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伤寒论、金匮要略自学课程录（51） 第四章、太阴病 第二节 太阴病方证 一、四逆辈、腹部寒痛 2、四逆加人参汤 【组方】：炙甘草二两，生附子一枚，干姜一两半，人参一两。上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。 证见里虚寒、津血虚，利虽止而四肢厥逆、恶寒倦卧、脉微余症仍在。 本方含甘草干姜汤、四逆汤、干姜附子汤、大半个人参汤、大半个理中汤，以干姜附孑汤为方干，急复其阳，辅以甘草人参补其阴，阳复而后阴长，此本方之大势也。方中附子生用，入太阴层面。附子炮用，入少阴层面。 伤寒385：恶寒、脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。 【注】：本条承接383、384条。 383条指出霍乱的吐泻停止了，有两种可能，一是精气内竭无物可利的利止，二是胃气渐复，里和而利止。384则指出霍乱利止后，究竟是精气内竭还是里和向好，还要观察利止之后「四五日」是「转阴必利」（即385的「复利」）还是「欲似大便而反矢气」，这才能真正决定走向。而本条385接着384的前一种情况（「复利」）继续讨论。 384指出，本是霍乱，呕吐而利，津液大伤，如果是无可吐可利之境的利止，此非病愈，实因亡血而利止也，恶寒、脉微，所谓「今是伤寒」（有表证），虽利止，过四五日，腹中又有供下利的东西了，「转入阴经必利」。 385的「复利」显然就是384 的「转入阴经必利」，而「利止」就是383的霍乱吐利止，而不是「复利」后再次「利止」。这个关系必须清楚。因此，胡老指出385是倒装句。 问题在于，使用四逆加人参汤是在「利止」时呢，还是在「复利」时呢？在讲课和讨论中有不同意见。先说利止即服的意见。 如果确定是倒装句，条文可以改写成：「霍乱吐利止，仍恶寒、脉微，此亡血也，四逆加人参汤主之。其后四五日复利， 不可治也。」应当在「利止」时服用，这就和384一致了。利止时「恶寒、脉微」，而且是否后续好转还得看「四五日」后，所以，「利止」就当救里服用。何况，384还说了，等到转阴经「复利」，「不可治也」，所以不能等那么久。「复利」后，更加虚寒了，要治也不能加人参。 再说赞成复利时服用的意见。认为霍乱初起之下利，是既有里虚又有里热，利止既是因无可下利，也是因里热随下利而去，但里虚依然还在。再发展下去，转入阴经，成里虚寒之太阴病，故复利。此时人参对治的是里虚，干姜附子对治的是里寒。 胡老也说复利时服。但和他前面说的「真正虚寒不能加人参」有点矛盾，也不符合384的「不可治也」的论断。历代注述意见中赞成利止即服者是多数，还有成无己、集注、柯琴、黄元御、刘度舟等；赞成复利时服的还有医宗金鉴、曹颖甫等；而惟子恒试注认为复利再止时服，显然不合理。这些皆可供参考。 至于胡老所说真正虚寒不可加人参，讨论中也提出古之人参即党参为微寒，今之人参还有辽东参、沙参，可以三者合用，就不再具寒性。此亦可供参考研究。 本条文中「亡血」二字引发千古疑问，世人皆知血为阴，亡血即亡阴，如何还能再投辛温大热之品。故《医宗金鉴》将「亡血」改为「亡阳」，如此似乎顺理成章。然若依此理，伤寒论中多数涉及亡阳亡血之处皆须改之，此安可谓仲圣之本意乎？！究其理，后世所谓阴阳是二，仲圣所谓阳是一，一能生二，二不能生一，一即津液，津液化生温洫防御功能即阳，津液化生濡养滋润功能即阴，阴阳即津液之两面，津液之输布即表里观，津液之虚实即正邪观，此三观乃经方体系之基石，而津液观是基石之基石。（此观点来自许家栋） 3、干姜附子汤 【组方】：干姜一两，生附子一枚（约10克）。上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。 里虚寒、津虚（烦躁），证见脉沉微，无表证无大热，不呕不渴，昼日烦躁不得眠，夜而安静。 干姜、附子均属温中祛寒药，但干姜偏主寒饮上逆，而附子偏主寒饮下迫，二药合用则温彻上下，顿服量较重，是四逆辈温中逐寒的重剂。治四逆汤证不急迫而阴寒较甚者。 伤寒61：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证、脉沉微、身无大热者，干姜附子汤主之。 【注】：61是接着60「下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也」来说的。多了「昼日烦躁不得眠而夜安静」。根据脉沉微，可以判断60条说的「振寒」这里也有。 其他用排除法来确定。 六经皆有烦躁，最厉害莫过于栀子豉汤证之昼夜烦躁，这条夜安静，排除栀子豉汤证。「不呕」排除少阳，不渴排除阳明。当然这都是简语。又「无表证」。 从「脉沉微，身无大热者」，知道指里虚寒，是阴证烦躁，乃虚热脱于外也。 阴证的烦躁最坏，轻者正不胜邪，重者阴阳绝离。由于汗下失法，虚其表里。汗出而虚阳将脱，外见假热，故烦躁也。夜则安静，知里阴不甚虚。故只用干姜附子救其阳也。 干姜、附子全是温性热药，在伤寒论中，干姜配伍生附，生姜配伍炮制附。附子偏于治下（如下利），干姜偏于温上（如呕）。两个药放在一起，彻上彻下对付里阴寒，回阳效果很好。本方加甘草就是四逆汤，没有急迫证候故不加甘草。象四逆汤的下利清谷等，都有急迫的证候。这个组方在太阴温法中力量最重，因为它是顿服。 