|
我第一次对四逆汤引起高度兴趣是读了恽铁樵用一剂四逆汤治愈同事小孩伤寒发热的垂危阴证。1919年，恽铁樵还在上海商务印书馆编辑《小说月报》，虽然心里已经准备弃文从医，但是仍然在犹豫。一日某同事的小孩伤寒发热垂危，沪上名医治疗无效，恽铁樵用四逆汤一剂转危为安。病家感激万分，登报鸣谢曰：“小儿有病莫心焦，有病快请恽铁樵。”求治者日多一日，光是业余时间就应接不暇了，遂于1920年辞职挂牌，开业行医。不久门庭若市，医名大振。四逆汤方：甘草二两，干姜一两半，附子一枚（生用）。康治本只有两条有关四逆汤证的条文，一条就是上叙的第11条，另一条就是第62条。这两条都没有具体的症状，只有第62条有脉象：“少阴病，脉沉者，宜四逆汤。”然而在宋本中有关四逆汤的条文一共有12条，脉症全备不待说，原先康治本中的两条也增添了一些说明的文字。如康治本第62条，在宋本中是第323条，它比康治本第62条增添了“急温之”3个字，变成：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”由此可见，四逆汤证的形成与走向完备是一个漫长的历史过程。远田裕正（《汉方之临床》1982年第29卷12期）认为，四逆汤的前身可能就是命名为“甘草干姜附子汤”，康治本的整理者以“四逆汤”命名，意味着是一个“改善四肢厥逆的汤”。从原始药物名有序排列的“甘草干姜附子汤”到以治疗后的疗效命名的“四逆汤”，我们可以看出时代变迁的身影。（甘草干姜汤证）厥而烦躁，多涎沫+（附子证）恶寒，下利，肢体关节沉重疼痛，手足厥冷→（四逆汤证）四肢厥逆，身体疼痛，下利清谷，或小便清利者。尾台榕堂在《〈类聚方〉发挥》中认定，四逆汤证是：四肢厥逆，身体疼痛，下利清谷，或小便清利者。四肢厥逆（干姜、附子），身体疼痛（附子、甘草），下利清谷（附子、干姜），或小便清利（甘草、干姜）者。四逆汤临床应用机会很多，一般以腹肌软弱、精神疲惫、形寒肢冷、脉象沉弱为目标，治疗各种各样（发汗后、泻下后、失血后、手术后）的体能虚弱者。大冢敬节应用四逆汤的临床经验：“有人认为四逆汤只用于非常严重的病情，其实并非如此，它也可以用于表热证而手足厥冷，脉为沉弱者。”我临床遇见外感发热的葛根汤证（头痛、恶寒、发热、少汗）、桂枝汤证（头痛、恶寒、发热、汗出），如果患者手足厥冷，脉象沉弱，经常投四逆汤而能二三帖取效。常用方：甘草3～6g，干姜5～10g，制附片5～10g。在讨论四逆汤临床应用的时候，还要注意对诸多条文的学习。譬如宋本353条云：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”无论发汗或自汗，如果因为汗出过多而热不退，这是因为患者已经从太阳病或阳明病变成为阴病的缘故。一般会出现腹部拘急而四肢疼痛、手足不厥冷，也有下利而恶寒者。这种恶寒已非太阳表证的恶寒，乃是阴证的恶寒，此证就是四逆汤证。大冢敬节曾参考这条条文而治愈久治不愈的阑尾炎患者，其详细经过记载在《汉方诊疗30年》中。一位25岁身体强健的渔民患“缠绵不愈的盲肠炎”。前医投10天大黄牡丹皮汤，但高热不退，腹痛不减。大冢敬节认为可能化脓，建议使用薏苡附子败酱散，使用3天，反而恶化，故亲自往诊。患者病了10多天，仍未见消瘦，发热，无汗，稍有黄疸的倾向，饮水入口即吐，口干燥连舌都不能活动，舌头红赤干燥如剥皮状，脉洪大而数。