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仲景在《伤寒论》中用附子的方剂有桂枝加附子汤、麻黄附子细辛汤、四逆汤、真武汤、附子 汤等19首。其使用药物除附子外，还有桂枝、生 姜、细辛、千姜、人参、白术、芍药、茯苓、黄连、黄芩、大黄、葱白、大枣、猪胆汁、甘草，共计16味， 涉及的范围有解表、补益、温里、渗利、清热、泻下等药。仲景用附子诸方，都为温阳而设，其适应范围可归纳为以下6个方面: 1 、表里同病 桂枝附子汤证，《伤寒论》曰:“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”这是太 阳中风兼阳虚汗漏证治。是方用桂枝汤调和营卫，加附子温经复阳，阳复则表固汗止，汗止则津不外泄，阳复津回则诸证可愈。这是求本论治的范例。桂枝去芍药加附子汤为太阳中风兼阳虚胸满证而设。胸满是阳虚阴弥所致。因阳虚较甚，故加附子温经助阳，芍药乃阴柔之品，不 宜于胸阳不足之胸满。麻黄附子细辛汤证与麻黄附子甘草汤证，均为少阴病兼表证。两方都有 温经解表的微发汗作用，前者寒象较甚，故伍以细辛，而不用甘草;后者证势较缓，故佐以甘草而不用细辛。 2 、阳衰阴盛 四逆汤既能温肾阳回，又能温脾 驱寒，因此能温运脾肾之阳，主治少阴寒化证的 四肢厥逆，所以方名四逆，为回阳救逆的代表 方。方中用药仅3味(附子、干姜、甘草)，但对配 伍意义却存在不同的理解:一是认为附子为君， 干姜为臣，甘草为使。如许宏说:“必以附子为 君，以温经济阳，以干姜为臣辅佐之，甘草为使 以调和两药，以散其寒也。《内经》日:“寒淫于 内，治以甘热。”又日:“寒淫所胜，平以辛热，乃 附子之热，干姜之辛，甘草之甘是也。”一是认为甘草为君，干姜为臣，附子为使。如成无己说: “却阴扶阳，必以甘为主，是以甘草为君⋯⋯逐寒正气，必先辛热，是以于姜为臣，⋯⋯暖肌温 经，必凭大热，是以附子为使。”两说均有一定理由，就驱寒回阳来说，附子自当是首选药，就配 伍意义来说，重用甘草二两目的有三:一能降低 附子的毒性，二能加强姜、附的功能，三可缓姜、 附辛烈之性。所以甘草在方中具有极其重要的作用。 以姜附为主的方剂还有用治阳虚阴盛烦躁 证的干姜附子汤;用治阴盛格阳证的通脉四逆 汤(四逆汤基础上加重姜附);用治阴盛戴阳证的白通汤(姜附葱白)及服热药发生格拒的白通 加猪胆汁汤，均为回阳救逆之剂，但具体作用又各有侧重，病情也有轻重缓急的不同，临证应酌情选用。根据原书所载，附子都是生用，诸家也 都强调生用熟用之异，但生附子毒性很大，还是 用熟附子为妥，不必拘泥。 3、阳虚水泛真武汤证，《伤寒论》日:“少阴病， 二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，⋯⋯真武汤主 之。”本条为少阴阳虚水泛的证治。方中附子、白术同用，温运脾肾之阳，伍以茯苓之淡渗，生姜之辛散，合用能回阳化气以消阴，益火生土而制 水，成为温阳散水之剂。至于芍药，似与温阳散 水无关，殊不知单纯温阴，便有耗阴之弊，故于辛燥之品中，佐以芍药，以防刚燥之性，可收刚柔相济之效，且芍药又能缓急舒挛，固护营阴。 正如张路玉云:“若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎。”本方与附子汤同治少阴阳虚、 水湿之邪为患的病证，方中都用了附、术、苓、 芍，只是一伍生姜，一伍人参，加之术、附用量略异，因而功用及主治就有不同，柯韵伯日:“此与 真武汤似同而实异，此倍术附去姜而用参，全是 温补以壮元阳，彼用姜而不用参，当是温散以逐水气。”(《伤寒附翼》) 4、阴阳两虚芍药甘草附子汤证，《伤寒论》 日:“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”这是汗后阴阳两虚的证治。本方芍药补阴敛液，附子温经扶阳，佐以甘草，从中调和，芍药得之以化阴，附子得之以化阳，芍药、 附子各显其长，从而达到阴阳双补之妙。 四逆加人参汤，取姜附回阳救逆，参草益气生津，合用有回阳复阴之效，故可用于阴阳两虚 的下利或阳气不足兼有亡血津枯者;茯苓四逆 汤主治阴虚液亏烦躁证。此方即四逆加人参汤 再加茯苓而成。茯苓不是利水，而是取其宁心安神以治烦躁。通脉四逆加猪胆汁汤用治阳亡阴 竭证，此时用四逆汤难以胜任，故宜通脉四逆汤以回阳，加猪胆汁以益阴，兼防格拒。 5、阳虚兼痞附子泻心汤证，《伤寒论》日:”心 下痞，而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。”这 是卫外之阳虚而兼痞。《医宗金鉴》认为“心下痞 而复恶寒汗出者，非表不解，乃表阳虚也。”尤在泾释为“此证邪热有余，而正阳不足。”附子泻心 汤用附子合三黄(大黄、黄芩、黄连麻沸汤溃)， 三黄用开水泡取药味，轻扬泄热消痞，附子煎浓汁厚味以重扶阳，寒热并用，补泻各建其功。《医宗金鉴》说:“以大黄黄连黄芩泻痞之热，附子温表之阳，合内热外寒而治之。其妙尤在以麻沸汤 溃三黄须臾绞去滓，内附子则煮汁，意在泻痞之 意轻，扶阳之意重也。”由此可见，仲景制方，除 了药味配伍寓有深意，尚且重视药物煎煮方法。 正如尤在泾所云:“寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各异，乃先圣之妙用也。” 6、风湿病证《伤寒论》日:“伤寒八九日，风湿 相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚 而涩者，桂枝附子汤主之。”又说:“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气， 小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”以上两条是风湿病的证治。风湿盛于肌表，偏重于表的治用桂枝附子汤(附、桂、 姜、枣、草)祛风胜湿;偏重于肌肉的治用去桂加白术汤崇土化湿;风湿留于关节，治用甘草附子 汤(草、附、术、桂)祛风湿，止痹痛。 小结:本文对《伤寒论》附子诸方作了初步归纳。仲景组方严密，药味简练，配 伍灵活。目的在于回阳救逆者，配以干姜，如四逆汤;目的在于温阳利水者，配以苓、术，如真武汤;目的在于温阳益气血者，则配以人参，如附 子汤。如意在和阴多配芍药，如芍药甘草附子汤等。附子有炮用、生用之分，《伤寒论》原意，炮则性缓，生则性急，目前临床多炮用。炮附子重用则意在镇痛而不在回阳，治风湿病3方即是此意。 |
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