阴阳转化证】甘草干姜汤&芍药甘草汤

【阴阳两虚证】甘草干姜汤&芍药甘草汤

〔原文〕　伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。(29)

【辨证提要】　本条为伤寒阴阳两虚，误服桂枝汤后的变证及救逆之法。原为感邪后阴阳不足证，若误服桂枝汤则阳益虚，阴愈伤。值此阴阳两虚之际，救逆方法，当分步进行，治疗应先复其阳，后复其阴，故先与甘草干姜汤辛甘扶阳，再与芍药甘草汤酸甘化阴。如误服温热药物导致化燥成实，宜与调胃承气汤调和胃气；若重发汗复加烧针，致大汗亡阳者，与四逆汤回阳救逆。

【疑难探讨】　本条为什么说桂枝攻表？仲景说“桂枝本为解肌”，可见桂枝汤发汗解表力不强。桂枝汤本为发汗缓剂，故仲景言“桂枝汤小和之”。问题是发汗峻剂麻黄、青龙尚未言“攻”，而桂枝汤何以言“攻”呢？细究其理，此“攻”之意，非在桂枝汤之方上，而在桂枝汤之用上。仲景在此告诉我们，尽管桂枝汤为发汗缓剂，但运用不当，对于虚证来说，却会起到与攻剂相同的结果。说明临证时当注意方药，病证与体质的辨证关系。正是为了说明阴阳两虚之人感受外邪，治当扶正解表，若反与桂枝汤攻其表，必犯虚虚之戒，是为误治。

【病机关键】　中阳不足，阴虚失濡。

【诊断依据】　恶寒，肢厥，吐逆，咽干，烦躁，脚挛急。

【鉴别要点】　甘草干姜汤证与干姜附子汤证鉴别：干姜附子汤、甘草干姜汤皆是四逆汤减味方。干姜附子汤用附子、干姜两药，其中附子是主药，干姜为辅，以温肾阳为主，是治少阴病方。甘草干姜汤用干姜、甘草两药，为理中汤之半，其中干姜是主药，甘草为辅，以温脾胃为主，是治太阴病方。

咽中干、烦躁、吐逆的鉴别：甘草干姜汤证之病机为中焦阳虚、脾弱肺寒。脾阳虚则咽中干，肺寒则眩而口多涎，浮阳上越则见烦躁吐逆。上虚不能制下则遗尿、小便数。上述各症中，厥冷、遗尿、小便数、不渴，其本质是真寒；而咽中干、烦躁、吐逆是为假热的表现。当单读《伤寒论》一书时，或不易理解“咽中干、烦躁吐逆”是假热证，当再读到《金匮要略》“其有不渴，必遗尿”句时，证属假热便跃然纸上。故两书宜合起来读。两书对本方证的论述是相辅相成的。

【治疗要点】　治法：甘草干姜汤辛甘扶阳，芍药甘草汤酸甘化阴。芍药甘草汤用治虚寒性腹痛加干姜，热加黄连。加减：气滞重者可酌加枳壳、香附、佛手等药；血瘀重者可酌加乳没、桃红等物；寒凝重者可加肉桂、干姜等。

【运用思路】　芍药甘草汤立法以甘酸为主，其依据则源于《内经》“肝苦急，急食甘以缓之，以酸泻之。”方中芍药酸寒，养血敛阴，柔肝止痛；炙甘草甘温，健脾益气，缓急止痛。二药相伍，酸甘化阴，调和肝脾，具有养血滋阴、平肝抑木、敛肝柔肝、缓急止痛之功效。

用芍药甘草汤思路：

1.阴虚发热：清代张璐在《伤寒缵论·正方·卷下》中论述此即桂枝汤去桂枝、姜、枣也，甘酸合用，专治营中虚热。其阴虚阳乘，至夜发热，血虚筋挛，头面赤热，过汗伤阴，发热不止，或误用辛热，扰其荣血，不受补益者，并宜用之，真血虚挟热之神方也。治血虚挟热：吴遵荣曰：芍药甘草汤，酸甘合用，专治营中之虚热。

2.阴亏失濡：《伤寒论》中芍药甘草汤用于汗后伤及阴血而致脚挛急不伸之证，内含白芍、炙甘草各四两。其中白芍酸苦入厥阴，敛阴和营，柔筋缓急。治湿热脚气：《魏氏家藏方》中的六半汤即本方加无灰酒少许，再煎服，治湿热脚气，不能行步。治脚弱无力《朱氏集验方》中去杖汤即此方。

3.缓急止痛：治疗阴虚痉挛性疼痛：《伤寒论》中芍药甘草汤用于汗后伤及阴血而致脚挛急不伸之证，内含白芍、炙甘草各四两。其中白芍药酸苦入厥阴，敛阴和营，柔筋止痛。甘草甘平入太阴，和胃生津，缓急止痛。两药相伍为用，共奏酸甘化阴、缓急止痛之功。组方简练却配伍得当，辨证准确，对于痉挛性疼痛效果明显。治疗各种痛证：胃脘痛、胃痉挛、胆石证、腹痛、头痛、坐骨神经痛、肋间神经痛、腓肠肌痉挛、经期腹痛等。