4、附子汤 【组方】：炮附子二枚，茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 病机寒湿、寒饮，证见身疼、骨节痛、或腹挛痛，恶寒肢冷，或有小便不利，苔白滑，脉沉等。 附子温中驱寒，人参健胃补虚治心下痞（里虚有寒饮可有心下痞硬的表现），茯苓白术利水，和附子搭配解湿痹，芍药缓解挛急治腹痛。故此治胃虚有寒饮、小便不利者。 伤寒304：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。 【注】：少阴病得病一二天，口中和（口不干、不苦、无黄苔等）是里有寒的表现，背恶寒是胃有停饮的表现（根据《金匮要略》「夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大」得知），里虚饮聚的为候已显，病虽仍有少阴，却亦有太阴之饮，很快就会完全进入太阴，故当灸之，并以附子汤舍表救里、温中逐饮、止吐利于未萌。至于灸何穴，书中没有明文，诸家有谓膈关（第七椎下两旁三寸陷中）及关元穴（腹中线任脉脐下三寸），存以待证。又白虎汤证也有背恶寒，但白虎汤证以热、口舌燥；而本方证以寒、口中和，是亦不难分辨。 讨论：附子汤与真武汤两者共同点：里有虚寒，有水，小便不利，心下悸，四肢痛或腹痛。只有一味药不同，附子汤中有人参无生姜，偏于胃虚有心下痞硬；真武汤有生姜无人参，偏于有呕、恶心、水气重（身瞤动，振振欲擗地者） 。 伤寒305：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。 【注】：身体痛，骨节痛为痹证表现（属少阴），手足寒（亦属少阴）是胃气虚无法温煦四肢，而脉沉当责有水，则里虚寒已现，虽有表也舍表救里，故以附子汤温中逐饮主之。附子汤与四逆汤的差别主要体现在它更能处理寒饮。 思考：1、附子汤当属少阴太阴并病而主要在太阴，是舍表救里之方证。2、茯苓白朮常合用也常分用，它们都能去饮，但茯苓更利于解决饮产生的悸或烦，而白朮更有利于解决饮产生的眩晕。3、人参重在补脾胃之虚，特别是解决寒饮的心下痞硬（胡老称之为「人参证」）。4、芍药在附子汤中的作用更主要在于缓解痹痛，但在特别里寒之时就不用芍药了，正像特别里寒之时也不用人参一样。5、附子汤证与麻黄附子细辛汤证的区别在于后者为「发热脉反沉」，后者是表里兼治。 5、茯苓四逆汤 【组方】：茯苓四两，人参一两，生附子一枚，炙甘草二两，干姜一两半。上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。 证见里虚寒且心下悸、烦躁而小便不利者。 伤寒69：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。 【注】：这段话所讲的症状和治疗太过简略了，应当是发汗、下之后进入虚寒的阴证，又加上有烦躁，注意条文中并未说明是阴证，必须有其它证作为佐证，就像61条那样。而阴证烦躁属于假热真寒。附子温阳更振兴机体功能，人参甘草生津，关键是重用茯苓，隐去有饮，茯苓下行去饮是主要作用，而下行也必然去烦。 讨论：汗下伤津入阴证，本方证与干姜附子汤证（见61）、芍药甘草汤证（见68）有什么区别？三者都既虚且寒，但芍药甘草汤偏于津虚（寒饮并不明显，不用人参），干姜附子汤偏于寒且烦躁（因寒重而不用人参），而茯苓四逆汤既有津虚又有寒饮亦有烦躁，但其里寒轻于干姜附子汤而寒饮重于芍药甘草汤（故用人参、茯苓）。 6、通脉四逆汤 【组方】：甘草二两，炙，生附子大者一枚，干姜三两，强人可四两。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈，面色赤者，加葱九茎，腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。 里虚寒脉微欲绝，证见下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。 此即四逆汤而增加姜附的用量，故治四逆汤证虚寒更剧者。 伤寒317：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。 【注】：少阴病「下利清谷」、「里寒外热」、「手足厥逆」、「脉微欲绝」，说明已由少阴入太阴并且阳虚而寒已到了极点。阴阳发生格拒，不相顺接，就会表现为「身反不恶寒，其人面赤色」。这就是格阳。寒为真寒，外热为虚热，即所谓为无根之火，虚浮上泛者是也。这个病很严重，如果出一身大汗，或者再一喘，无根的阳气就外越了。这个证也有或见之证，「或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出」。不问其有无，均宜以通脉四逆汤主之。通脉四逆汤就是四逆汤加量。 对「加葱九茎」，必须是少阴太阴并病，一定要有表证，且寒不太甚、尚可表里并治时方可使用。葱白有发汗作用。有人说葱白起通阳破阴的作用，纯系无端之说。 伤寒370：下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。 【注】：下利清谷、里寒外热，这是假热真寒，外热不是好现象，此时出汗是虚脱现象。寒是真寒，热是残阳欲脱，其「厥」必伴脉微欲绝，赶紧用通脉四逆汤通脉。注意此时虽必有虚却因寒盛没有用人参。 |
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