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“悸”指跳动之谓，是临床较常见的病证。《伤寒论》所论的悸证，是以自觉体内悸动为特征的病证，有“心悸”、“心下悸”、“脐下悸”、“心中悸”、“心动悸”之不同，不可混同。张仲景对悸的论述散见于各经病中，且有概念不清甚至自相矛盾之处，后世学者每易混淆。但《伤寒论》论治悸证，总能以六经为纲，从病因病机入手辨证遣方用药，至今仍具有重要的临床指导意义。笔者冀通过对《伤寒论》原义的疏理，结合临床实践，以期达到对其证治规律进行系统探讨之目的。
1 病因病机
1．1 气阴损耗，心肾阳虚
其病因有三: 一是误汗或发汗太过，气阴损耗，心阳亏虚。如64条: “发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得搜者。”65条:“发汗后其人脐下悸者，欲作奔豚。”82条: “太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸。”265条: “伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸”。二是表证误下，营血亏乏。如49条:“脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”三是误用吐下，损气耗液。如264条:“少引中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”
1．2 水饮内停，寒气乘心
水停心下，乘及心火，火畏水乘，必心下悸。病因也有三: 一是饮水过多而胃阳不充，即使小便利，亦必水停中焦而为心悸，如 127 条: “太阳病”，小便利者，以饮水多，必心下悸”。二是三焦为决渎之官，是水道通行之路，若三焦发生病变，正常功能失调，水道通行失司，水停于胸则心悸，如96条: “伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，……或胸中烦而不呕，……或心下悸。”三是阴寒在里，里寒则胃气不行，水液失布，停蓄心下，心阳失御，如356条: “依寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥; 不尔，水渍入胃，必作利也。”
1．3 中阳不足，水气上冲
由于“肾主水，其气通于阴，若吐下则三焦五脏不和，故脾气亦虚不能制水，水不下宣，与气俱上乘心其状起脐下 ”而至脐筑动，如386条“若脐上筑者，肾气动也，(理中汤) 去术加桂四两; ……悸者，加茯苓二两”。
1．4 阳气内郁，气机不宣
由于肝气郁结，阳郁于里，不能通达四肢，所以逆冷，饮邪侮心则悸，如318条: “少阴病四逆，其人或咳、或悸。”
1．5 阴阳两虚
由于阳气虚则心悸，阴血虚则心烦，故出现悸烦证状，如102条: “伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”
1．6阴血亏虚，真气不续
由于疾病后期，阳气虚衰，阴血亏耗，势必导致血虚气弱局面，气血虚弱，精力不继则脉结代，心动悸，如177条: “伤寒脉结代，心动悸。”这类心动悸，病情较深重，须防阴阳离决之虞。
2 治法方药
2．1 补益心阳法
适用于误汗或发汗过多，心阳受损的心下悸，如方用桂枝甘草汤。方中桂枝配甘草，其作用取其入心益阳，补虚益气，然桂枝用量倍于甘草，则桂枝温而不热，所以能益阳而不致发汗。辛甘合用，阳气乃生，心阳得复而心下悸则平。笔者临床常在原方基础上加入黄芪，补虚益气更显。若病人自觉脐下动悸，并有上冲心胸的趋势，为心阴虚，水邪上逆，可用茯苓桂枝甘草大枣汤，以益心阳，安肾气，培中土。心阳复，肾水平，脐下悸自止，奔豚断无可乘之机。
2．2 温阳化水法
此法对于水饮内停，阳气被遏的四肢厥冷，而又心下悸动者，用茯苓甘草汤以化水通阳，水饮宣化，则胸阳得布，厥悸自能迎刃而解。若由于过汗损伤肾阳，水气上逆，心下悸振振欲擗地，头眩，身闰动的病人，属阳虚水气内动病机，证情比前条较重，茯苓甘草汤难达病所，故宜用壮肾阳散水气的真武汤才能获阳复水化。笔者临床验证，对脑血管硬化症病人，若现水气上冲，清阳不升，头眩重眼花征象，循原方倍量白芍，每每能获得较好疗效。
2．3 温中化饮法
适用于中焦虚寒之脐上筑(悸) ，肾气动之证，方用理中汤重振中焦，并“去白术之升补，加桂温肾行水，以平降冲逆”。对水饮上欺之心下悸者，“加茯苓二两”，意即“心下悸，停水也，加茯苓导水也”。
2．4 和解法
适用于少阳病中的三焦病变，水停于胸心下悸，可用疏利三焦，使水气通调，方用小柴胡汤去黄芩加茯苓，引水饮从小便出路。若因病人四肢逆冷，或咳嗽，或心下悸动，或小便不畅利，或腹中疼痛，或泄泻有里急后重者，这是阳气内郁，饮邪侮心病机，可用四逆散加桂枝方。但必须指出，临床应注意与阴盛阳虚的少阴病鉴别。
2．5 益气补血法
本治法可分为: 一是适用于阴阳两虚的心悸，可用温补和营，先补其里虚，方如小建中汤。二是患伤寒病，脉结代并见，心筑筑然悸动，可用通阳复脉，滋阴益气的炙甘草汤。
3 讨论
3．1 仲景论悸证之成因
3．1．1 误汗、吐、下引致之变证: 如49条: “误下而致里气虚－心悸; 64条:“误汗太过，损伤心阳－心下悸; ”65条: “汗后心阳虚，肾水上逆－脐下悸; ”82条: “过汗阳虚，水气内动－心下悸; ”264条: “误吐下变证－惊而悸;”265条: “误下变证－烦而悸。”386条: “中阳不足，水气上冲－脐上筑者”。
3．1．2 水饮失于宣化证: 如96条: “三焦决渎失司，水停于胸－心下悸; ”127条: “饮水过多，心下悸。”
3．1．3 里气虚弱，阴血损耗证: 如102条: “阴阳两虚－心中悸; ”177条:“阴血虚弱，精力不继－心动悸; ”此外如318条属于阳郁不伸，水气凌心－心下悸。”以上仲景对悸证成因的论述，足供后世仿学和借鉴。
3．2 仲景论悸证之病机
仲景所论的悸证，因悸之发作部位不同，而有心悸、心下悸、脐上筑、脐下悸之分，各自有别，不宜混同。然四者均以心脾肾虚或气机不利为本，饮停气逆为标，病机上具有必然的共性和联系。
3．3 仲景论悸证之治法
总以六经为辩证纲领，急则治标，缓则治本。由于病机上的共性，不同部位悸证也体现出了补虚、理气、化饮、降逆等共同法则。若表里同病，里虚先治的原则。如发汗太过损伤心阳，用补心阳的桂枝甘草汤; 若肾水上逆脐下悸，用益心阳，安肾气，培中土的茯苓桂枝大枣汤; 中阳不足，水气上冲的理中汤去术加桂;若损伤肾，水气上逆心下悸，用温阳化水的真武汤。如肝胃不如，阳郁于里，用宣郁通阳四逆散;阳虚水停致厥，用行水通阳茯苓甘草汤; 三焦病变，决渎失司，用和解少阳小些胡汤。阴阳两虚，用温中和营小建中汤; 若阴血水虚，真气不续用通阳复脉的炙甘草汤。 以上是笔者对《伤寒论》悸证辩治的肤浅认识，旨在通过疏理《伤寒论》各类悸证之因机、区别和联系，探究仲师对悸证的辨治规律，并联系临床实践进行了粗浅分析探讨。但限于水平有限，认识肤浅，不当之处，敬请同道指正。 【本文来源:王义相.《伤寒论》悸证辨治初探[J].湖北中医杂志.2014,36(8):28-29.】 |
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