腹诊，皮肤全面干燥，右下腹稍膨隆，麦氏点对按压过敏，右足完全不能活动，动则腹痛。小便赤浊，尿量很少，且不通利，大便不畅。手足到了午后就灼热，欲伸出被外。口舌干燥，只想漱口而不欲饮入。决定用地黄剂，投八味丸加味，认定二三日就会好转，洋洋得意回家。可是，服药2天后，患者病情恶化，出现大汗淋漓不止，发生点在性异常感，右脚内侧轻度痉挛，脉已转弱、转细；原来就有的恶寒、发热、腹痛、手中灼热、口干等症状依然存在。大冢敬节据宋本《伤寒论》353条的精神，投四逆汤，并加人参、茯苓，作为茯苓四逆汤给与。结果仅服1帖，患者心情就爽快起来，腹痛减轻，腹满消除，发热下降，并出现食欲。随后顺利好转，服用10天就出院了。大冢敬节的心得有三：首先，薏苡附子败酱汤、八味丸、茯苓四逆汤三方中都有附子，但使用茯苓四逆汤后患者显效，其他二方服用后病情恶化。大冢敬节感叹：“《伤寒论》配伍如此严肃，令人低头。”其次，四逆汤的主症是四肢厥冷，但此例是手足灼热，虽然与常规的四逆汤类方证症状相悖，却是非常规的四逆汤、茯苓四逆汤证中或然之症。其三，四逆汤的目标有时是：面红，体温上升，脉浮迟而弱，手足不厥冷，不下利者。这时的证型，容易被医者误为桂枝汤证。
宋本317条通脉四逆汤证：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（康治本第60条）德国中医狄特马有一次问我：康治本的通脉四逆汤方的药物排列次序是“甘草二两、附子一枚、干姜三两”，而四逆汤方的药物排列次序是“甘草二两、干姜一两半、附子一枚”，附子与干姜的顺序是倒过来的，这是为什么？我告诉他，如果通脉四逆汤生药排列顺序与四逆汤相同的话，根据桂枝加芍药汤的惯例，应该称为四逆加干姜汤才是，现在命名为通脉四逆汤，则在药效名之前再加一个药效名，这是《伤寒论》中独一无二的命名法。这种特异的命名法，隐藏着这个药方的特殊作用，因此就通过生药的排列顺序反映了出来。四逆汤+干姜→甘草、附子、干姜（三两）→通脉四逆汤远田裕正通过通脉四逆汤中干姜与附子的排列位置的改变以及方剂命名的研究，证明康治本文本形成的内在规律。这些大大小小的潜在法则，让我们接触到了康治本从药证到方证的内在结构的秘密。国内的《伤寒论》研究者很少看到这种通过从细节入手进行分析的方法与材料，汉方家独到的视觉值得我们学习。尾台榕堂在《〈类聚方〉发挥》中认定，通脉四逆汤证是：四逆汤证而吐利厥冷甚者。通脉四逆汤证中的每一味药物与方证内每一个症状的关系：四逆汤证（甘草、干姜、附子）而吐利厥冷甚（干姜）者。如流感患者恶寒甚，咽喉疼痛而手足厥冷者；或急性吐泻，恶寒甚而手足厥冷者，都可以使用通脉四逆汤。历代医家都认为通脉四逆汤中存在有阴盛格阳的假热现象，日本汉方家以战争为例说明“格阳”现象。他们的说明如下：四逆汤证如司令部陷入敌军包围之中，但残留的卫兵还能死守之，此为阳虚寒盛；通脉四逆汤证如司令部已被敌军攻占，卫兵溃不成军而离散四方或各自逃窜，此为阳虚寒盛格阳。在讨论茯苓四逆汤方之前，先介绍一段我自己当年初学此方时的情景，这些情景都记叙在我撰写的《中医人生·经方年轮第一圈》中。它是通过介绍陆渊雷《陆氏论医集·上海国医学院教务杂记》中的一个入学考试题而展开的。考题是：“病人头上热，手足冷，似昏睡而轻呼即醒，大汗如雨，舌色淡白，脉微细，自诉心跳，按之觉心下痞硬，应服何方？”