨牡蛎潜镇安神。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤证，亦成于表病误火，致心阳外亡，而见惊狂，臥起不安之象，可见心阳虚损而心神浮越更重，故以本方温通心阳，重镇安神。学习以上三证，当知性质基本相同而有轻重之别。还须说明的是，惊狂一症，虽以热实为多，而本证却属心阳外亡。桂枝加桂汤证亦称奔豚证，乃心阳虛损，下焦阴寒之气乘机上逆所致，治疗除用灸法外，主用桂枝加桂汤，以温通心阳，而平冲降逆。本证虽曰心阳虚，而重在奔豚气上逆，故与以上三证又有不同。 3.阳虛兼水气证，顾名思义，是阳虚与水气并存。茯苓桂枝甘草大枣汤证，为汗后心阳虚损，火不下蛰，而肾水无以蒸化，故有向上僭越之势，以脐下筑筑然跳动不安为主。此证似乎奔豚，而实非奔豚，以无奔豚之典型证候故也。从病机来说，桂枝加桂汤证为心阳不足，下焦阴寒之气上逆，而本证则为心阳虚，下焦水气上逆，故彼用桂枝加桂汤以泄奔豚气，此以苓桂甘枣汤而利下焦之水，学者所当辨也。苓桂术甘汤证，乃误治后脾阳失运，水停于内，病证重点在于中焦。中焦之水饮上逆，故现心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧等症，治以本方，在于温阳健脾，利水化饮。本证见于67条，该条有倒装文法，并宜分两段读，尤为重要，宜参阅前文。桂枝去桂如茯苓白术汤证，为汗下后脾虚水停，而太阳表证未解，故以本方解表而兼健脾利水。对于本条，历来争论不休，本教材加以客观引述，并主张以成无己之说为佳，学者审之。 4.脾虚证，有脾气虚而挟滞、脾虚气血不足、脾阳虚而兼表证之别。厚朴生姜半夏甘草人参汤证，乃汗后脾气虚，致运化无力，又兼气滞之象。病证以腹胀、时有所减、按之不痛，舌苔白，脉缓为特征，治以消补兼施（以消为主）令脾健而气行，则腹胀自消。小建中汤证，是脾虚而气血生化之源不旺，因而气血不足是其结果，脾虛是其根由；伤寒二三日， 心中悸而烦，即证候之要领。掌握这一辨证精神，则小建中汤健脾之剂，亦为补气血之方，自可不言而喻。桂枝人参汤证，以太阳病未除而反复误下为原因；以脾虚而表证未罢为病机之真谛。于是表里不解，协热下利（里寒协表证发热），心下痞硬，则为必见证候。治法虽是温中解表，而以温中为主，解表次之，又当细心体会。 5.肾阳虚证，乃太阳内传少阴证候，以其二经为表里，稍有不慎，则其转化每在反掌之间，而病人安危悬殊颇大，最要小心。干姜附子汤证，由汗下失序，伤及肾阳而成。昼日烦躁不得眠，夜而安静，脉沉微，是其典型证候；不呕不渴，无表证，是其辨证要点。因本证阳气外亡，发展迅速，故用干姜附子汤急救回阳。茯苓四逆汤证，亦以烦躁为主症，然无昼夜之分。以方测证，还可能出现恶寒、肢厥、下利、脉微等。就病机而论，为阴阳两虚，或兼水饮而成。真武汤证，在太阳篇见于汗不如法而伤及肾阳，致成阳虚水泛证，如发热（虚阳外越）心下悸、头眩、身润动、振振欲擗地等。治宜温阳化气行水，主以真武汤。 【复习思考題】心阳虚证中有哪些不同的证型，各自的证候、病机、治法、方药如何？阳虚兼水气证中有哪些不同的证型，各自的证候、病机、治法、方药如何？67条应如何读法？苓桂术甘汤证与苓桂甘枣汤证有何区别？脾虛证中有哪些不同的证型，各自的证候、病机、治法、方药如何？表里同病下利有哪些证候类型？它们的证候、病机，治法、方药如何？干姜附子汤证与茯苓四逆汤证有何区别？ 张横柳《伤寒论解读与临床运用》：本条为阳虚水泛证的证治。 此条系太阳病发汗不当致阳虚水泛的一种变证。“汗出不解”是指病未愈，不是指表邪未解。表邪已解而仍发热，且与“心悸，头眩，身润动，振振欲擗地者”俱见，可知此种发热是虚阳外越之热。心悸是心阳受伤，水气凌心。水阻清阳，则头目昏眩。肾阳受伤，精神失养，加之水寒浸渍于身，故身润动，振振欲擗地。方用真武汤，温壮心肾之阳，以收敛外越之虚阳，本条与第316条互参，应有小便不利、四肢肿痛、下利、头面浮肿等证。本方证的临床运用见第316条原文。 此条列于栀子豉汤之后，麻黄汤方禁之前，其用意深也。脾胃为后天之本，中阳旺乃可续先天之阳。汗为心之液，发汗得当即存津，充分体现仲景立法、遣药，处处以顾胃存津为本。 承淡安《伤寒论科学化新注》：本條為表熱未解，引起陽虛水動之治法。 解曰：「太陽病」，為之發汗，但汗出而熱未解，其人仍發熱，反因發汗而虛其陽氣，引動其水飲停於心下而為心下悸，水毒上逆刺激大腦神經而為頭眩。肌肉中亦因陽氣虛，水氣不化，刺激神經發生反射而為润動，甚且振顫不已，不能坐立而欲仆地之象，如此者，以「真武湯」溫經化水以治之。 動者，肌肉跳動也。凡水氣流動於肌肉中，在其部不能通過時，即刺激神經發生 跳動。振振欲擗地者，即七十二條「身為振振搖」之劇者，亦陽虛畏寒之狀也。喻嘉言曰：「『振振欲擗地』五字，形容亡陽之狀如繪。」蓋汗出過多，衛氣解散，其人似乎全無外廓，無可置身，思欲擗地以處其內也。大熱亡陰者，欲坐井中，避熱就冷也。汗多亡陽者，欲擗地中，避虛就實也。試觀嬰兒汗出過多，神虛畏怯，常合面偎入母懷，豈非振振欲擗地之一驗乎。 山田氏曰：「此條所言『太陽病』，以『麻黃』、『青龍』等大發其汗時，其人充實者，當出汗，可復常。若其人虛弱者，汗出而表證罷，病仍不解，發熱，心下悸，頭眩，身謂動，而欲仆地，此以汗出多而陽亡故也。此雖發熱，然非表不解之發熱，乃虛火炎上之發熱，後世所謂真寒假熱者是也。心下悸為胃陽虛而水飲有停蓄所致。頭眩為頭中之陽虛，《靈樞．衛氣篇》所謂『上虛則眩』是也。身润而欲仆者，經中之陽虛。『茯苓桂枝白朮甘草湯』條所謂『發汗則動經，身振振而搖』是也。此表裏上下俱虛之候備，故與『真武湯』以復其陽，以行其水也。」本條雖有仍發熱，而陽虛水動之症甚亟，仲師心法，陽虛者必先救陽，故以「附子」回陽，則振振欲擗地者可已。以「茯苓」化水，則心下悸、頭眩可已。以「白朮」助吸收水飲，協同「茯苓」化水氣，協同「附子」以溫中達四肢。以「芍藥」、「生薑」溫通血痹，則身润可已。 本條之脈證、舌證：脈當為微細，或浮大而虛；舌當淡而苔白，或灰黑而潤。 本條之針法：神闕×、關元×。 二穴多灸，壯心陽，化水氣，溫通水管。 真武湯方： 茯苓三兩， 芍藥三兩， 生薑三兩， 白朮二兩， 附子一枚（炮）。 右五味，以水八升，煎取三升，去滓，溫服七合，日三服。 本方之主證：為心下悸，頭眩，身润動，振振欲擗地，小便不利，或嘔，或下利拘急腹痛。 東洞翁本方定義曰：「治心下悸，身润動，振振欲擗地，小便不利，或嘔，或下利若拘痛者。」 《方機》本方之主治曰：「腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利，或咳，或嘔。」又曰：「心下悸，頭眩，身润動，振振欲擗地者。」又曰：「舌上乾燥，黑胎生，口中有津液，身熱，頭眩，手足振振，或下利者。」 《類聚方廣義》本方條曰：「『痿躄病』，腹拘攣，腳冷不仁，小便不利，或小便不禁，皆治之。」又曰：「腰疼，腹痛，惡寒，下利日數行，夜間尤甚者，是名疝痢，宜此方。又久痢而浮腫，或咳或嘔者，亦宜用之。」又曰：「產後下利，腸鳴腹痛，小便不利，支體酸挛，或麻痹而有水氣，惡寒發熱，咳嗽不止，漸成癆狀者，尤為難治，宜此方。」 《勿誤藥室方函口訣》本方條曰：「此方所以謂內有水氣為目的，與其他附劑異，因水飲而心下悸，身润動，振振欲擗地，或覺麻痹不仁，手足引痛，或水腫，小便不利，其腫虛濡而無力，或腹以下有腫，臂肩胸背羸瘦，其脈微細或浮虛，心下大痞悶，飲食不甘，或四肢沉重疼痛，下利者，用之皆有效。」 《傷寒緒論》曰：「凡不得眠者，皆為陽盛，切忌溫劑，惟汗吐下後，虛煩，脈浮弱者，因津液內竭，則當從權，用『真武湯』溫之。」 