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《伤寒论》以讨论人体外感风寒之邪所致病证的辨证论治为主，故而也记载了大量以发汗为方法以及最终治疗目的的方药，其中的一部分方剂在《伤寒论》原条文或方后注中明确提到服药后当有汗出的表现，即以汗出为用药法度。笔者将这些在《伤寒论》原文中明确提到服药后有汗出表现者，就其方药及汗出的规律进行初步的整理归纳，以飨读者。 1 药后汗出以微发汗为原则
《伤寒论》中明确提到药后汗出的方剂有十五首，明确提出当取微汗的方剂有十首之多。如桂枝汤“遍身漐漐微似有汗者益佳”；葛根汤、桂枝加葛根汤、葛根加半夏汤、麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤“覆取微似汗”；大青龙汤“取微似汗”；甘草附子汤“初服得微汗则解”；麻黄附子甘草汤“微发汗”；枳实栀子豉汤 “覆令微似汗”。另在桂枝汤方后注中有言“若不汗出，乃服至二三日”又“不可令如水流漓，病必不除”，可见微发汗为用药的最终目的及总原则，仲景还强调万不可大汗，大汗后不仅“病必不除”，还有可能伤心肾之真阳而致阳衰重证或是阴阳两衰。
仲景为了达到发汗的目的，除了服药之外，还会采取温覆或者啜稀粥的方法，以加强药力，助邪外达。另给出了如果医者不小心导致汗出多的解决办法，大青龙汤方后注言“取微似汗，汗多者，温粉粉之”。大青龙汤是 《伤寒论》中麻黄用量最重的方剂，也多被后世誉为《伤寒论》中发汗力量最强的方子，故方后注中没有温覆及啜稀粥。这样一张发汗力量如此峻猛的方剂，仲景亦嘱: “取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。”可见发汗以微汗为度是一个非常重要的用药原则，不可违背。
2 药后取微汗之功用
前文已说明，仲景应用汗法，取微汗为用药法度，那么取微汗的目的和作用何在。纵观《伤寒论》原文中这些明确提出药后取汗的方剂 ( 后简称 “发汗方”) ，之所以求汗，多是为了解除因各种原因所致的发热，但除此之外，发汗针对各种不同的病因病机，也有其独特的目的和作用。笔者将药后取微汗的目的和作用分为以下几种，并分别举例阐述。
2. 1 发汗以解表邪
这些发汗方以桂枝汤和麻黄汤为代表，加之由其组方化裁而来的方剂，如桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、大青龙汤、葛根汤、葛根加半夏汤、桂枝二麻黄一汤、麻黄附子甘草汤，占了发汗方总数的一半以上。成无己曰: “《内经》曰:辛甘发散为阳。桂枝汤，辛甘之剂也，所以发散风邪。”柯琴在《伤寒来苏集》中讲麻黄汤，其曰:“入胃行气于玄府，输精于皮毛，斯毛脉合精而溱溱汗出，在表之邪其尽去而不留。”桂枝汤和麻黄汤二方的加减化裁后世也多用于各种外感疾病的治疗。
又有甘草附子汤治疗风寒湿邪侵袭关节所致的关节痹痛。成无己《注解伤寒论》中曰: “风盛则卫气不固，汗出，短气，恶风不欲去衣，为风在表；湿盛则水气不行，小便不利，或身微肿，为湿外搏也，与甘草附子汤，散湿固卫气。”甘草附子汤发汗，使汗出而风湿之邪得解，关节痹痛得愈。
可见药后取汗，最主要的一个目的就是解除在表之邪。
2. 2 发汗而助气化
众所周知，五苓散的主要功效为化气行水，兼以解表。五苓散方后注中有云: “多饮暖水，汗出则愈。”《医宗金鉴》在五苓散方中提到: “用桂枝之辛温，宣通阳气，蒸化三焦以行水也。”可见方中用桂枝意在通阳利水，而汗出则是阳气通达，三焦水行，小便得利的临床指征。这里的汗出助膀胱三焦的津液通达，虽为解表，却非单是解表邪，而是重在开达汗孔，利上窍以开下窍。故笔者认为，这是一首以化气行水，通阳达表，通达内外为主，解除在表余邪为辅的方剂。此方开鬼门，洁净府，复气化，开上窍以利下窍，临床也多用于水肿的论治。
2. 3 发汗以和表里阴阳
2. 3.1 小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤 小柴胡汤为和解少阳第一方，服小柴胡汤发汗分别见于《伤寒论》第101条和第230条。第110条所载，为“蒸蒸而振，却发热汗出而解”之战汗，如汪苓友在《伤寒论辨证广注》中阐释: “振者，战也。战而后发热，故云蒸蒸，互词以见义也。正气与邪气相争，正气胜则邪气还表，故汗出而解…借药力而祛邪欲出之表，故必自汗出而解也。”这里的战汗意在祛邪达表，与前文所述发汗以解表邪类似，在此就不过多论述。第230条云:“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”对于本条，张令韶在《伤寒论直解》中言:“小柴胡汤调和三焦之气…三焦通畅，气机旋转，身濈然汗出而解也。”钱天来在《伤寒溯源集》中也有类似论述，其云:“邪在半里则不可汗，邪在半表则不可下，故可与小柴胡汤以和解之，少阳之经邪得解，则胸邪去而其呕自止。胁邪平而硬满自消。无邪其间隔于中，则上焦之气得以通行无滞，故胃中之津液得以下流，而大便自通。胃气因此而和利，遂得表里畅，通身濈然汗出而解。”两家注言虽小异而大同，都意在说明小柴胡汤此方可通行三焦气机，和解表里，使三焦之气畅达周身而见濈然汗出，疾病得解。柴胡桂枝干姜汤是据小柴胡汤加减化裁而来，属于柴胡汤类方。此方和解少阳，温化水饮。方后注言“初服微烦，复服，汗出便愈”，笔者之见，此处的“微烦”与“汗出”，分别为邪解和三焦水道通利，水饮得化之象，与前所述小柴胡汤药后汗出同义。