当年经过张丰先生深入透彻、细针密缕的分析，这个虚拟患者是茯苓四逆汤证得到了比较通彻的理解。有兴趣的朋友可以去翻翻《中医人生·经方年轮第一圈》这一章。几十年过去了，我们人多老去，然而这个命题依然新鲜，依然吸引我们进一步深入研究。宋本69条茯苓四逆汤证：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。康治本22条茯苓四逆汤证：发汗，若下之后烦躁者，茯苓四逆汤主之。康治本茯苓四逆汤方：茯苓、甘草、干姜、附子、人参。宋本、成本“茯苓四逆汤”方后药物排序是：茯苓、人参、甘草、干姜、附子。远田裕正对于茯苓四逆汤方的形成，做以下的解读（《汉方之临床》1982年第29卷12期）：四逆加人参汤+茯苓=茯苓+四逆汤+人参→茯苓四逆汤尾台榕堂《〈类聚方〉发挥》认定，茯苓四逆汤证是：四逆加人参汤证而悸者。茯苓四逆汤中的每一味药物与方证内每一个症状的关系：四逆加人参汤证（四逆汤证而心下痞硬）烦躁（茯苓）而悸（茯苓）者。茯苓四逆汤是在四逆加人参汤的“利止亡血”基础上再出现烦躁一症，就更为危重了。西医认为，此方证属于以烦躁为突出症状的严重休克。四逆加人参汤的“利止亡血”四字非常精到。当休克血容量下降严重时，由于消化道微循环障碍，血流灌注量极度下降，导致消化液分泌停止，由此四逆加人参汤是急性感染性休克代偿期的首选方。这一阶段，心脏不会增大，没有郁血，静脉空虚，虽有呼吸困难，但以卧位为舒。静脉压下降，有效血容量不足，低血压，皮肤苍白，四肢冷，冷汗淋漓，脉微细。临床要与木防己汤证相鉴别。木防己汤证右心脏增大，心下痞坚，端坐呼吸，静脉压升高，面部皮肤暗黑，肝脏、胃底静脉郁血，下肢浮肿。患者6岁，因大量腹泻昏倒在家中，脉散弱而迟，满身都沾满杂有黏液的大便，腹部软弱无力而且陷没。叫之不应，摇之不醒，似在昏睡中大便失禁。体温39.8℃，足暖，用少许水灌进口中，口渴似地猛吞下去。一会儿便好像极懒倦似地活动手足翻身。大冢认为，此为烦躁的状态。想起宋本288条，认为虽危险，但还可治。因有烦躁，投茯苓四逆汤，上午服药。茯苓1.5g，人参0.5g，附子0.3g，甘草1.0g，干姜0.5g，为一日量。服后虽仍有数次大便，但能睁开眼睛，能回答问话；傍晚，便能啜饮米汤。经服用5天的茯苓四逆汤之后，大便已成形。王某，男，50岁，宁波人，中医爱好者。失眠多年，长期服用多种安眠药，近年来停用西药，自行试服各种各样的中成药与验方、单方。自己认为虽仍然是难以入睡、浅睡易醒，但心理感觉比以前长期依赖安眠药为安，特别是服用红枣生姜汤为舒。因为读了《中医人生》慕名而来求方。初诊（2013年9月20日）：患者瘦长体型，面色黧黑，眼结膜血丝密布，头痛烦躁，心慌心悸，咽干厌食，便溏尿清，夜尿频频，脉象沉细，舌淡苔黄。腹诊所见：腹肌菲薄，弹力中度，心下痞硬，脐周悸动应手。患者虽然具有失眠、烦躁、眼红等热象，然在这中秋季节就衣厚于常人，手足握之冰冷，动则有汗。其病状符合四逆汤证，心慌心悸、心下痞硬、脐周悸动应手和人参、茯苓相对应，失眠、烦躁、头痛、眼红也可视为茯苓四逆汤证的范畴。令人意想不到的是，患者自言2年前已经服用过此方，但是事与愿违，不但无效反而病情加重。反复思考后，觉得病情与茯苓四逆汤证完全符合，但也注意到患者真实的服药经历。于是学习祝味菊先生的温潜法，在方证相对应的基础上做了变通性的处理，投茯苓四逆汤加龙骨、牡蛎。