《易簡方》曰：「『真武湯』不惟陰證『傷寒』為當服，若虛勞之人，憎寒壯熱，咳嗽下痢，皆宜服之。」 《醫史》攖寧生傳曰：「宋可與妾，暑月身冷，自汗，口乾，煩燥，欲臥泥水中。伯仁診其脈，浮而數，沉之豁然虛散。曰：『此為陰盛格陽』得之飲食生冷，臥坐風露』。煎『真武湯』冷飲之，一進汗止，再進煩燥去，三進平復如初。」 邢锡波《伤寒论临床实验录》：【提要】本条论述真武汤证之成因和证治。 【阐述】太阳病，以麻黄青龙辈大发其汗，如患者体质素健，自然汗出而解。若阳气素弱，汗出过多，表证退，而病仍不解，身现发热、心悸、头眩、身润动而欲扑地之症状，此乃汗出过多，而有亡阳之象。此时患者身虽发热，非由于表证不解，乃因过汗阳虚，“真阳不敛”，格阳于外所致。格阳于外的发热，古人每谓为真阳不敛，亦称真寒假热。心下悸、头眩、身润动、振振欲擗地皆胸阳衰微之体现。心下悸乃心阳虚，水邪停潴。患者当大汗之后，津液过分损伤，心阳极度耗散，往往产生胸阳虚脱，心悸头眩等证。故陈修园说津液不足，则胸为之不满，而头为之倾，目为之眩。”若心阳衰弱过甚，常引起虚脱的险证，故身润动头眩，而欲擗地。身润动欲擗地，是头失阳气煦濡，而摇摇欲脱之象，这种身润目眩的发生，即《内经》所说的“上虚则眩”的严重阶段，以阳虚为主要原因。阳虚则阴盛，阳虚是指胸阳和心阳而言，胸阳虚则影响脾阳，脾主燥湿，脾虚则水不运化，每至停潴心下，乘上虚而冲逆，故现心悸而头眩，按人身之阳气是互为调剂，互相赞育的，心阳虚能影响肾阳，肾阳虚亦能影响心阳，真武汤乃扶心肾之阳，健脾利水之剂，故为心贤阳虚脾弱，蓄水之方。 【方药】真武汤方： 茯苓三两（10克）芍药三两切（10克）生姜三两切〈10克）白术二两（6克）附子一枚炮，去皮，破八片（3克） 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 【阐述】本方为阳气衰弱，水饮停蓄之剂。故以茯苓、白术健脾利水以行饮。白术、茯苓虽都有行饮作用，惟茯苓之行水，在于利尿；白术之行水，在于燥湿。白术与茯苓同用，其健脾之力，相辅相成。水之所以停蓄，在于阳气衰微，故用附子以扶心肾之阳。阳之所以衰微，又在于汗出过度，芍药酸寒能敛汗，兼能养阴，以过汗之后，阳气固已消亡，而阴液亦必损伤。生姜能扶脾行水，又能协附子以回阳，故真武汤，为温中镇水，回阳消翳之方。 【临床体会】伤寒初起有太阳证的，固当以疏表之剂，宣邪外出。然在发表之前，必察其人本气阴阳无亏方可大胆径用发汗，或解肌之剂。若阳气素虚，平日恶寒喜热，经常服食辛温补益之品，大便溏滑，四肢冷厥，此类体质属于阴胜。如患伤寒，须用发汗之剂，宜于疏表药中，加干姜、附子、黄芪、白术之类，以补气固阳，庶免汗多亡阳，虚阳外越之弊。真武汤证多由于脾肾之阳素虚，而过用发汗之剂所造成。 【病例】黎氏，女，年36岁。因饮食不节，过食生冷，消化不良，脾胃蓄湿，凝寒积冷，正气衰弱，又当风乘凉，感受风寒，致恶寒发热，头目眩痛，口渴咽干，清涎涌溢，前医曾用疏风清热之剂，汗出后，而热不减。将近两周，精神困顿，食欲不思，心悸脘满，精神烦躁，有时汗出淋漓，身体阵发润动，脉象两手浮数无力，舌质胖嫩而苔白滑。脉证合参，知为真阳欲脱，真寒假热之危证。前因过食生冷瓜果，蓄湿积寒，水不运化，进而又发汗以伤其阳。不但脾阳不支，而心肾之阳亦有振振欲脱之势。若不急与真武汤，以扶阳镇水，则顷刻大汗淋漓，阳气虚脱，挽救无及矣。急以真武汤与之。 【处方】桂枝尖6克杭白芍12克云茯苓24克炒白术10克乌附子10克鲜生姜6克淸半夏10克甘草3克 服药后，身热退，烦躁宁，而汗已渐敛，连进两剂，食欲渐展，脘满消失，精神爽健，后以补气和胃育阴之剂，调治而愈。考真武汤之主要症状，为汗出而热不解，心下悸，而头眩，身润动，振振欲擗地，伤寒的一般症状，发热恶寒，汗出后而身热渐退。今汗出后不但身仍发热，而又发现头眩，心下悸之证候，是汗出亡阳，虚阳外越之象。头眩一证虚实具有。实证之头眩，汗出则证减。而此证初不头眩，汗出后而始出现心悸头眩，其为阳虚无疑。更兼身润动是阳虚不能自持之特征。心烦是阳气欲脱之先兆。在阳虚之证当汗出不止时，须时时注意其烦躁。不然一阵大汗则阳气虚脱矣。故本方以扶阳固表为主，而以健脾行水辅之。尤其茯苓一味在健脾行水之中，尤能安神，止烦故重用之，以收捷效。现时各地治慢性肾炎，多采用此方，然在肾阳虚水肿不消者用之，往往有效。而对肾功能之恢复，尚无明显效果。 王占玺《伤寒论临床研究》：本条是心脾肾阳伤，水气上泛。“太阳病发汗”，吃过发汗药。“汗出不解”是外邪未去。“其人仍发热，心下悸，头眩”，此发汗伤阳，心阳伤，故水气上泛而头眩。发汗伤其经脉而“身润动，振振欲擗地者”。其治法：助阳培土制水。制水法有二：其一培土制水，脾阳健则水消；其二肾水上凌者，助肾阳消水。心阳伤则宜助心阳。此处心脾肾三阳并助，而偏于补肾。 本方的主要功能助肾阳消水。附子助肾阳。生姜辛溫入心经散寒水之气，同时助心阳。白朮甘溫健脾阳利水。茯苓消水养心脾。芍药敛阴和阳以养经脉。诸药共凑“溫阳利水”之功。 本条眞武汤证应与以下三个方证加以鉴別。 （1）与苓桂术甘证：67条“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振搖者，苓桂术甘汤主之”与本条比程度有別，真武汤证重，苓桂朮甘汤证轻。 二者皆伤阳气，水气上凌。69条吐下后又发汗，外邪已消；82条汗出不解，还有外邪，其人仍发热，正虛邪实，內邪有水，因病人汗出已伤阳损正，不可再解表，故眞武汤证偏重。 （2）与附子汤证：眞武汤又名姜苓朮芍附，治疗內有水外有表之邪。附子汤又名参苓朮芍附，以治阳虛为主的“少阴证”，参考304、305条。 （3）与桂枝甘草汤证：眞武证误汗伤肾阳，水气上逆，桂枝甘草汤证是误汗伤心阳，心气內动。以致发生“其人叉手自冒心，心下悸欲得按”等症状。 余于临床之标，对真武汤的基本方证是掌握其有“心下悸、头眩身润动、振振欲擗地”三症状中，以后二个症状为重点。若患者兼有舌苔白膩，脉象沉弱或细弱者，更为相宜。且常与苓桂朮甘汤合用加减，参考本书67条病历举例，治疗伴有发作头眩，振振欲擗地等症状的低血压、美尼耳氏综合病怔、神经官能症、慢性胃炎併前头晕痛等均有效验。且因本方有“溫阳化水”之功，也常用于慢性肾炎浮肿、心脏瓣膜病心衰浮肿腹水、肝硬变腹水及某些原因不甚明瞭的浮肿病，凡俱有肾阳虛衰或脾肾阳虛或心脾肾三脏阳气虛衰型者，均可加减使用。 例一，美尼耳氏综合病征 患者刘，男性，42岁，工人，1966年9月22日初诊。134 自今年6月初发現头晕，且呈发作性加剧，晕甚则突然不能活动，伴以耳鸣恶心、脊背发冷、手足发凉，20余日来逐日增剧。既往有多年胃病史。査其舌苔，白膩，脉象沉小微弦，血压110/80毫米汞柱，心肺无明显改变，腹部平软，肝脾不能触及，心窝部有振水音，眼球水平位振颤（+）。综观上证，乃脾肾阳虛水湿上泛，拟溫阳利水法，用眞武汤加味：珠云苓12克赤芍12克干姜12克白术15克制附片10克生龙骨24克生牡蛎24克每日煎服1剂，服用6剂后，头晕手冷消失，除下肢稍凉之外，其他症状均消失。仍用前方将附子加至12克，又服6剂而诸症状消失痊愈，唯舌苔仍白腻，又与香砂养胃丸转治其胃为其善后。 例二，顽固性眩晕： 患者郭XX，78岁，男性，1956年8月29日初诊。 三年来经常头晕，甚则如带帽伏，且可跌倒于地，伴以头痛、乏力、心里发烦、食欲不振，虽经多年治疗未效，从外地来京就医。既往无其他病史。舌苔白而稍腻，舌质正常。脉象稍弦。血压120/80毫米汞柱。心肺及腹部均无阳性体征。此水邪上犯致晕，用眞武汤加味：茯苓12克赤芍15克干姜6克白朮6克附子6克生龙骨18克生牡蛎18克桂枝6克甘草6克。