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第187天 培恩青年疼痛医生学习之 《临床诊疗指南》 疼痛学分册  上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。 培 恩 E 学  第十章 神经病理性疼痛和中枢性疼痛  第三节 灼性神经痛 概述 灼性神经痛是一种与神经损伤有关的疼痛，是一种顽固性的神经伤后疼痛症状。这种疼痛呈火灼样，或火辣辣的，是伴有以感觉和痛觉过度敏感为特征的一组临床综合征，常发生在周围神经损伤后，好发于手或足的部位。 灼性神经痛常发生于周围神经损伤后，而周围神经损伤的典型机制是由于高速投射器所致的损伤，像子弹伤、刀伤或其他类似物的损伤。这种损伤有直接的和间接的因素，间接因素主要是冲击波通过流体静力的作用影响周围组织。灼性神经痛在战争时期发生率较高。
灼性神经痛的发生与神经缺血有关，如神经处于疤痕中，神经伴行的大血管损伤，神经干的微循环障碍，严重神经挤压伤或药物性神经损伤。 缺血可使有髓纤维产生脱髓鞘改变，外露的神经纤维失去其绝缘成分，组织代谢化学物质的刺激如酸性离子、儿茶酚胺等，局部疤痕的绞窄刺激均直接作用到轴突上，产生灼性神经痛。 临床表现 １．灼性神经痛多数在受伤后立即发生或在１周内发生，少部分在受伤１个月以后才发生。灼性部位广泛，持续时间较长。在有周围神经损伤的伤员中，发展为灼性神经痛的为１%～５％。
２．以２０～４０岁多见（小儿极少）。
３．灼性神经痛的好发部位依次为臂丛神经、坐骨神经、正中神经、胫神经、股神经。损伤部位８５％是在肘或膝关节以上，极少数发生在三叉神经、枕大神经和马尾神经所支配的区域。
４．大多数患者疼痛发生在肢体末梢浅表部位，尤以指（趾）尖、手（足）掌心、手的尺侧等部位为甚。表现为烧灼样疼痛，或火辣辣的疼痛，疼痛的严重程度不完全一致，但大多数患者的疼痛是严重的、持续性的，约２／３的灼性神经痛患者还主诉深部组织有刀割样、刺痛样、撕裂样、压榨样搏动性疼痛。
５．灼性神经痛影响患者的日常生活、饮食、睡眠，甚至使患者产生极严重的心理和行为障碍。严重者食宿不安、情绪波动，以致产生病态人格及特殊行为。
６．温度、噪音、刺眼的灯光、情感因素（如愤怒、恐惧、精神紧张、兴奋）等也可加重疼痛。
７．轻度疼痛一般在１～３个月内消退，中度疼痛约４～６个月烧灼感消失，重度疼痛持续大约１年，极个别患者的疼痛持续许多年。
８．多数灼性神经痛的患者有交感神经过度活动的表现。多数患者早期表现为血管扩张，晚期则血管收缩。部分患者只有一种表现，或扩张或收缩。
９．灼性神经痛患者的皮肤导电水平比正常人高，皮肤血流低，而且受影响的肢体和对侧比有不对称性。皮肤异常干燥或异常潮湿。晚期，受影响的皮肤、皮下组织、骨骼、关节发生营养不良性改变。多数患者早期局部皮肤潮红，有弹性。以后逐渐发展可出现皮下组织萎缩，皮肤变薄、光亮，指甲僵硬卷曲，毛发稀少、失去光泽、粗糙，许多患者指间小关节僵直而固定，肌肉萎缩和纤维化，最后产生挛缩以及不同程度的骨质疏松。
１０．多数患者有不同程度的心理、情感方面的障碍，如抑郁、焦虑，甚至个别还有自杀行为倾向。 诊断要点 １．患者典型的受伤机制，周围神经干（丛）的部分损伤，神经受伤后灼性疼痛的持续数月、数年以上。
２．性质为难言的灼性疼痛。
３．灼性疼痛的范围超越损伤神经的支配区。
４．灼性疼痛的程度，轻者影响情绪，重者痛苦不堪，不思食宿。
５．好发部位依次为臂丛神经、坐骨神经、正中神经、胫神经、指神经。
６．早期对交感神经阻滞治疗有效。
７．需与其他慢性躯体性疼痛和心源性疼痛，复杂的局部疼痛综合征等鉴别。 治疗方案及原则 灼性神经痛的治疗强调及早综合治疗。其中许多治疗方法是中断被累及的交感神经的病理性反射活动。经皮神经电刺激和其他物理治疗能缓解部分患者的疼痛。
１．发病时间短，３个月以内的患者，倾向于保守治疗，如物理治疗，包括：抬高患肢、牵引、制动、电兴奋、共鸣火花、针灸、音乐、锻炼和一般的身心调养。
２．药物治疗
（１）眠宁：10ｍｇ，３次／天；
（２）泰尔登（氯普噻吨）：２５ｍｇ，３次／天；
（３）心得安（普萘洛尔）：４ｍｇ，每４小时１次；
（４）酚苄明：开始可用10ｍｇ，每８小时１次，剂量可酌情增加，每隔２日增加１次，直到出现体位性低血压为止。疗程一般６周，最长１６周，副作用主要有直立性低血压，疗效一般较好。
３．积极镇痛，可使用麻醉性或非麻醉性镇痛药，以及其他全身性药物。
４．对严重灼性神经痛伴有心理障碍的患者有必要进行心理治疗。
５．全身静脉普鲁卡因疗法０．５％普鲁卡因５００ml静脉注射。
６．星状神经节阻滞有效者可维持３小时，必要时可损毁星状神经节。
７．静脉区域交感神经阻滞 常用药物是胍乙啶、利血平，产生非选择性的交感神经阻滞，能阻断肢体的交感神经传导，起到阻滞交感神经的作用。没有局麻药阻滞和全身用药的副作用。
８．对于下肢，行腰交感神经节阻滞治疗。
９．对已发展成不可逆营养改变致挛缩者可用外科矫形术。
１０．手术治疗
（１）血管手术：与神经伴行的主要血管损伤，应当修复，血管本身的神经缺氧无疑也是造成灼性痛的因素之一。
（２）神经手术：快刀切除痛性神经瘤，让其固缩在血运丰富的软组织内。神经瘤切除后，将神经分成两束，两束作端端吻接，有利于轴浆的循环流动平衡。切除疤痕较多和有张力的神经干，代之以神经移植。
（３）中枢痛觉神经元手术：尾状核埋置电极等手术。
（４）交感神经手术：包括星状神经节切除术，颈胸腰交感神经节切除术，交感神经切断术，化学性切断术，肠线结扎、压榨、冰冻破坏神经和脊神经后根切除术等。主要适应于诊断性交感神经阻滞呈阳性而治疗性交感神经阻滞疗效不能维持者。 目前疼痛资源共享群1、2、3群（500人）均已满员，感谢疼痛伙伴们对培恩的支持信任！我们将继续筹建疼痛资源共享4群；需加群交流学习的伙伴请加管理员。 对疼痛事业有见解，热衷公益疼痛事业的伙伴 请联系管理员  1天学习1小时 1季度完成1本书 坚持学习1年 |
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