处方如下：茯苓30g，党参10g，附子5g，甘草12g，干姜10g，生龙骨20g，生牡蛎20g，5帖。吩咐患者服用后，如果没有什么特别不适，可以继续连服10帖。一周后，患者来电话，服药后白天的精神稍有好转，正在继续服用。二诊（10月8日）：患者喜形于色，近周以来睡眠状态大有好转，头痛、烦躁、心慌、心悸也有减轻，眼结膜血丝已经全部消退，形寒肢冷，脉象、腹诊依然。效不更方，守方缓进。原方15帖。就这样，由于路途遥远，原方加减化裁，断断续续地服用3个来月，睡眠的情况基本稳定。2015年因腰椎间盘突出来诊，问及失眠一病，已经痊愈。复查腹证：腹肌依然菲薄，弹力中度。未见心下痞硬，脐周悸动应手不明显。体会：《伤寒论》是疾病总论，不以病名入手。医者从整体出发，执着于“方证”，才能走出以“失眠”病为圆心的辨证施治套路。宋本315条白通汤证：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。宋本315条比康治本58条多了“脉微者”三个字。正如黄煌老师所说的那样，《伤寒论》的某些条文对于方证的叙说还存在“不充分性”，这一条条文也是这样。尾台榕堂在《〈类聚方〉发挥》中认为，宋本白通汤证条文中，在“下利，脉微者”之间，似为脱漏“腹痛”二字。并认为此方证比之四逆汤证，其下利稍缓，并无完谷不化、汗大出、四肢痉挛等急迫之症状，所以不用甘草。白通汤方：葱白四茎，干姜一两半，附子一枚生用。（康治本）远田裕正在《〈伤寒论〉再发掘》中认为，葱白具有“保持体内水分的作用，能够抑制经皮肤、胃肠排水反应”的药能，能改善“下痢、头痛、腹痛”。远田裕正（《汉方之临床》1982年第29卷12期）对于白通汤的形成，做了以下解读：尾台榕堂《〈类聚方〉发挥》认定，白通汤证是：下痢腹痛，厥而头痛。这是遵从了吉益东洞《方极》的意见。下痢腹痛（附子、葱白）厥（附子、干姜）而头痛（葱白）者。姜佐景《〈伤寒论〉精简读本》中引用《芦氏讲义》对于白通汤证的解释：用葱白者法取通阳。故白通汤证者，其人黏汗出，恶寒倦卧而时显假热。或四肢厥冷而面赤头痛，或下利清谷而间腹痛干呕，此则阳虚之中兼局部壅结之象。故不用甘草之缓急，而易葱白之辛通。《芦氏讲义》的意见可能受吉益东洞的影响，因为《类聚方》云白通汤“当有气逆证”。四逆汤类方都有反发汗、反吐泻、抗血管内水分急性减少的作用。四逆汤各种变方都是根据症状的变化进行药物加减。正如龙野一雄所说：“虽为四逆汤证，但更为虚寒，脉已极微，仅似有动摇性的热症状时，可用通脉四逆汤；下利甚剧，用白通汤；贫血、水分缺乏者，用四逆加人参汤；烦躁者，用茯苓四逆汤。”由一个四逆汤证衍化为一群的四逆汤类方证，这充分体现了“随证治之”的方证辨证所具有的严密性以及方证辨证个体化治疗的特征。外感发热时，要注意四逆汤类方证与桂枝汤证、葛根汤证、真武汤证、苓桂类方证的临床鉴别。我在前面曾举到的日本汉方家大冢敬节治疗矢数道明的弟弟矢数有道肠伤寒病的案例中就告诉我们，不能把四逆汤证的辨别简单化，不要一发现手足厥冷就诊断为四逆汤证。由于手足厥冷是一个公共症状，因此宋本《伤寒论》在厥阴病篇特地留有篇幅专题讨论“厥”病，有白虎汤的热厥、乌梅丸的虫厥、当归四逆汤的血寒厥、瓜蒂散的痰厥等进行症状鉴别。四逆汤的寒厥也只是“厥”中的一种，而不是唯一。四逆汤类方是太阴病的主方，然而不能因此把四逆汤类方归属于太阴病。