水煎分二次服。服用3剂后头晕消失，但稍有咳嗽，食欲不振，舌苔腻象减轻，用前方加炙杷叶6克五味子6克。又服3剂而愈。 姜建国《伤寒论释难》：73、真武汤证的“仍发热”是虚阳外脱吗? 82条云：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者，真武汤主之。”。太阳病发汗，当汗出热退。本证汗后不解，其人仍发热，则说明汗不得法。多是大汗淋漓，一则致表邪不解，故发热仍在；二则致汗伤肾阳，形成坏病。肾主水液，肾阳虚损，气化失职，致肾水泛滥。水气上凌心位，则心下悸；水气上干淸阳，则头眩；水气浸渍肌肉，则身润动。至于振振欲擗地，乃头眩站立不稳所致。 对于“仍发热”的机理，还有一种观点认为是汗伤肾阳，阴寒内盛，格阳于外所致。这种观点有些欠妥。因为一者果真为虛阳外浮的发热，按仲师治法，则宜通脉四逆汤加葱白，非真武汤之炮附子所能治；二者“发热”前有一“仍”字，意在说明与发汗之前的发热是同一病机，而发汗前的发热是太阳表热；三者，即属表热未罢，为何不解表呢？因为仲师治则表兼里虚者当先救里后解表。何况真武汤中尚有生姜，虽为散水而设，亦有解表之功。 74、67条之“身为振振摇”与82条之“振振欲擗地”是相同的吗？ 67条苓桂术甘汤证的“身为振振摇”，属中虚水停又误行发汗，更虚其阳气，水气浸渍，经脉失于温养，发生身体振颤摇动不能自持的变证。有的注家将这两个水气证的“振振”联系在一起，认为此与《金匮痰饮咳嗽病篇》“其人振振身润剧，必有伏饮”的见症基本相同，同时也认为与第82条“太阳病发汗，汗出不解……头眩身润动，振振欲擗地”的涵义及病机大体一致。此阳虚饮发之候，当如何治疗？历代注家各有认识。有据“病痰饮者，当以温药和之”，仍主张用苓桂术甘汤原方治疗者。有认为再行误汗伤阳之后，病情已加重一筹，主张改用温阳化水的真武汤治疗者。还有一种观点，如李克绍先生在《伤寒解惑论》中说“论中明明说“发汗则动经”，才导致了‘身为振振摇’，可知其所以身为振振摇，是由于本不应发汗，却强发其汗，耗伤了周身经络的气血津液，使筋脉失于濡养，不能自主而造成的。而82条的振振欲擗地，则是由于头眩，使身体失去平衡，欲找寻外物支持，所以才两手伸出，形成振振欲擗地的样子。二者在病理上和外观表现上都基本不同。伤动经气的‘身为振振摇’，并不关系头晕，不管头晕与否，静养几天，经气恢复，至少‘振振摇’是会好的。而82条的‘欲擗地’，主要是头眩所致，治不好头眩，‘欲擗地’就不会自愈。而头眩是阳虚水泛所致， 所以只有用真武汤扶阳镇水，一切症状，才都会消失。像这样的筋脉无主和平衡失调，也是稍有临床经验的人，就可以作出正确诊断和适当治疗的。”李克绍先生从临床的角度分析二者的区别，颇能令人信服。（后学按：读百家，长见识。） 陈亦人《伤寒论译释》：校勘 玉函经，发汗汗出不解作发其汗而不解。润字下有而字。脉经、千金方真武作玄武。 词解 振振欲擗地：身体振颤，站立不稳，欲扑倒于地。 语译 太阳病已经用过发汗方法，但汗出以后病仍未解，病人仍然发热，却出现心下悸动，头目眩晕，全身筋肉跳动，振颤得站立不住而要跌倒在地的情况，这时，可用真武汤主治。 提要 肾阳虚而水气内动的证治。 浅释 太阳病本来应当用发汗的方法以解表邪，但是如果汗不如法，或发汗太过，也可发生其他变证。本条是因过汗损伤肾阳而致的阳虚水气内动证。肾阳虚不能制水，于是水气动而泛滥，上逆凌心则心下悸，上犯清阳则头眩，外侵经脉则筋肉跳动，周身振颤不能自持而欲仆倒于地。传统注释大都侧重于阳虚而经脉失 煦，似稍欠全面。关于其人仍发热，也大多主张已不是原来的表证发热，而是阳亡于外虚阳浮越的发热。当然也有这种可能，提示医者不得将阳浮发热误作表证未解。然而果真是亡阳发热，照理应属于阴盛格阳证，急需用通脉四逆等姜附剂以招纳亡阳，恐非真武所能胜任。就整个病情来看，太阳表证，因发汗太过损伤正气而表仍未解的例子比比皆是，因此，本条阳虚水动变主的同时表仍未解，并不违背临床实际，那么，遵照表里证同具，里虚者先治其里的治则，治以真武汤是完全正确的。 本证的振振欲擗地，与67条的发汗则动经，身为振振摇的机转基本一致（后学按：李师克绍、姜师建国有另解。），都是阳虚水气所致，不过程度轻重不同而已，轻微的治以运脾化饮的苓桂术甘汤，严重的必须用温肾散水的真武汤。 选注 成无己：发汗不解，仍发热，邪气未解也。心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地者，汗出亡阳也。里虚为悸，上虚为眩，经虚为身润，振振摇，与真武汤主之，温经复阳。 尤在泾：发汗过多，不能解太阳之邪，而反动少阴之气，于是身仍发热，而悸眩润动等证作矣。少阴之气，水气也，心属火而水乘之，故悸，头为阳而阴加之，故眩，经脉纲维一身，以行血气，故水入之，则振振润动也。擗犹据也，眩动之极，心体不安，思欲据地以自固也。此与阳虚外亡有别，阳虚者，但须四逆以复阳，此兼水饮，故必真武以镇水。 徐灵胎：若发汗太过，动其营血，大汗虽出而卫邪反内伏，所以病仍不解，观前桂枝汤条下服法，可推而知也。其人仍发热，表邪仍在。心下悸，下焦肾水因心液不足，随阳而上犯。头眩身润动，振振欲擗地者，阳气泄则虚浮无依著。真武汤主之，此方镇伏肾水，挽回阳气。506 钱天来：汗出不解，仍发热者，非仍前表邪发热，乃汗后亡阳，虚阳浮散于外也。若仍因表邪发热，焉有全不顾表而竟用真武汤之理乎？观长沙立治，义自明矣。此所谓心下悸者，非心悸也，盖心之下，胃脘之上，鸠尾之间，气海之中，灵枢谓膻中为气之海也，误汗亡阳，则膻中之阳气不充，气不得伸而呼吸不利，所以筑筑然跳动也。……振振欲擗地，前注家皆置之不解，而方氏引毛诗注云，擗，拊心也，言拊心而无可奈何也。若此，是拊心而非擗地矣。喻氏谓汗出过多，卫气解散，其人似乎全无外廓，故振振然四顾傍徨，无可置身，欲避地而避处其内，汗多亡阳，欲入土中，避虚就实也。愚谓此论又觉过于深求，不能无穿凿之病。以意解之，则振振欲擗地者，即下文所谓发汗则动经，身为振振摇之意，言头眩而身体润动，振振然身不能自持而欲仆地，因卫分之真阳丧亡于外，故命门之龙火飞越于上，与误服大青龙之变无异矣。焉得不以真武汤收其散失之阳，导使归源，令龙潜海底，方得波恬浪息也。 按语 成注、尤注、徐注对本条都认为误汗表邪未解而里气损伤，但成氏专主亡阳，徐氏主张营血伤而阳气泄，惟尤氏用虚与水饮并重，通过分析比较，得出本证故必真武以镇水，与四逆的单纯回阳不同，不仅是四逆与真武两方的区别问题，更重要的是突出了本证的病机特点。这对正确掌握真武汤的运用，具有很大帮助。钱注对方，喻二氏解释“欲擗地”的谬误，达得理能服人；但对‘其人仍发热’，力主不属于表证，而是虚阳浮散于外，提出“焉有全不顾表而竟用真武汤之理”，则又未免强词夺理。论中表里证同具，先用四逆汤治里，后用桂枝汤和表，原文具在，岂可任意更改。 医案选录 孙兆治一人，患伤寒，发热，汗出多，惊悸，目眩，身战掉。众医有欲发汗者，有作风治者，有欲以冷药解者，延孙诊之。曰：太阳经病得汗不解，若欲解，必复作汗，肾气不足，汗不来，所以心悸目眩身战。遂与真武汤，三服，微汗自出，即解。盖真武汤附子白术和其肾气，肾气得行，故汗得来。仲景说：“尺脉弱者，营气不足，不可发汗。”以此知肾气怯则难汗也。（录自《名医类案》） 按语 本案身振掉，目眩惊悸等均系因肾阳虚不能制水，水气内动所致，肾气不足不能作汗，故发热等表证不解。孙氏独排众议，治以真武汤，方中附子、白术和其肾气，肾气得行，因得汗解。从而可证真武汤所治的其人仍发汗，不是虚阳外越，而是表证未罢。如果系虚阳外越，怎么能够汗出而解呢？ 