闭合性跟骨骨折临床路径
（2016年版）
一、闭合性跟骨骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为闭合性跟骨骨折（ICD10：S92.001）
行切开复位内固定术（ICD9CM-3：79.395）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）
1.病史：有外伤史，多为高处坠落。
2.症状和体征：跟痛、肿胀、淤血，跟骨横径增宽，跟部内、外翻畸形，足底扁平。
3.辅助检查：跟骨X线片或CT检查示跟骨骨折。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）
1.明显移位的关节内骨折，明显增宽或压缩的关节外骨折。
2.无手术禁忌症。
（四）标准住院日为8-21天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：S92.001跟骨骨折疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.单纯闭合性跟骨骨折。
4.除外病理性骨折及陈旧性跟骨骨折。
（六）术前准备（术前评估）0-14天。
1.必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规;
（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖；
（3）凝血功能;
（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（5）跟骨侧轴位X线片（必要时CT及三维重建）;
（6）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：
（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；
（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
2.预防性用药时间为术前30分钟；
3.手术超时3小时加用一次；
4.术中出血量大于1500ml时加用一次；
5.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
（八）手术日为入院第0至14天。
1.麻醉方式：神经阻滞麻醉，椎管内麻醉或全麻；
2.手术方式：跟骨骨折内固定术；
3.手术内固定物：克氏针或钢板螺钉；
4.术中用药：麻醉用药、抗菌药；
（九）
术后住院恢复3至7天。
1.必须复查的项目：血常规、凝血功能、X光检查；
2.必要时复查的项目：电解质、肝肾功能、CT；
3.术后用药：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）；
（2）预防下肢静脉血栓形成药物；
（3）
其他对症药物：消肿、止痛等。
4.保护下功能锻炼。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）
1.体温正常、常规化验无明显异常；
2.X光片证实复位固定符合标准；
3.切口无异常；
4.无与本病相关的其他并发症。
（十一）有无变异及原因分析。
1.并发症：本病常伴有其他部位损伤，应严格掌握入选标准。但仍有一些患者因骨折相关并发症而延期治疗，如术后皮肤软组织坏死，切口愈合欠佳，血栓形成等；
2.合并症：老年人本身有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后这些疾病可能加重，需同时治疗，而需延期治疗；
3.内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。
二、闭合性跟骨骨折临床路径表
适用对象:闭合性跟骨骨折患者
ICD-10: S92.001
患者姓名：
性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8–21日
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日期
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住院第1天
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住院第2天
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住院第3天(手术日前1天)
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主
要
诊
疗
工
作
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□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单及相关检查
□上级医师查房与术前评估
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□根据患者病史、查体、平片、CT等，行术前讨论，确定手术方案及麻醉方式
□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要时请相关科室会诊
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□完成必要的相关科室会诊
□完成术前准备与术前评估
□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□签署手术治疗知情同意书、植入性医用器材使用知情同意书等。
□向患者及家属交待病情及围手术期的注意事项
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□
二级护理
□
饮食
□
患者既往基础用药
□
抬高患肢
临时医嘱：
□
血常规、尿常规、肝功、肾功、离子、血糖、凝血常规、免疫常规
□
心电图
□
胸片
□
跟骨侧、轴位
□
跟骨CT平扫及三维（根据具体情况）
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长期医嘱：
□
二级护理
□
饮食
□
患者既往基础用药
□
抬高患肢
临时医嘱：
□请相关科室会诊
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长期医嘱：
□
二级护理
□
饮食
□
患者既往基础用药
□
抬高患肢
临时医嘱：
□
术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下行跟骨骨折切开复位内固定术
□
术前禁食水
□
如需预防性使用抗生素，抗生素试敏
□
术前30分钟静点
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主要
护理
工作
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□
介绍病区环境、设施；
□
介绍患者主管医生和责任护士；
□
入院常规宣教；
□
备轮椅或拐杖，安全宣教；
□
告知辅检的注意事项
|
□
护理等级评定；
□
药物过敏史；
□
既往病史；
□
在陪检护士指导下完成辅检；
□
做好晨晚间护理；
□
评估“三高征”
|
□
术前常规准备（腕带、对接单）；术区备皮；
□
术前宣教；
□
心理护理；
□
告知清淡饮食；
□
妥善保管义齿、贵重物品；
□
术前模拟训练
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病情
变异
记录
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□无 □有，原因：
1.
2.
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□无 □有，原因：
1.
2
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□无 □有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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日期
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住院第4天
（手术当日）
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住院第5-8天
（术后第1-4日）
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住院第9-21天
（出院日）
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主
要
诊
疗
工
作
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□
□手术
□
□术者完成手术记录
□
□住院医师完成术后病程记录
□
□上级医师查房
□
□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项
|
□
□上级医师查房
□
□完成病程记录
□
□换药（根据具体情况）
□
□观察肿胀程度及皮肤软组织血运情况
□
□观察引流量
|
□
□上级医师查房，评估切口有无感染及皮肤坏死，评估是否出院
□
□完成出院小结，病案首页，出院诊断书
□
□告知患者出院注意事项，如：换药及拆线时间，功能锻炼及复查时间及地点
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重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□
XX麻醉术后常规护理
□
一级护理
□
禁食水6小时后普食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食
□
留置导尿
□
记引流量
□
患者既往基础用药
□
抬高患肢
□
理疗
□
脱水（根据肿胀程度）
□
抗凝预防血栓药物
临时医嘱：
□
心电、血压、血氧饱和度监测
□
吸氧
□
补液（根据情况）
□
止痛药物（根据情况）
|
长期医嘱：
□
一级护理
□
饮食
□
记引流量
□
患者既往基础用药
□
抬高患肢
□
理疗
□
脱水（根据肿胀程度）
□
抗凝预防血栓药物
临时医嘱：
□
补液（根据情况）
□
止痛药物（根据情况）
□
复查术后X线片
|
□
出院医嘱：
□
出院带药
□
嘱
日后拆线换药（根据出院时间决定）
□
一月后门诊复查
□
如有不适，随时来诊
□
临时医嘱：
□
今日出院
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主要
护理
工作
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□
监测生命体征
□
排空膀胱
□
根据麻醉方式对症术后护理
□
切口及引流护理
□
肢体护理：使用下肢垫，固定于功能位。
□
预防压疮护理
□
预防血栓护理
□
疼痛护理
□
石膏托护理
|
□
饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。
□
并发症观察：切口裂、皮肤坏死、感染、血肿。
□
基础护理：防止床上如厕污染床单，保持皮肤清洁、干燥及完整性。
□
心理护理
|
□
功能锻炼：早期要根据石膏位置，进行足趾的轻度活动。指导床上运动的方法及意义。股四头肌和小腿肌的伸缩锻炼。
□
瘢痕护理：告知拆线时间，预防瘢痕的意义及方法
□
告知随诊的意义
□
告知出院流程
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病情
变异
记录
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□无 □有，原因：
1.
2.
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□无 □有，原因：
1.
2
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□无 □有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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