众所周知，四逆汤类方证可以出现在《伤寒论》三阴三阳病的各篇之中，以方证相对应而随证治之的原则来使用四逆汤类方是“辨证的尖端”（胡希恕语），而提出“四逆汤类方是太阴病的主方”这一说法，仅仅是四逆汤证的一种具体的应用经验与应用范围而已。可以设想一下，在还没有用三阴三阳理论整理之前的前经方医学时代应该是怎么样的状况？那时候早已形成的方证群应该以什么结构形式聚合在一起的呢？我在翻阅钱超尘《〈伤寒论〉文献通考》时，了解到宋本《伤寒论》卷7～10，《玉函经》卷5～6均有的“可与不可”成于王叔和的事实，并在其“可与不可”的前面读到了一段王叔和撰写的小序。小序云：“夫以为疾病至急，仓卒寻按，要者难得，故重集诸可与不可方治，比之三阴三阳篇中，此易见也。又时有不止是三阴三阳，出在诸可与不可中也。”从这56个文字中，王叔和透露出一个历史事实：在《伤寒论》还没有用三阴三阳理论整理之前，医生们临床“仓卒寻按”的书（姑且称之为前《伤寒论》吧），是以“可与不可”分类编排的。现在有了三阴三阳整理编排的《伤寒论》，医生们一时之间不熟悉，反而觉得不适用，因此出现“疾病至急，仓卒寻按，要者难得”的尴尬局面。为了方便医生们临床检索的需要，王叔和“重集诸可与不可方治”并编排在《伤寒论》中。这样医生检索使用的时候就“易见也”。值得注意的是“重集”二字顾名思义，王叔和所做的只是把原来就有的，后来被《伤寒论》整理者去掉的“可与不可”的分类方法重新收编辑入《伤寒论》之中而已。北京中医药大学王立子在2004年发表的《宋本〈伤寒论〉刊行前〈伤寒论〉文献演变简史》一文中也指出，《伤寒论》的原始面貌，可能是按照前论后方排列的，而且条文的次序也并不严格，是按照“可与不可”排列的，并不是按照“六经病”排列的。如果真的是这样的话，我们就寻找到了前经方医学时代《伤寒论》的原始面貌了。当然这个问题的展开叙说，需要很多的篇幅与时间，现在只能点到为止。总之，在前经方时代，条文中的方证群绝不会像一袋互不关联的马铃薯，而是一个围绕着以“可与不可”为中心的有整体结构的逻辑树。“可与不可”主要是指汗、吐、下使用方法与禁忌。汗、吐、下效果明显，但也常常误治，因此论中大量记载汗、下不当后的病况，所以“可与不可”自然成为临床的第一要义。徐灵胎《伤寒类方·自序》云：“不知此书非仲景依经立方之书也，乃救误之书也。”徐灵胎三言两语就道出了《伤寒论》的秘密。以汗、吐、下的“可与不可”作为方证群的归类框架和以三阴三阳作为方证群的归类框架有什么本质上的不同呢？作为治法的汗、吐、下，不是一个抽象的概念，而是具体可见的治法。它是被内化了的诊治系统，是一种有方向性的经验体系，它和以三阴三阳作为方证群的归类框架有本质上的差异。在被三阴三阳整理而成的《伤寒论》中，其理论框架是从外部借用来的，而不是从内部生长起来的。金元以降，研究、注释《伤寒论》的医家很多，从不同角度来揭示《伤寒论》的秘密，大大丰富了伤寒学的内容，然而也造成了“一人一伤寒，一家一仲景”的局面。同时每一家理论都能言之有理，无懈可击。譬如对于上述的四逆汤的功效，一般认为是扶阳驱寒，有的认为是存津液，有的认为是扶阳气就是存津液。更不要说对于六经实质的讨论了，其内容更是五花八门，层出不穷。尽管如此，大家言说起来都能头头是道，这是怎么一回事呢？读了秦功秦先生的《知识分子与观念人》一书后，对这个问题才有了清醒的认识。