边正方《伤寒论语注》：丹波元简：“案：仍发热者，成氏、方氏、魏氏、锡驹、志聪、张璐，并以为表邪不解，非是也。又方喻二氏、张璐、魏氏，以此条证，为误服大青龙之逆变。钱氏、汪氏驳其执泥，为得矣。案擗字，与蹵通，倒也，见唐慧琳《藏经音义》，可以确钱氏及《金鉴》之说也。 〔边按〕《字典》云：音擗，倒也。《类篇》：扑也。《正字通》云：甓与擗通。此表里上下俱虚之候具焉，故与真武汤以复其阴，以行其水也。 李克绍《伤寒论语释》：【校勘】擗地：脉经作“仆地”，字异义同。 【注释】振振欲擗地：是站立不稳，象要仆倒在地的样子。 【提要】汗伤肾阳，水气内动的证治。 【语释】太阳病发汗，本当汗出热退，如果汗出之后，其人仍发热，就不是表证的发热。再结合心下悸和头眩等证来看，心下悸是水气凌心，头眩是浊阴不降，以致清阳不升，身润动是水泛肌肉。这就说明，其发热也是汗后肾阳己虚，闭藏 失职，致使虚阳上泛的虚热。至于振振欲擗地，那是由于头眩，身体失去平衡所致。本证既然是由于水气上泛，所以治疗原则就应当扶阳镇水。使肾阳充足，水不上泛，则眩悸自止。水去阳伸，肌肉即不润动，一切症状，均可消失。故以真武汤主之， 真武汤方（见少阴篇） 【按语】真武汤的作用主要是恢复肾阳。肾阳失职，对于小便能出现两种截然不同的症状：一是不能温化，使小便不利；一是不能固摄，使小便频数。在本条，既有虚阳外泛的发热，又有水气上泛的心悸、身润等证，所以只能是温化的功能不足，还不至于固摄无权，所以过去的注家们，大都认为本条还应当有小便不利一证，是有道理的。 贺有琰《伤寒论纵横》：柯韵伯：此则少阴邪水泛溢，故用附子，要知小便自利，心下不悸，便非真武汤为症。 真武汤方 茯苓 芍药 生姜（切）各三两 白术二两 附子一枚（炮，去皮，破八片） 右五味，以水八升，煮取三升，去滓。 温服七合，日三服。 〔选注〕吴谦：因附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，建立中土，而水有所制矣；生姜之辛散，佐附子以补阳，温中有散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以建土，制水之中有利水之道焉。而尤妙在白芍之酸敛，加于制水主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患，一以敛阳，使阳归根于阴，更无飞越之虞，孰谓寒阴之品，而无益于阳乎？ 〔医案〕滕某，女，68岁，病发热恶寒，无汗，咳喘，前医给服发汗药后，出汗多，寒热解，咳喘稍平，但感头晕，心悸，全身筋肉跳动，站立不稳，溺淸而少，两内踝微肿。舌质淡，苔白润，脉浮无力。此太阳表证，汗出多而损及少阴，肾阳虚而水气将泛之证，法当温肾阳而化水气，方用真武汤加味。茯苓15克，炒白术10克，白芍药10克，熟附片15克，生姜3片，苡仁10克，广橘络5克。连服三剂。复诊时，诉说诸证平，但心悸不止。再与桂甘龙牡汤，复心阳而镇心神以至痊愈。（贺有琰医案） 赵桐《伤寒述义》：赵桐曰：此虚人强汗之变也。太阳病，宜发汗矣。汗出不解，仍发热，非如水之淋漓不除也，非汗出不彻之仍有表也，非胃家实之蒸蒸发热也，乃虚人强发其汗，徒虚其阳，虚阳外泛，邪仍不解，表里虚寒，内动膀胱寒水者也。心下悸者，汗伤心阳则悸，水上凌心益悸。头眩者，水阻阳升也。水挟肝脉上冒，亦发头眩。水妄则阳虚，阳虚则不达，不达则身无所主，身无所主则润动，阴动之极则欲擗地。此大汗后津失所养（《经》：阳气者，柔则养筋），阳失所卫，寒水之气，触其筋脉，身润振而必有也。方中茯苓淡渗，降肺健脾，输膀胱而利水。生姜温肺利气，气利则水行。白术健脾，脾运则水消。附子温肾，肾温则水化。芍药 收敛肝气，不使犯脾干胃，且以敛阴护营，隔二之治也。附子补肾阳，茯苓已水 悸。生姜得附子，温肾而散水。生姜得芍药，温营而散寒。茯苓得白术，健土而制水。茯苓得附子，伐阴而扶阳。如苓术补土，附芍温血，扶阳补虚，散寒利水。结构精严，功效难述。名之玄武，所以镇北方寒水者也。林亿校方避宋太祖讳，因名真武焉。 门人文芳问曰：注多主表解何也？曰：如水淋漓者，病犹不除。阳虚强汗者，邪能祛乎？弱为强困，杯水车薪，硬使突围，徒摇其本，不能克敌也。此表不解，而不用桂枝。加附者，逐水为急，如急当救里之四逆然。故用芍药附子甘草汤，加苓术生姜耳。观此，益证（十九）章漏汗辨之确矣。 程昭寰《伤寒心悟》：【提要】本条论汗不得法，少阴阳虚水泛证治。 【词解】振振欲擗地：站立不稳，摇摇欲仆于地。 【心悟】本条应与少阴病篇316条互看（后学按：316、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。）。两条皆以少阴阳衰水盛为机转。由于水气泛滥，变动不居，泛于上则头眩咳呕，动于中则腹痛心下悸，趋于下则自下利、小便不利；溢于经脉则四肢沉重疼痛，严重时振振欲擗，彼条放在少阴篇，侧重以下焦水盛见证为多。此条放在太阳篇，以上焦及经脉，外在症状为多。但太阳与少阴为表里，一在水脏，一在水腑，合看则见仲景设证之精。本条以“太阳病发汗，汗出不解”为因。太阳病用汗法解表，本不为误，误在汗出过多。汗多伤阳，阳衰则阴寒内盛，迫使虚阳外越，故“其人仍发热”；肾主水，司水之制，肾阳衰虚，制水无权，往往导致寒水之气得以上乘。水气上逆凌心犯胃，可见心悸或心下悸。水气上冲，蒙蔽清阳，则头眩眼花。“发汗则动经，身为振振摇”，汗多伤阳，阳气虚不能温熙筋脉、加上水湿之邪浸渍，可出现筋肉跳动，肢体振颤而摇，时欲仆倒地，故曰“头眩，身润动，振振欲擗地”。全面分析，阳衰是本，水泛为标，治宜温阳利水，标本兼顾。186 ‘ 本条放在太阳病篇，应与太阳病动水的相关证候作鉴别。 本证身润动振振欲擗地与大青龙汤条“筋惕肉润”是动水的同一机制。“脉微弱汗出恶风”，不可服大青龙汤，服之亡阴致“厥逆筋惕肉润”，说明本条之证与发汗伤阳有关。大青龙汤证为寒风郁热重证，俱阳衰之体，误汗亡阳致动水而筋惕肉润，便成为真武汤证。说明两证应从转化上去鉴别。 表不解而心下有水气的小青龙汤，与本证相较，皆有水气之证。其中皆可见咳、喘、悸，但病机都有差别。前者为表寒挟有停饮，重在表寒。后者停饮挟有里寒。认真分析，鉴别自不困难。 苓桂术甘汤与本证，皆为误治伤阳动水之证，但轻重悬殊。前者心脾阳虚而证轻，只见水气上冲之状，故宜苓桂术甘汤培土制水。本证肾阳衰虚而证重，见心悸、头眩，振振欲擗地等证。其振振欲擗地，是上证身为振振摇的发展，故重在温阳利水。 五苓散证与本证均为动水证。前者为太阳水腑气化失常而水液停蓄。后者为少阴水脏阳衰，司水无权。一重在太阳水腑， 一重在少明水脏，病位不同，证有轻重之殊，论治自别。此外， 如附子汤证，与本证亦有可资鉴别处，在少阴篇中再论。187 真武汤温阳利水之功甚宏。古人释真武为玄武，以坐镇北方水神为譬，描述其制水之功。（方见少阴篇）值得指出的是，方中巧用白芍，罗东逸说“人身阳根于阴，若徒以辛热补阴，不少佐苦降之品，恐真阳飞越矣。”芍药可亟收散漫阳气而归根。说明芍药之用，甚为重要。 方后加减法，颇具巧思，亦大抵不越论中它条所述的规律。 如一、咳加姜、细、味，以温化肺气散水邪着眼，法与小青龙汤加减法相似；二、呕加生姜，意在通阳散饮，去附子则可商，寒饮可不必去，热饮则必去之，本处是寒；三、下利加干姜以救阳，去芍药之酸寒，免有碍救阳，乃论中去芍之通例；四、小便利去茯苓，免淡渗太多。 [案例一】滑伯仁治一人七月内病发热，或令其服小柴胡汤，必二十六剂乃安。如其言服之，未尽二剂，则升散太过，多汗亡阴。恶寒甚，肉润筋惕，乃请滑诊视，脉细欲无，即以真武汤进七八服，稍有绪，更服附子七八枚乃愈。