2. 3.2 桂枝汤 桂枝汤作为《伤寒论》群方之首，其发小汗之效，除了能够解除表邪外，更能调和营卫，进而调和阴阳。《伤寒论》中有原文第53条云:“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”第54条云:“患者藏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”可见以桂枝汤发汗有调和营卫之效。《医宗金鉴》更誉之为“仲景群方之冠，乃解肌发汗，调和营卫之第一方也”。
2. 3.3 枳实栀子豉汤 枳实栀子豉汤用于治疗“大病差后，劳复”之发热之证，张林韶《伤寒论直解》注曰: “夫无病之人营卫气血，阴阳水火，上下交合，运行不息，病则营卫不行，气血不调，阴阳不和，水火不交矣。大病者，伤寒病也，差后则营卫气血，阴阳水火始相调和而交会，若劳伤之，则形体新虚，其病发作，故名曰劳复，宜栀子香豉，交济水火阴阳之气。营卫气血俱由中焦，故以枳实炙香，宣通中焦脾胃之气。”又王晋三《绛雪园古方选注》对本方注言: “枳实栀子豉汤，微汗方，微下方也。大都差后必虚相兼，故汗之不欲其大汗，下之不欲其大下。栀豉上焦药也，复以枳实宣通中焦，再用清浆水空煮，减三升，以水性熟而沉，栀、豉轻而清，不吐不下，必发于表，故覆之必有微汗。若欲微下，再加大黄围棋子大，佐枳实下泄，助熟水下沉，则栀、豉从上泻下，三焦得畅，营卫的和，而劳复愈，故云微下。”由两注家之言，可见，枳实栀子豉汤取微汗以调中焦、和营卫、理气血而解热。
2. 3.4 麻黄升麻汤 麻黄升麻汤，仲景用治大下后，邪陷阳郁，寒热错杂之证。原方药味繁琐，柯琴也提出: “其方位数多而分量轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之伎，必非仲景方也。”许多医家亦附和其说，然考《伤寒论》别本 《金匮玉函经》，与唐孙思邈《千金翼方》均载此方，王熹 《外台秘要》第一卷不仅载方，并引《小品注》“此仲景《伤寒论》方”，皆足以证明柯说并不确切。王朴庄析其“君以麻黄，取其捷于得汗也。升麻解毒，当归和血，故以为臣。然后以知母、黄芩清肺热，葳蕤、麦冬保肺阴，姜甘三白治泻利。复以桂枝、石膏辛凉化汗，入营出卫，从肺气以达四末，纪律森严，孰识良工心苦哉”，张令韶亦云: “石膏性重，引麻黄、升麻、桂枝直从里阴而透达于肌表，则阳气下行，阴气上升，阴阳和而汗出矣。”更赞“药虽驳杂，意义深长”。
可见麻黄升麻汤药虽繁杂，但组方严谨，入里出表、调通上下，令阴阳和而汗出，用治上热下寒、正虚阳郁之手足厥逆、咽喉不利、咳吐脓血、泻痢不止诸证。
3 药后汗出方剂的组方及用药特点
药后汗出顾名思义，用药以麻黄、桂枝、葛根、柴胡这类解表药为主，处方亦多见桂枝、麻黄、柴胡这三大类方，其中以桂枝类方剂数量为最多，且以桂枝汤最具代表性。麻黄汤方后注就言明“余如桂枝法将息”；葛根汤方后更言“余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此”。诸如此类的还有桂枝二麻黄一汤后的“将息如前法”等。足可见桂枝汤的发汗法度在仲景 《伤寒论》中已经成为标准。此外，桂枝一味药在发汗方中应用次数也是最多的，十五首方剂，用到桂枝的方剂多达十一首，桂枝与麻黄共用的方剂达六首。
桂枝一味，通阳解肌、化气行水，攻补兼具，为众多发汗方中最为关键的一味药，缺之不可。桂枝配麻黄，相须为用，辛温发汗，解表驱寒之力更强; 桂枝配葛根，发汗解肌又兼升津舒筋; 桂枝配白术，通阳化气行水，又兼发汗解表，通利三焦水道; 桂枝配柴胡，助战汗，条畅三焦气机，和解少阳之半表半里。
4 小结
《伤寒论》中发汗方虽然为数不多，但仲景都言明其严格的汗出法度，更着意列出发汗不当的处理方法，且就笔者发现及粗略整理，这些方剂也有各自药后汗出的独特功用，足见仲景的药后汗出之法，是有其重要治疗意义的。而今临床应用这些经方时，常常容易忽略条文或方后注中药后取汗之言，而令疗效不甚满意，希望笔者的粗略归纳能够提醒各位临床同道，在应用经方的同时，还应仔细研读包括方后注的经文，以更好地服务于临床。
【本文来源:蔡志敏,田苑,秦玉龙.《伤寒论》药后汗出规律初探[J].四川中医.2015,33(9):13-14.】 |
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