4.酸甘化津：芍药酸苦微寒，养营和血，炙甘草甘温，补中缓急，二药合用，酸甘化阴，故治消渴：《活人平证方》神功散(即此方)治消渴。

甘草干姜汤运用思路：本方为辛甘温中复阳之方。炙甘草补中益气，干姜温中复阳，二药配伍，辛甘合化为阳，中阳得复，则厥回足温。

1.甘草干姜汤在《伤寒论》中治疗误用汗法后阴阳俱虚者，以本方复中阳。故临床常用于中焦虚寒证。如脾胃阳虚的胃痛、吐血等，吐酸、腹痛、泄泻等。

2.在《金匮要略》中治疗虚寒性肺痿。本方可治脾虚肺寒之咳嗽。其特征是咳少而痰稀多白沫、似唾液，短气，手足冷，小便自利而数。仲景治咳嗽之用药，有其独特之经验，其中之一，如治肺寒之咳嗽用干姜加味。干姜温燥辛散，既能温肺散寒，又能燥化痰饮。临床运用要分析病机与辨析证候并重。脾虚肺寒(不是实寒，也不是虚热)，痰稀多白沫是证候特点之一。仲景治咳嗽实证一般不用干姜的，有桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤、射干麻黄汤等。治肺热而咳当然更不用干姜，如麻杏甘石汤。仲景治咳方用干姜加味者(配甘草，或配五味子、细辛等)，如小青龙汤；小柴胡汤方加减中咳者去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜(此两方证属寒饮致咳实证，故另有加减)；真武汤加减法中见咳者，加五味子、干姜、细辛；苓甘五味姜辛汤；桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤；苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤等。

3.虚寒性眩晕、咳喘、胸痛、遗尿、带下、鼻衄、痛经等证属中焦阳虚，脾弱肺寒者。

4.脾阳虚不能统血之衄血、吐血、下血等出血证。唐容川说：“吐血之证属实证者十居六七……属虚属寒者在吐血家十中一二……寒证者，阳不摄阴，阴血因而走溢，其证必见手足清冷，便溏遗溺，脉细微迟涩，面色惨白，唇淡口和或内寒外热，必实见有虚寒假热之真情，甘草干姜汤主之”《血证论》。

5.此方又可治肺脾两虚不能制水之遗尿、劳淋；用治老年人平日小便频数，时吐涎、短气、眩晕、难以起步者，亦常能获效。

6.由“咽中干”一症类推，又可治阴寒证之咽痛，以具有虚寒性全身症状，咽喉部淡红不肿者为指证。

【参考文选】　章虚谷：前方辛甘化阳，此方酸甘化阴，皆是脾胃之药。前方甘多于辛，辛从甘而守中助阳，此方酸甘并用，故专入营和阴，厥逆既回，阳气已达，故和营血，其足挛即伸也。《伤寒论本旨·太阳篇方》

《经方例释》

甘草干姜汤方《伤寒论》《玉函经》《金匮要略》　治吐逆，亦治肺痿，吐涎沫，不咳，遗尿，小便数。

甘草四两（炙）《玉函》二两　干姜二两（炮）

上二味，?咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

【案】此诸温中方之祖。加附子为四逆汤，加参、术为理中汤，是四逆、理中皆此方之属。依全书通例当云干姜甘草汤。经方例凡经误下者，皆用干姜，不独治烦、吐也。《备急》正作干姜甘草汤，姜二分，甘一分，治吐逆、水米不下神验。

芍药甘草汤方《伤寒论》《玉函经》　治两胫拘急。

芍药四两（《成本》有白字）　甘草四两（炙）

上二味，?咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

【案】　此为血痹之主方。许叔微《伤寒九十论》云：仲景桂枝加减法，十有九证，但云芍药。《圣惠》皆称赤芍药，尚药皆云白芍药，然赤者利，白者补。《本经》称：芍药，主邪气腹痛，利小便，通顺血脉，利膀胱、大、小肠、时行寒热，则全是赤芍药也。又桂枝第九证云，微恶寒者，去芍药，盖惧赤芍药之寒也。惟芍药甘草汤一证云：白芍药，谓其两胫拘急，血寒也，血当为恶字之误。故用白芍药以补之，据此似此方芍药是白者也。芍药甘草附子汤祖此，亦似当是白者，然以他方本此方者推之，恐未必尽然。何以言之？本方加柴胡、枳实，为四逆散；加黄芩，为黄芩汤；四逆自利，未必皆为血寒之属虚者，非与柴、芩大戾乎？窃谓：拘急本血痹所致，赤芍正治血痹主药，何必以养阴为说，而指为白芍乎？此后尚可用承气，何独畏赤芍乎？白字断当为浅人加也。且拘急者，以营气内收也。四逆散症所以致四逆者，以营气被寒所抑，不得外达而内收；故黄芩汤症所以致自利者，以少阳半表之邪，将从半里而内收；故即芍药甘草附子汤症所以致恶寒者，亦以汗后营气已虚，不得外畅，复以不解，而寒留于表，遂致内收，故皆与两胫拘急，用赤芍同义，以其为血痹则一也。由是乌头汤、甘遂半夏汤等方皆通矣。

 

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