（《名医类 案》） 【案例二】郭XX，男，44岁，感冒一周后，经治而愈。但继而心悸不除，西医诊为阵发性心动过速，甚则恶寒，全身肌肉振傈抽掣，经西药治疗无效，后愈发愈频，每日发作3—5次，伴头晕，纳呆，偶有泛恶，适逢余返乡省视，乃邀余一诊，诊见脉沉而数，舌质淡苔薄白，拟真武汤加龙骨牡蛎、桂枝，服二剂证减，守服十余剂，诸证均除，未再复发。 【按语】汗多伤心阳，阳虚水泛之证，用真武汤温阳利水，可谓对证之治。案一，误以少阳外散，汗多亡阳动水，恶寒甚，肉润筋惕，故投真武汤有效。案二，虽不见过汗之误，但心阳虚衰，阳虚水泛之证均显，故投真武汤亦验。说明真武汤温阳利水之功确殊。 新世纪伤寒学：【词语解释】振振欲擗地：肢体顫动欲扑倒于地。擗同仆，跌倒。 【原文析义】本条论述阳虚水泛的证治。太阳病发汗，是为正治之法。然发汗之法亦应据各人感邪性质及体质不同而有峻缓之别，医者当掌握尺度，以防太过不及。今外感过汗。表证虽解，而少阴阳气大伤，形成变证，故曰“汗出不解”。“其人仍发热”，从复见“心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地”等证分析，并非表邪尚存，而为少阴阳虚，阴寒内盛，格虚阳于外所致。肾阳一虚，不能制水，水气泛灌滥上下内外，则诸证自现。水气凌心则悸；淸阳不升，清窍反被上逆之水气所蒙，故头眩；阳虚失于温养，水气浸漬四肢经脉，故见身润动，振振欲 擗地等。诸证俱由阳虚水泛而致；故主以真武汤温阳利水。 真武汤方由炮附子、芍药、茯苓、白术和生姜组成。方中炮附子温振少阴阳气，肾阳复则下焦气化启动，自能蒸腾水邪，使水有所主；白术苦温燥湿，健脾制水，使水有所制；茯苓淡渗利水，佐白术健脾，脾机运转，则水湿下渗；生姜宣散水气，助附子布阳；芍药活血脉、利小便，并兼制姜、附燥烈之性。五味合用，共奏溫阳利水之功。 【辨证提要】 辨证要点：心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地或全身水肿，小便不利，苔白，脉沉。 病机：少阴阳虚，水气泛滥。 治法：温阳利水。方用真武汤。 汤证辨析：本证与苓桂术甘汤证均为阳虚水停之证，其鉴别要点是，本证重点在肾，病情较重，肾阳虚而水泛全身，证见心下悸，头眩，身润动，振振欲擗地；芩桂术甘汤证重点在脾，病情较轻，为脾阳虚而水停心下，证见心下逆满，气上冲胸，起则头眩；故本证治疗重在温肾利水，苓桂术甘汤证治疗重在健脾利水。 【疑难点击】条文中“其人仍发热”一症，喻嘉言认为是表邪未尽，故仍见发热；刘渡舟则认为是少阴阳虚，虚阳外浮所致。关于本病病机，多数医家都认为是阳虚水泛，而钱天来等认为只是阳气不足，而无水饮。《医宗金鉴》则认为系阳虚而兼液涸。 【医案选释】 案1：肢顫 钱某，男，43岁，某酒厂锅炉工，1996年1月9日来诊。 自述2月前开始出现双上肢震顫，始以为劳累使然而未及时就医，后震颤逐渐加重，有时端杯饮水亦致水晃溢出，曾在某省级医院作多种检查，均未明确诊断。患者要求中医治疗而来诊。诊见：双上肢震颤，脉诊时亦然，稍用力固定方止，面色咣白似肿，按之不凹陷，吐灰色痰（可能与职业有关），大、小便尚属正常，舌质淡，苔白润，脉细弱。治以真武汤方：附片12（先煎20分钟），白术15，茯苓20，生姜10，芍药15。嘱服3剂。二诊时病人自述服药后感觉舒服，但笔者观之双上肢震顫并无明显减弱，他症及舌脉同前。因病人服药后自感舒服，又无其他不良反应，故嘱原方再进3剂。三诊时病人自述震颤偶尔有停止之时，脉诊时亦无需再用力固定，舌脉同前。说明方已对证，再进3剂。四诊时，震颤已明 显减弱，端杯饮水巳不外溢，面色始转荣，已无似肿之感，脉也较前有力，再进3剂。五诊时，震颤偶作且极微，需仔细现察方觉，其他症状也明显改善。唯吐灰痰同前。病已十去八九，再进3剂以巩固疗效。彭雷红《仲景方验案三则》江苏中医1998730 案2：水肿 王某，女，52岁，退休纺织女工，1984年4月10日就诊。全身水肿，眼睑下垂，面色虚浮，四肢清冷，脚跗浮肿，甚则下肢及阴户皆肿，腹胀便软，头晕；精神疲乏，胸闷气短，食纳量少，小便短少，脉细而缓，舌苔润滑而灰。经尿常规多次检查未见蛋白，亦无明显腰痛。心电图亦正常。处方：生黄芪20防己15连皮茯苓20白术15大腹皮10生姜3片赤小豆30海桐皮。嘱服5剂，每日1剂，水煎分2次服。4月15日二诊：服上药3剂，自觉浮肿消退，小便增多，而服至4~5剂时，浮肿复起，小便反少，精神疲惫，呼吸气短，食纳少，四肢软倦，脉细弱，舌灰白而润。仔细分析后改用真武汤：制附片10茯苓15白术15白芍12鲜生姜3片。嘱服2剂，以观动静。4月17日三诊：浮肿几乎全消，精神好转，胸闷心慌如失，步行登五楼亦如常，食纳增加，小便清长，脉缓有力，舌红润，原方继进5剂。4月22日四诊：水肿全消，精神倍增，守方加生黄芪20，嘱进5剂。4月27日五诊：未见反复、精神如常，病机势头已好转，遂从巩固疗效议治。（陈瑞春.真武汤新用.江西中医药，1997，6： 16） 辨治思路：案1以肢颤为主诉，考其病因，虽来经发汗误治，但综观脉证，其见双上肢震颠，与《伤寒论》真武汤证原文所述主证相吻合，且伴面色咣白似肿，舌淡，苔白润，脉细弱，水湿内停外溢之象已露，辨为少阴阳虚，水湿泛滥，筋脉失养之颤证，故用其武汤溫阳利水，3剂服后，虽证未见缓，但患者自觉较适，说明药已中的，取效指日可待，故守方守法，终获良效。案2见全身水肿，伴四肢清冷，小便短少，精神疲乏，脉细而缓等，当为少阴阳气不足，水气泛滥之证。而医者却先以益气健脾利水的黄芪防己茯苓汤为治，初服3剂有效，何缘后4、5剂时，病未减而证复？究之前服3剂有效者，乃因此方側重利水，为治标之举，故服后小便暂时通利，而获小效。然此案病本在肾，为肾中其阳不足，而却治肺脾，是病重药轻，其本未复，水邪又生，病复如故也。后医者改投真武汤原方温肾阳而利水邪，标本兼治，终获佳效。是案表明，中医临证，重在辨证用药，治病求本。 【现代研究】根据真武汤温阳利水之功，现代常用本方治疗慢性肾小球肾炎、心源性水肿、醛固酮增多症、肾病综合征、尿毒症、充血性心力衰竭、慢性肠炎、低血压、慢性气管炎、羊水过多等属阳虚水泛者。 药理研究证实，本方具有强心、利尿、降血脂、抗动脉硬化、改善肾功能、促进残留肾单位代偿功能及肾小球、肾小管重吸收功能，对肾上腺皮质醇有调节作用。 高级伤寒学：【词解】 （一）身瞷动：身体筋肉跳动。 （二）振振欲擗地：形容身体振颤，站立不稳，摇摇欲仆之状。 【提要】太阳病过汗伤阳而致水气泛滥的证治。 【释义】本条具体讨论了太阳病过汗损伤少阴阳气，肾虚不能制水的脉证及其治 法方药。欲全面准确理解本证，尚须参阅少阴篇316条（后学按：316、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。）。其临床表现为恶寒、心下悸、头目昏眩、身体振颤，或发热，小便不利，咳喘，四肢沉重疼痛或浮肿，舌淡苔白滑润， 脉沉弱或弦等；病因病机是过汗伤阳，水气泛滥（阳虚水泛）；治法为温阳化气行水，方用真武汤。 太阳表证，汗之当解。然表证有虚实之别，汗法有峻缓之分，临床运用自应审辨 ，以免太过不及之遗患。设素体阳气不足之人，复感外邪，治宜扶阳解表，以为两全之策。而峻汗之法，理当禁用。38条言大青龙汤"若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉润，此为逆也"，即为明鉴。今虚人外感而过汗，表证虽解而少阴阳气更形虚馁。少阴主水，今阳虚不能制水，而致水气泛滥成灾，上攻则为头眩心悸，外窜筋脉而致身体振颤。"仍发热"者，非表邪尚存，而当责之阴寒水气格拒虚阳于外。