由于人们只会认识到有意识理性的正面价值，对于它的负面作用一般缺乏警惕。秦先生指出：“有意识理性本身有着一些先天性的缺陷，它有一种逻辑上'自圆其说’的能力，它会编织出一种观念的罗网，让人脱离现实，变成作茧自缚的'观念人’。”前面提到的夏成锡从一个病患者渐渐地成为一个医学的爱好者，正因为没有正式行医，也就不存在职业医师的许多矜持与拘谨，所以说话直来直去，不加掩饰。他医学方面的知识虽然还停留在初级阶段，显得过于粗疏，过于简单了一些，但他对疾病的理解不乏精到之处。有一次他告诉我一件事情，使我深深地感到有意识理性存在的先天性缺陷。夏成锡说：“2010年春天的一个中午，我从外面回家吃饭，进门以后家中无人，就问邻居家里人到哪里去了？邻居说，我大哥的孙子夏望方中暑很严重，我侄子开车送他到温州大医院去了。我一听顾不及吃饭，就乘车一路赶去了。到了医院急救中心，我女儿已经在那里，她就在这个医院的这个科室任职。她告诉我，患儿一度心脏停搏，现正在抢救中，常规检查，包括脑CT都已经检查了，还没有确定病因，会诊结果以脑炎、脑疝为主要目标来进行进一步的排查。我一听就觉得整个诊断方向错误，患儿没有脑炎临床症状，即使是脑炎也不会几个小时就发生心脏停搏，我断定只有中毒才会发生上述的病情。于是就问我大嫂，夏望方上午吃过什么东西没有？大嫂说，大家一起吃了饭以后，就抱他去看病了，这几天他肚子有一点儿不舒服，医师给他打了两支针以后就回来了，回家后他就愈来愈不安，后来就把他送到这里来了。我认为状元桥那个医师的用药可能有问题，马上把大嫂讲的情况告诉女儿与诸位医师，同时马上打电话与状元桥那个医师联系。在电话中我了解到医师给夏望方注射的两种药物的名称，一针是ATP，另一针具体是什么药，现在我忘了。当我把这两种药物同时注射的信息报告给主治大夫时，主治大夫马上知道夏望方的心脏停搏就是因为上述两种药物同时注射所引起的中毒，整个抢救方案就以药物中毒为目的而确定了下来。经过了几个小时的抢救，夏望方终于脱离了生命危险。主持抢救工作的是一个主任医师，对我的判断力赞誉有加，也为我不是一个职业医师而叹惜。那个主任医师对我说：'老先生，你的感觉很灵敏，如果有机会接受大学医学教育就好了。’我并不这样想，我就事论事，实话实说：'我如果接受了正规大学的医学教育，对这个病例的诊断就会和你们一个样了！’那个主任医师听了以后大为愕然。”话要说回来，夏成锡洋洋得意的回答不一定都是对的。他身上的野性思维虽然善于直观地捕捉到事物的本质，但是他缺乏分析、归纳、综合的抽象思维的能力，缺乏有意识理性的现代医学知识，这也就是他不能成为合格的执业医生的原因。我们经方医生需要的是两种互相补充、互相渗透的思维方式，而不是其中的一种。有比较才有醒悟。我是在夏成锡的身上才意识到自己的差距，使我认识到，没有经过系统教育的人与经过系统教育的人在思维方式上可能有很大的不同。前者中的高智商人，由于他们较少地受到有意识理性的训练，原生态的无意识理性（野性思维）依然活跃，认知方式比较直观、比较具体，有时候反而能够抓住事物本质。经方医生只有从流溯源，返璞归真，拨开有意识理性造出的“自圆其说”的形而上学迷雾，才能见到在“可与不可”指导下的“方证相对应”的庐山真面目。每当我们重新阅读宋本《伤寒论》卷7～10的“可与不可”时，如同进入生态保持完好的自然之地，一切都显示出蕴含着强大生命力的蓬勃朝气。
|
