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伤寒论解读（连载五十一） （324~389） 四逆汤 解读： 四逆，从字面上解释，就是四种与正常人体生理相“逆”的症状。哪四种？我的理解，应该是：1、下利清谷；2、四肢逆冷，四肢疼痛；3、烦躁欲死；4、脉微欲绝。 有以上其中的两种症状，可以用四逆汤。 按照西医的观点，四逆汤的适应症是“冷休克”。 以下为原文： 二九、伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。 解读： 1、本条是患伤寒后误治导致的四逆汤；四逆汤在这里，还是为了“救里，回阳”，使患者恢复正常状态。防止出现医疗事故。 2、阳证患者如果一再误治，也会出现危重症状，需四逆汤救逆。 九一、伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。 解读： 本条是关于“急当救表或救里”的讨论； 1、患者在有四逆汤的两条的症状的时候，即“续得下利清谷不止，身疼痛者”时，用“四逆汤”；此法是“急当救里”，也就是症状很危险，必须救急。 2、在患者仅仅有“身疼痛”这一条症状，没有“下利清谷不止”的症状，而是“清便自调”时，判断患者不是四逆汤症，故用桂枝汤解表。说明“下利清谷不止”的症状对判断四逆汤很关键。 3、一旦发现患者出现四逆汤的症状时，以回阳救急为第一。 九二、病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。 解读： 1、本条尽管有“发热头痛”这个阳性病的指征，仅仅其“脉反沉”，也不能够怀疑其为阴性病状态的。 2、“若不差”该何解？ “若不差”就是指在实行常规的发汗治法后，没有效果，故称其为“若不差”，就是施治症状没有改善，说明没有对症。 3、联系到“脉反沉”，说明患者症状不能确定为“阳性病”，。 4、“身体疼痛”这个症状应该是在用发汗法施治后出现的症状。通过发汗反而症状加重，通过以上四条，推测患者为阴性病， 结论：还是救其里，即“四逆汤”。 三一四、少阴病，下利，白通汤主之。 三一五、少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。 解读： 1、少阴病，又出现下利症状，故为少阴太阴合病。 2、为什么白通汤主之？从组方看，白通汤相比四逆汤，就是葱白替换了甘草。主药基本没变。症状上，主要是脉微、无脉。
所以用葱白替换了甘草。 3、本条基本与四逆汤一致，也容易成死症，故有“服汤，脉暴出者死，微续者生”一说。 4、本条与四逆汤比，主要在于患者“无脉”症。突出了“白通汤”的作用，即通脉。由于增加了葱白这味药，故名其为“白通汤”。既突出其对无脉症的疗效，又强调了“葱白”这味药的作用。 三一七、少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。 三七〇、下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。 三九〇、吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。 解读：以上几条都是通脉四逆汤，故放在一起。 1、从处方来说，通脉四逆汤的药物与四逆汤一样，仅仅是药量的增加：干姜量增大一倍，附子大者。说明通脉四逆汤的症状更重。 2、从症状来比较，也是症状更严重，四逆的症状更多。且利止脉不出者。 3、为了救逆，有时要加上加猪胆汁。 4、与白通汤比，两者都是对症患者的“脉微欲绝”这个症状。通脉四逆汤不仅脉微欲绝且下利不止。就是还有止下利的作用。就是症状比白通汤更严重。 5、与四逆汤相比，症状在“脉微欲绝”上比四逆汤严重。 二二五、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。 解读： 1、患者有表热，看起来应该属阳性病。 2、由于有“下利清谷”。故推测其为“里寒”。 3、由于有患者的“下利清谷”症，所以尽管患者有“表热”症，仍然选择救里的四逆汤，这也是伤寒论中用药选方的一个原则。 三二三、少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。 解读： 2、“急温之”，条文这样写，可能有其他条件。 本条存疑 三二四、少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。 解读： 1、“干呕”这个症状有两种处理方案；一是吐，一是温。到底是该吐呢还是该温呢？是本条所要论述的。 2、把“饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐”这些症状定义为“胸中实”。明文提出不能用阳明病的“下法”。 如果有“干呕”的症状，“当吐之”。从阴阳来判断，这一段，应该是阳性病的阳明病为宜。 3、“若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤”。这一段，应该是少阴病。少阴太阴合病。由于阴性病。温是正确的。 所以，本条起手的少阴病应该放在后边比较合适。 三五三、大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。 解读： 1、“大汗出，热不去”；应该属阳病，为什么还要用四逆汤救呢？