至于恶寒肢厥、腹痛下利、小便不利等，皆为阳虚水泛常见症象，本条虽未明确提出，然于临床审证之际，不可不知。 本条与67条之脾虚饮停证，同中有异。两者皆属阳虚而水饮停蓄，惟本条乃肾阳 虚弱而彼为脾阳不足。此为水停下焦而泛溢全身，病情较重，故时时头眩而身润动；而彼为饮停中焦，病情较轻，故起则头眩而心下逆满。脾虚饮停，若误治失治，病情加重，可损伤少阴阳气而转为本证。67条曾言"发汗则动经，身为振振摇"，即是其误汗转属本证之确据。 筋肉跳动之症，本条以"身润动"形容，而其意义相类者尚有"筋惕肉润" （38条）、"肤润"（153条）、"经脉动惕"（160条）等，其形成既可咎之阴阳亏损、气血不足而肌肉经脉失却煦养，亦可缘由痰饮、水、血等病邪流窜阻滞于经脉。是以审证之际，应脉症综合，全面分析，勿以阳虚水泛而限定眼目。 【选注】 《医宗金鉴》：大汗出，仍热不解者，阳亡于外也；心下悸筑筑然动，阳虚不能 内守也；头眩者，头晕眼黑，阳微气不能升也；身润动者，蠕蠕然润动，阳虚液涸，失养于经也。振，耸动也。振振欲擗地者，耸动不已，不能兴起，欲堕于地，阳虚气力不能支也。 丹波元坚：此证虚阳外越，故发热；阳虚饮动，故心下悸；饮阻清阳，故头眩； 经脉衰弱，为饮被动，故身润动，振振欲擗地。其用此方者，以扶阳利水也。此身润动， 与大青龙变肉润殆异矣。 陈恭溥：太阳病发汗（似宜发之），汗出不解（知非过汗，则为误汗），其人仍 发热（本退热而仍热，则为虚热），心下悸（内动少阴水脏，水气凌心），头眩（精虚），身润动（筋脉无所养），振振欲擗地者（生阳气虚，身无所主），真武汤主之。199 陆渊雷：此条言太阳病，以麻黄青龙辈大发其汗。其人充实者，当汗出复度也。 若其人虚弱者，汗出表证罢，而病仍不解，发热，心下悸，头眩，身润动欲仆地，此以汗出多而亡阳故也。虽有发热，非表不解之发热，乃虚火炎上之发热，后世所谓真寒假热者也。心下悸者，胃阳虚而水饮停蓄也。头眩者，头中之阳虚也，《灵枢卫气篇》所谓上虚则眩是也。身瞷欲仆者，经中之阳虚也，茯苓桂枝白术甘草汤条所谓发汗则动经，身为振振摇是也。此表里上下俱虚之候具焉，故与真武汤以复其阳，以行其水也。 【评述】此证汗出伤阳，寒水为患，是以为眩为悸。历代医家对此证之成因，认 识基本一致，即过汗伤阳；而对具体症状的分析及其病机的认识，却同中有异。《金鉴》以之为阳虚而兼液涸；陈氏则认为阳虚精少而兼饮；丹波氏等则持阳虚水泛之说。据真武汤之方义及316条所论，丹波氏等医家所主之论，更为合理可信。 柯雪帆《伤寒论临证发微》：[发微] 一、主旨 论述太阳病发汗后，表热未罢，即传变而成的真武汤证。 二、太阳病篇与少阴病篇均有真武汤证，将本证列入太阳病篇的意义何在？ 真武汤证的基本性质是阳气虚衰、水气泛滥，属于少阴病范围。可以认为少阴病篇中所描述的证候是真武汤证的本证，而太阳病篇中的真武汤证（本条）是太阳病表热未罢，外邪入里，损伤阳气而导致少阴病。是表里同病，也可以说是太阳少阴并病，而以阳虚水泛的少阴病为主。这种传变过去在临床上并不少见，在慢性心力衰竭急性发作过程中尤为多见，如误以为太阳表证为主而用强烈的发汗解表药物治疗，后果十分严重，由此可见本条真武汤证列入太阳病汗下后变证，是有重要的临床指导意义的。 三、本条描述的真武汤证何以没有水肿一症 水肿是真武汤证的主症之一，多数真武汤证可见下肢可凹性水肿，但并非必见之症。本条真武汤证之可能没有水肿的原因是，证候变化迅速，尚属阳虚水泛的早期，阳虚已见，水气停留表现在人体内部，水气凌心则悸，水气阻遏清阳则眩，阳虚不能养筋脉则肢体震摇晃动，可见本条的证候中阳虚水泛的见症已有不少。临床辨证切勿拘执于水肿一症，忽略其他的阳虚水泛见症，因而错失治疗良机。四，中医辨证为“水气停留”是否一定要有水肿 我认为未必。水气停留可以表现出肌肤水肿，也可以肌肤没有水肿，水气停留于人体内部，需要从其他临床表现才能测知有水气停留于体内某个部位。如迷路水肿表现为旋转性眩晕（癫眩）；胃内停水表现为胃脘痞胀、呕叶清水、叩之有振水音；肠道停水表现为腹胀、腹泻、肠鸣；蓄水证（五苓散证）是水分停留于组织间隙，表现为口渴，水入则吐，小便不利，一般也没有肌肤水肿。这些证候可以名之为“内在的水气”。（后学按：柯师之解，总能深入浅出，启迪后学。） 五、本条所说的“其人仍发热”是阴盛格阳还是表热未罢137 中医理论中有“阴虚则内热，阳虚则外寒”之说，在中医辨证中有“真寒假热、真热假热”之辩：真武汤证既属阳虚，则《伤寒论》原文中所说的“发热”究属何种性质？历来有两种不同认识，一种认为是真寒假热，理论上说得通，临床虽较少见，但也有报道。一种认为是太阳表热未罢，是表里同病而以阳虚里证为主，用真武汤治疗是急当救里。《伤寒论》原文称“仍发热”，提示表热末罢，文理清楚，临床亦颇多见。总之，二说均属可取。此外，日本汉方医提出的真武汤的适应证的第一条就是感冒、流感、胸膜炎等疾病中，他觉发热而自已明显热感。这一点有重要的参考意义。这样的证候已有临床报道，是不是属于假热，尚无定论。 六、如何理解本条所说的“身润动，振振欲擗地” 对于“身润动，振振欲擗地”可以广义地理解。即不一定要出现严重的身体摇晃，无法站立，才能用真武汤。（后学按：真师！）多种震颤，手足徐动、运动失调，辨证偏于虚寒者均可应用真武汤。 七、真武汤的配伍分析 真武汤中包含着两个重要的利水的配伍方法：一是白术与附子相配，温通肾阳，健运脾气，是温阳利水化湿的经典配伍。应用很广，如甘草附子汤、白术附子汤、附子汤、桂枝芍药知母汤、附子理中汤等方均用术附相配，临麻可用于心脏性水肿、肾性水肿、慢性虚寒性腹泻、关节炎及结缔组织疾病之属于虚寒者。二是白术、茯苓、芍药这一利水药组，将健脾柔肝淡渗三者合为一体，可参见第一章桂枝去桂加茯苓白术汤证。此外，真武汤中不用常见的附子与干姜相配，而用附子与生姜相配，因生姜辛散走表，有利于利水，方中不用甘缓守中的甘草，也是为了更 好地发挥本方的利水作用。138 [伤寒论临证发微] [医案医话选] 一、对真武汤证证情的一些具体分析 本方证“身润动”一症，可类比于神经衰弱或高血压病人之眼缘、口鼻肌肉跳动，四肢震颤麻痹，或手足徐动难以自控等证属于虚寒者，高血压多有阴虚阳亢所致，治宜平肝泻火，滋肾养阴或育阴潜阳。但亦有阳虚所致者，症见心悸、眩晕、肢冷恶寒、夜尿频数、四肢沉重酸麻或震颤，脉多沉而两尺无力。另有一特征，即其舒张压的增高较收缩压的增高为显著，此种类型的高血压有可能适用本方。（《伤寒论方运用法，真武汤类方》） 二、真武汤加味治心力衰竭139 赵某，女，60岁。病人于5日前感冒咳嗽，傍晚气急浮肿。昨日下午，因气急浮肿加剧，不能平卧而来急诊。病人年轻时就有风湿性心脏病史，产后曾有心力衰竭发作。近5年来发作过四次……还是钟老先开口：“这是水气病，肺脾肾三脏俱病，以肾脏元阳虚衰为主。目前有浮阳散越，出现厥脱的危险，应该用大剂参附龙牡。从《金匮要略》分类来看，似属正水，宜用真武汤。你们的看法怎样？。“同意钟老的意见。”应医生接着说：“我看对水气病人来说，通阳利水也很重要．是否再加入五苓散同用？“用五苓散我同意。”杨医生中医学博很不错，“……病人目前还有一个问题，即肺部感染很明显……不知中医怎样看法？”“中医辨证属于肺有痰热，”钟老肯定地回答，“……照过去习惯，是等待阴证转化为阳证，出现明显热象之后，再用大剂凉药。你们是否有两者兼顾的好办法？”……杨医生挺出自己的看法：“中药用温阳利水、益气固脱、抗感染用西药，肌内注射青、链霉素。”这个办法得到一致同意。于是杨医生开医嘱，钟老口授，小张抄方：别直参6g，熟附块9g，炒白木9g，川桂枝2.4g，炒白芍4.5，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，姜半夏12g，泽泻9g，猪茯苓各9g，生姜3片（一日服2剂，第二日病情有好转，3日后改为每日1剂，1周后心力衰竭基本控制，改方调理1周后出院）。（《疑难病证思辨录，第二回》） 三、真武汤加味治寒湿外感 薛某，男，72岁。昨日淋雨，旋即恶寒发热，头眩欲擗地，须策杖而行，周身肢节疼痛，小便短少，脉沉而弦缓，舌滑苔微黄。乃太阳挟少阴之证。桂枝合真武汤主之：附子6g，桂枝9g，白术9g，白芍9g，茯苓15g，炙甘草6g，生姜3片，大枣3枚。服2剂，诸证基本消失。（《中国现代名中医医案精华•周筱斋医案》） 四、真武汤加味治高血压眩晕 女性，49岁。有高血压史，血压持续在[(22-24)／(14-12)]kPa之间。自觉头目眩晕，精神委靡，形寒肢冷，下肢水肿，小便短少，食欲减退：脉沉细弱，舌体胖大，舌苔白润，用真武汤加味。制附片1Og、红参6g、茯苓20、白术1Og、白芍10g，生黄芪15g，牛膝1Og，灵磁石15、生姜3片。每日1剂。服7剂后，血压15／10KPa，半年后随访病情稳定。（《当代医家论经方•陈瑞春医案》） 五，蒲辅周用真武汤治高血压头晕140 马某，女，70岁。发现高血压病己3年。头晕，头痛，耳鸣，劳累则加重，形体逐渐发胖，小便有时失禁，晚间尿频，痰多，怕冷，手足偏凉。饮水则腹胀，饮食喜温，不能吃生冷。血压30.59/15.69 kPa。六脉沉细，右甚，舌偏淡，苔滑。属阳虚水逆，治宜温阳镇水，健脾化痰。处方：茯苓三钱，生白术二钱，白芍三钱，川附片二钱，生姜一钱半，法半夏三钱，生龙牡各四钱。服药一周，头晕减轻，睡眠好转。血姬27.93/14.36 kPa，脉舌如前。原方加五味子打一钱，龟板四钱。服药2周，头晕、头痛已轻微，精神好转，已能上班，小便正常，痰明显减少。舌正苔薄，脉沉细滑。原方加橘红一钱半，炒白芥子二钱。药后，血压 维持在26.6/13.3KPa左右，自觉症状明显减轻。（《蒲辅周医疗经验，内科案例》） 六、汉方医用真武汤治风湿证 赤某，女，52岁。患风湿症，关节红肿疼痛，住院用激素治疗。2年后因车祸而骨折。同时，胃肠变坏，腹泻增多，因而投给胃苓汤加附子1g，服药后病情大见好转，后又服用真武汤合人参汤（附子1.5-2.0），情况更好，虽然逐渐减少激素用量，病情仍继续好转。9个月后，几年来未能做到的跪坐，现在已无问题……最后顺利地停用激素。（《汉方临床治验精粹，风湿、痛风及其他》） 陆渊雷《伤寒论今释》：山田氏云：躃擗辟三字通用。所谓擗地，即躃地也。又按《脉经》作仆地，字异 而义同。此条言太阳病，以麻黄青龙辈大发其汗，其人充实者，当汗出复度也； 若其人虚弱者，汗出表证罢，而病仍不解，发热，心下悸，头眩，身润动欲仆地 ，此以汗出多而亡阳故也。虽有发热，非表不解之发热，乃虚火炎上之发热，后 世所谓真寒假热者也。心下悸者，胃阳虚而水饮停蓄也。头眩者，头中之阳虚也 ，《灵枢•卫气篇》所谓上虚则眩是也。身润欲仆者，经中之阳虚也，茯苓桂枝 白术甘草汤条所谓发汗则动经，身为振振摇是也。此表里上下俱虚之候具焉，故 与真武汤，以复其阳，以行其水也。元坚云：方氏以来，立太阳三纲之说，以诸 变证，原其来路，分隶于桂麻青龙三等。然仲景之意，盖不若是其几也，且姑举一证言之。如太阳中篇真武汤证，或自桂枝证汗之如水流漓，或自桂枝证误用麻黄，或自麻黄证误用青龙，诸般过汗，皆能变此，有一定乎？如方氏诸辈，专持偏见，以绳缚圣法，其害殆不为浅，学者宜勿被眩惑焉。汤本氏云：发汗后，其人仍发热，此非表证，乃少阴发热也。心悸头眩，身润欲仆，虽因阳虚，亦由水毒侵袭，故主以真武。真武证与苓桂术甘证相似，而有阴阳虚实之别。126 渊雷案：以上三日人之说，皆切当可从，不须赘释。真武汤方为苓芍姜术附五味，《脉经》《千金》及《翼》，俱名玄武汤，赵宋避其先人讳，改玄为真。赵刻本于此出方，然本是少阴力方，少阴篇下三百一十九条下方证完具，故删此处之方，解释于被彼。又案此条，亦是误汗过汗之逆，当次于苓桂术甘汤后，而次于此者。殆阴下文潇条，出禁汗之例，故以此发端欤。 《医学纲目》云：孙兆治太乙官道士周德真，患伤寒，发汗出多，惊悸目眩，身战掉欲倒地，众医有欲发汗者，有作风治者，有用冷药解者，病皆不除。召孙至，曰：太阳经病，得汗早，欲解不解者，因太阳经欲解，复作汗，肾气不足，汗不来，所以心悸目眩身转（案：说理皆不核不可从），遂作真武汤服之，三服，微汗自出，遂愈（此下本有一段议论以其不核删之）。 李心机《伤寒论通释》：本条论述太阳病发汗，耗伤肾阳，阳虚不能制水，水气上泛的证治。 太阳病发汗，本当汗出而愈。今汗出不解，除了汗不得法之外，恐与素禀阳虚有 关。素禀阳虚有程度的不同，素禀阳虚较突出的机体，感受外邪只能发为少阴病，而不能发为太阳病。而素禀阳虚比较轻微者，感受外邪之后，有可能发为太阳病（如第92条）。这样的太阳病，由于其人有阳虚的潜在因素，所以若发汗不慎，则会显露出少阴里虚的底面。本条所述即是太阳病发汗，耗伤肾阳，少阴阳虚，水气上泛之证。 肾主水，水行而不泛，一靠心火下暖肾水，二靠肾阳固镇其水，当然还有其他一些因素的制约，但主要靠心肾阳气的统治。本证是汗伤肾阳，肾阳虚不能制水，水气上泛。水气上泛凌心则心悸。身润动，谓肌肉蠕然颤动，为水气浸润所致。头眩，谓天旋地转、眩晕目黑；振振欲擗地，形容头眩的程度与状态。振振，谓身体摇动，不能自持，站立不稳。擗，通擗，倒也。头眩而至站立不稳，摇动欲倒，此是水气泛溢，浊阴上蒙清窍所致。 本证发热，注家纷纭。从条文来看，其病原本发热恶寒，属太阳病。仲景根据发汗后引发的心下悸、头眩、站立不稳等一系列症状，选用真武汤。真武汤另见于本论第316条，用于少阴病阳虚水泛，文曰“此为有水气”。又，真武，即玄武，古代神话中北方之神，又为北方七宿之名，至宋代因避讳始改玄武为真武。肾主水，在五行方位属北，本方以玄武命名，意寓镇水之意。 本证属太阳病发汗后，汗伤肾阳，寒水上泛；心下悸，头眩，站立不稳，乃一派虚寒之象，故仲景选用真武汤，扶阳镇水。其证本当无热恶寒，而“其人仍发热”，此一不可能是里热外蒸之发热，二不可能是正气抗邪于表之发热，因此，只能是虚阳外浮之发热，但还未至亡阳的程度。 【启示与范例】 （一）张某，男，34岁，1963年8月17日诊治。素体虚弱，外感风寒，服解表药 后高热退，但午后潮热不退，继服辛凉解表之剂，则发热渐高，持续不退，又投凉药泻下，则大汗不止，诸法救之无效，抬院诊治。 症见形体消瘦，精神萎靡，汗出如雨，担架衣被浸湿，低烧仍不退，筋脉拘急，眩晕不能站立，二便均无，四肢厥冷，脉沉细。此表阳不固，虚阳外越，治宜温阳固表。处方：炮附片（先煎）白芍白术茯苓各60g生姜30g。大剂频频饮之，汗出稍止而神气复，继服上方7剂，汗止，发热亦随之而愈。（周连三医案） （二）焦某，女，60岁，1985年5月16日就诊。眩晕三年余，时轻时重，发作时，头晕目眩，行走两足发软、欲扑地，心慌。经中西医治疗不效。查，患者面色咣白，小便短少，舌嫩苔白润，脉沉有力。证属脾肾阳虚，水气上犯，《伤寒论》第82条“心下悸，目眩，身润动，振振欲擗地者，真武汤主之。”抱着试试看给真武汤原方3剂，服后，眩晕竟大减，又进5剂而愈。（张丽莉等医案） （三）秦某，女，1岁8个月。一周前感冒，高热微咳，曾服阿司匹林，小儿克感 敏冲剂，汗出热减，继而复热。又服中药辛凉解表剂1剂，初则似可，夜半热势骤起，体温达40.5。家长惶恐，邀余诊治。患儿气色不华，气息均匀，神倦纳呆，四肢不温，发热日轻夜重，舌淡体胖，苔中心至根部黑润，素喜汗出，余无异常。余踌躇再三，勉为疏方：制附子白芍各3g茯苓白术各6g生姜2片。