由于患者出现阳病症状，但经用常规的发汗法治疗“大汗出，热不去”，故需要再次审视之必要。 2、本条有四逆汤的3个症状“内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者”，尽管患者有发热恶寒的太阳病症，依然以“救里”为要。 3、可能发汗太过，或本身就是假热真寒症。 4、这种现象，容易误判为阳证，实际应该为阴症。特提出来。 三五四、大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。 解读： 本条与上条一样有两条四逆汤的症状“大下利而厥冷”，故以救里为要。 三七二、下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表”。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤。 解读： 1、在解表或温里的两难选择中，本条为什么选择救里呢？ 2、还是首别阴阳的问题；在身体没有发热症状，患者属阴性病或疑似症状时，就会提出来“温其里，或攻其表”的问题。 3、本条提出的结论是：“先温其里，乃攻其表”，以救里为主，这也是伤寒论在治疗阴阳难辨，偏重于阴性病时的原则。 4、本条等于前两条的总结。 三七七、呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。 解读：
1、正常身体有热，是预后相好的表现，此条怎么难治？ 2、条文给出了答案：厥者难治。说明厥逆症的出现是阴性病的必要条件，一旦出现这个症状，则为是四逆汤症。 3、故预后不好。 三八八、吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。 解读： 1、这两条都有四逆汤的两条症状，虽然有发热恶寒的太阳病症状，也用四逆汤，是为了救里。 2、与377条类似。同解。 三八九、既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。 解读： 1、本条“脉微欲绝”属少阴病，又有“下利清谷”，属少阴太阴合病。有两条症状，故用四逆汤。 2、与377条同。 这几条都是有发热的症状，但患者同时有“既吐且利下利清谷脉微欲绝” 等症状，故以先救里为主。 三八五、恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。 解读：
1、患者具备四逆汤症。 2、“利止亡血”表达的意思是下利时间太长，导致肠胃系统的内容物都几乎没有了，导致的表面看来是“利止”，其实病情更加严重了，所以说是“亡血”。 3、在此症状严重的情况下，在用四逆汤回阳救逆的同时，增加人参来大补元气。 六九、发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。 解读：本方为四逆汤加茯苓、人参组成。 1、“发汗，若下之”的解释：此处“若”的意思“或”。是用了发汗药，或者用泻下药攻下。 2、病仍不解：说明患者的症状没有随着“发汗，若下之”的治疗而解除。推测患者有发热、胸腹满的症状。 3、简单的“发汗，若下之”，不仅原有症状没解除，反而新增烦躁这个症状。按常规也不能为四逆汤的适应症；但由于误下误下，导致患者里寒且失津液，造成了患者的烦躁。于是急以茯苓、人参补津液，以四逆汤温里，防止更坏的情况发生。 4、所以，本方应该是救误、救急的方剂。患者应该还没有到四逆汤的地步。属阳性病阶段。 三五一、手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。 三五二、若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。 解读：这个尽管有四逆汤的名称，却没有用四逆汤中干姜附子等回阳救逆的药物。该如何理解？ 1、我所说的四逆是这四种：1、下利清谷；2、四肢逆冷，四肢疼痛；3、烦躁欲死；4、脉微欲绝。 2、“手足厥寒，脉细欲绝者”症，说明患者有近似四逆汤症的一种：四肢逆冷，四肢疼痛。说明症状轻微。 3、从“三五二、若其人内有久寒”条文，说明患者里寒很轻微——没有达到“下利”的程度。 4、里寒，或内有久寒该何解？常规回答是：里寒以形寒肢冷，面色苍白，口淡不渴，喜热饮，小便清长，大便溏泻，舌淡苔白润，脉沉迟等为常见症的证候——网上搜的；而“内有久寒”就好解释了，就是以上这些症状持续了一段时间，又没有出现症状加重的现象。 5、从以上分析，可以得出的结论是：当归四逆汤不是四逆汤的加强版。不是回阳救逆的，与四逆散相像。 6、这个方子是桂枝汤去生姜加当归，细辛、通草组成的。其对症治疗应该是少阴太阴病合病病；加吴茱萸生姜的方子也是少阴病太阴病合病的方子。但这里的太阴病是指没有严重到下利不止或下利清谷的程度，仅仅是“腹满时痛”的状态或如本解释第4条的所罗列的症状。 7、为什么起名为“当归四逆汤”呢？应该是补气血，温四肢。非为回阳救逆而设。
四逆汤之总结： 1、当患者出现四逆汤症状的两种时，需四逆汤救逆。 2、当发汗太过，尽管患者出现发热的症状时，只要出现四逆汤症其中的两种时，急需四逆汤回阳。 3、当出现四逆汤的症状，且出现脉微欲绝的症状时，需要白通汤或通脉四逆汤。 4、仅仅出现四肢逆冷，而没有其他少阴病的症状时，需要当归四逆汤，此仅仅是温里。
2017-01-16
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