当晚服1煎后，体温徘徊在38°C左右，次日中午服完，体温正常且稳定。（曹茂林医案） 刘渡舟《伤寒论讲稿》：一枚附子二两术 芍苓三两生姜入 汗出不解悸眩瞤 驱寒镇水用真武 这一条论述太阳病过汗伤阳而致阳虚水泛的证治，要和五苓散证联系起来体会。 .太阳病，发汗.，太阳病应该发汗，.汗出不解.，如果汗出太多，会损伤少阴肾中阳气，病必不解。.其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动.，少阴阳气亏虚，水寒之邪内盛，阳气外越，故见发热。肾为主水之脏，阳虚则主水无权，阴邪搏阳，故见心下悸，头眩。阳虚阴盛，周身经脉失于阳气的充养，故见身瞤动，振振欲擗地。振振就是振摇，欲擗（倒、仆之意）地就是站立不稳。以上就是水邪泛滥周身的典型证候。 关于.心下悸.，有的注家认为是心下（胃脘）悸动，有的注家认为是心悸。根据我个人临床的观察，这两种情况都有（后学按：一得。此“仍发热”，又何尝不是表热未解或阳虚浮上热上越两种情况皆可有？）。水邪上逆，阴来搏阳，到了胃脘就会心下悸，到心脏就会心悸。陈慎吾老大夫用真武汤和苓桂术甘汤合方治疗水气凌心的心悸，效果非常好。 阳虚水泛证不但会出现头目眩晕，还会出现头疼（后学按：此头疼又如何与吴茱萸汤辨？）。我看过一个司机，主症是一到晚上就头疼，有时要把脑袋往墙上撞，或者用拳头打脑袋，才能缓解，屡治不效。我开过三四个方子，也都不见效（后学按：以刘师之贤，此证尚不见效，可见中医之辨，最是为难。）。我就跟他细谈，病究竟是怎么得的？他说自己是司机，夏天上班喝不着水，下班以后很渴，就喝凉水，喝完觉得挺舒服，可是头疼了。我再一看这个人，脸色黧黑，脉沉，是典型的水证。我就又开了真武汤，服了以后就好了。 针对这种情况，应该用真武汤驱寒镇水扶阳。少阴阳气坐镇于下，镇伏下焦寒水。此方能扶少阴阳气以制水，故原名玄武汤。后来因避讳才改为真武汤。陈修园方歌说：.生姜芍茯数皆三，二两白术一附探，便短咳频兼腹痛，驱寒镇水与君谈。.在这里就不讲真武汤的组方意义了，等讲少阴病篇的时候再介绍。 真武汤证与五苓散证均为水证，应加以鉴别：前者是少阴水脏阳衰，司水无权而水邪泛滥，主症是发热、心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地等；后者是太阳水腑气化失常而水液停蓄，主症是口渴、小便不利、心烦等。 （后学按：真武汤证是否有口渴之证？） 胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这一节可与苓桂术甘汤那一节互看，67条，“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，就这一条，这个就是里头有停水，所以吐、下，这都是误治，非利水不可，发汗更不行。上面那个他说是呀，“心下逆满，气上冲胸”，由于停水，表不解，吃泻药，或者吐药，表不解就气上冲，气上冲就心下逆满，气上冲胸嘛。 “脉沉紧”，上面这个病要是发汗则“动经”，一发汗，动其经脉，“身为振振摇”，只是身为振振摇，还可以用苓桂术甘汤。 那么这一节呢他是重了，你们好好看看，这个是不会发汗来的，“太阳病发汗”，这个是小便不利，里有停水的这种人，你不利水，只发汗是不行的，这个就是，所以虽然汗出而表不解，“其人仍发热”，表不解嘛，还发热。“心下悸”，就是水逆满于心下导致心下悸呀。“头眩，身瞤动”，这个水气上冲，脑袋就要晕的。“身瞤动”，这个瞤就是跳，身上肌肉或者是筋跳，筋惕肉瞤，这是虚的现象啊。“振振欲僻地”，上面那个“身为振振摇”，只是站不安稳而已，这个呢，振振，打寒战，要倒下，这个是不但表未解，水没去，而反陷于虚极而入了阴寒的证候了。振振就是打颤颤，就是头前说那个“虚故也” 。那么这个用苓桂术甘汤不行，得用真武汤。 真武汤也是利小便的一个药，但是它利于阴虚证（后学按：胡师之处之“阴虚”之“阴”究竟何指？是否为“阴证”之“阴”？），那么苓桂术甘汤还是阳虚证，阳证之中的虚证，这个是阴证之中的一个虚证（后学按：果如此！）。由哪来的呢，都由于小便不利，而里头有停水，这是给发汗误治了。真武汤方药是这样的，茯苓、芍药、生姜、白术、附子，那么茯苓、术是利尿药了，咱们头前都讲了。那么生姜，他这个水往上逆，甚至于人也有恶心，这个生姜的量用的也挺重，3两，所以搁生姜，心下悸嘛，我们方才讲这个苓桂姜甘汤，就是茯苓甘草汤啊一样的，那个也搁姜。这个水气往上冲逆，但是这个不搁桂枝，没有气冲，并没有心下逆满这种情形，可能有恶心，这一段没说，我们从方剂中分析可能有恶心。搁芍药，这个水陷于阴证，恐怕里头也有腹痛，这个芍药治腹痛。另外呢由于陷于阴虚证，得搁附子，有振寒，恶寒得厉害。 那么真武汤整个看起来，不但能够治小便不利、振寒、肉瞤、欲僻地这种情况，也能够治里头有停饮，有下利的机转，我们看芍药也是的，而腹痛的情况，那么这个时候他也是良工治未病了，所以这个真武汤啊共附子汤，这个我们讲到三阴篇就有了，它也治心下有水气，但是这个全是陷于阴虚证，我们在临床上“遇到”的病人都是恶寒得厉害，尤其有这个振振欲僻地，打寒战，必振寒呐，这个振寒都是阴寒证的一个反映，若是这种的小便不利，头晕，那么你用苓桂术甘汤就不行了，苓桂术甘汤没有阴虚的证候，没有阴寒的证候，这个在后面少阴篇对这个证候还要详细讲的。（后学按：太爷之眩晕、夜尿频多用苓桂术甘汤不效，未曾想到其是肾关不固所致。当用真武汤。） 所以里有停饮而发汗，这个变证多端啊，你看这都是的，必须得利小便，尤其小便不利，更在表证上必须要利小便而解表，就按一般的发汗法是绝不行的。这个根据桂枝去芍药（汤）那篇以下到这，对这个反复来说明，小青龙汤也是的，小青龙汤虽然不是小便不利，而是心下有水气，心下有水气表不解，你要用普通的方剂是不行的，必须一方面去水，一方面解表，才能够达到表解的目的，换个法就不行。这个在咱们研究的太阳病里头有这么一种客观事实，这是中医的一种特别发现，那么小便不利，有表证，在临床上很容易找到，那么这个时候就是吃发汗药啊，吃吐药、泻药全不行，你非利小便不可，一利小便这表也自然解了，但是这个方剂呢不是一种，不是随便哪个利小便药就行的，这方面的药很多了，桂枝去芍药加茯苓白术汤、苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤、五苓散、茯苓甘草汤，这很多。 底下这些是另一个段落，不可发汗的集中到这个地方说明。（后学按：基于方法不同，后学感此段之解不如刘师。） 张长恩《伤寒论临证指南》：证象：心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地，或水肿，小便不利，苔白，脉沉。证质：肾阳虚弱，水气泛滥。证治：温振肾阳，化水行水。证方：真武汤（茯苓生姜白芍炮附片各9克，白术6克）。【医案】余，女，49岁。78年3月4日初诊。七日前绘画劳累，又患感冒，头痛，发热恶寒，无汗身痛，自服APC后，仍发热微恶寒，头痛已不痛反增眩晕，站立不稳，需人扶持，四肢肌肉跳动，心悸气短，就诊于某院，多方检查，诊为“共济失调”。曾服西药效果不大，求诊于中医。接诊时精神萎靡，呻吟不已，状况如上述。查舌淡苔白滑，脉浮弦而滑。此为表证未净，肾阳虚弱，水气为患。炮附子15茯苓9白芍9白术6生姜9。三剂热退，眩晕减而能站立，四肢肌肉平和，精神亦振，脉沉弦，再服上方3剂而愈。……而苓桂术甘汤证若进一步发展，则可能转为真武汤证… |
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