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2017年1月4日，由中国精神科医生集团主办、北京怡宁医院联合主办、由的的心理特别支持的中美心身医学论坛在北京怡宁医院举行。 论坛以“进食障碍和强迫症的治疗进展”为主题，来自北京回龙观医院、安定医院、301医院，北京市宣武医院、北京市天坛医院、中央财经大学等30多家医院、高校从事精神卫生和心身医学事业的专家、医生80余人参加了论坛。 北京怡宁医院院长，北京大学第六医院主任医师张大荣教授介绍了进食障碍诊断治疗的进展情况。 值得重视的是，进食障碍已经成为严重摧残青少年的一类心身障碍，该类疾病病在所有心理障碍中死亡率最高，可达5%~15%。另据精神卫生机构的数据显示，进食障碍的患病率在我国存在逐年上升的趋势。 以下为张大荣教授在论坛上的精彩演讲：  （张大荣教授） 说起进食障碍这个病即使在精神科听起来也是非常头疼的，前几天就有一个病人我是咬咬牙才收的。 这个孩子开始是从儿研所转过来的，孩子不听话就不吃饭，家长管不了，后来转到其他的专科医院。专科医院说这个病人很危险，因为体重指数太低大约还不到11（体重指数（BMI）（kg/m2）的正常范围是18.5≥BMI≥24），这种情况下死亡率会很高，而且电解质指数也严重偏低。最后她妈妈来到我的门诊，跟我说：医生，我该上哪儿啊，我孩子的病该在哪儿治？  仔细想来，她妈妈的话不无道理，如果一个人得了病没有地方治，那该有多悲哀啊？而对我们医生而言，我们对得起这个称号吗？所幸在这里经过一个星期的治疗后，她所有的治疗配合度都转变过来了，这时候北医三院的医生踏踏实实、高高兴兴地把她接走了，目前来看各方面情况已经很好。 讲这个故事我就是想说，的确进食障碍是一个让我们临床医生有些却步的疾病。那么，它到底是一种怎样的疾病呢？ 书面介绍说这是以进食行为的异常和态度的异常以及对体重的过度关注为主要临床特征的一组综合征，而更深层次的是这种疾病可以导致内心的痛苦，躯体的风险以及社会功能的损害。我们所能看到的疾病对一个人全面的损害程度，进食障碍都可以达到。 另外，在对进食障碍这种疾病的开展研究后发现它的病因实在太多了，也没有一个准确的答案。 它的另一个重大的特点就是发病以青春期开始的孩子为主，25岁以上是最高峰。 而另一个特点则是发病群体以女性为多。 这样一个看似简单的由减肥引发的疾病却能够给人体带来从精神到身体再到社会功能方面的全面损害，所以我们别看吃是小事，吃才是天大的事，也正验证了一句古话“民以食为天”。  这类疾病还有哪些特点呢？ 说起来我们对医学的了解历史是比较短的，而这种病在医学史上被认可的时间更短。这也正是它为什么让人感到恐惧的原因，可能出现过被发现过但极少被正确认识过。另外在医学诊断中，尤其是当我们在利用严谨的医疗体系和科学的手段去处理的时候，却可以看到关于它的科学的诊断标准经常在变，所以无论它是属于什么，还是它到底是什么？我们都不甚了解，病的名字经常变，它的诊断标准也在变。 那它为什么一直这么变呢？ 实际上，这是因为大家对它的认知一直在随着我们临床的深入而变动，一开始大家对这个疾病不了解，一点不为怪。但大家不要对这个疾病有恐惧和自卑，这只是一种认知比较晚的疾病而已，因此我们不要对这个疾病有恐惧而要有自信。 为什么很多情况下我们会对进食障碍束手无策？ 因为它有一个重要特点，一方面肯定是我们认识不到位，另一方面，以美国为例，在他们的精神病学会报告中称，他们有很大一部分的病人也没有在医院得到很好的治疗，也就是说诊疗方面也存在很大的缺陷。 原因很简单，这些病人很多时候不认为自己有病。我们常常说精神病人没有自制力，另外一个没有自制力的群体就属进食障碍患者，甚至经常还会去隐瞒，甚至即使你亲眼目睹的的事她们也可以矢口否认，尤其家长们还帮衬着一块儿否认。因此，我们常常见到的病人大都是在综合医院转了一大圈实在没办法才转过来的。所以我们常说这个疾病不到病人奄奄一息是不会转到精神科的。所以大家在各个医院尤其是在基层最容易见到进食障碍的初期，如果能在这个时候对它进行识别和防治是能够起到巨大作用的。 01 节食断食、暴饮暴食都可能是进食障碍 对于这种疾病，我们该怎样正确认识它呢？首先，我们脑子里只要先有这个疾病的概念就行，大家也都很熟悉了，进食障碍其实主要是分为厌食症和贪食症，还有一个是暴食障碍，不过其中对人体损伤最大的还是厌食症和贪食症。 事实上我们也可以根据一些特征来认识进食障碍这种疾病，它是一种伴有生理紊乱及躯体因素的行为障碍，但绝对有别于在综合医院里常见的神经症和应激障碍，尽管它在综合医院也常见但和上述所提及的还是有一定区别。 再有一个特征就是进食障碍的发病人群以年轻女性居多，并且社会地位和经济水平都比较高，这是一个比较高端的人群中容易出现的一个问题。 我比较喜欢用下面这张图来阐述我所要说的这种疾病，这样我们就能从整体上认识这个疾病，了解这个疾病的性质是什么。  （疾病的性质） 这个疾病从性质上来说就是由各个方面原因综合引起的，不论是精神问题、躯体损害、环境家庭还是社会心理因素，而且很明显每个人背后都会有一个完美的而又很凄美的故事，不过听起来很完美，内心却是很凄美的，并且无论是哪一种疾病，它的共病都是特别多。 我们再回过头来看进食障碍这种疾病所处的环境常常存在着大量的问题，那么我们所能看到的这些问题处理起来为什么会让我们大家感到棘手呢？ 症结就在于因为哪个方面的问题都存在，并且在这其中互相矛盾和抵触，带来的后果就是哪个方面都有可能出问题，因此在这种疾病的治疗过程中难就难在难以采取整体性的方案来做综合性地治疗，我想大家在看到进食障碍疾病诊断标准的时候感觉也是如此。 可我最想强调的一点是，对于厌食症患者这个群体最大的特点其实就是与死神玩游戏，厌食症的患者他们并不畏惧死亡。而当我们真正去了解厌食症的时候，可以发现这是所有的精神科疾病中死亡占比最高的，这也是我们为什么要告诉大家，精神科病人的死亡除了自杀还有厌食症，而这也是另一种形式的自杀。总的来说，虽然它在流行病学里发病率并不是很高，但死亡率是非常之高的。  （著名模特伊莎贝尔-卡罗(Isabelle Caro)因厌食症去世，年仅28岁） 上面这张图大家一目了然，这是一个法国的模特叫伊萨贝拉·卡罗，她在2009年的时候掀起了一阵反厌食症的高潮。 我们在PPT上所看到的是米兰大街上的一个广告，她用自己亲身经历来告诉大家千万不要得上厌食症，它会毁了你的一切，但很遗憾的是这位模特于2010年12月29日，就在她自己宣告要跟进食障碍做斗争并且以身示教的时候，还是因肺部感染去世了，虽然在这个过程中他的体重从24公斤涨到38公斤。 我读到这个病例的时候觉得，这个病人其实一直是拒绝治疗的，她在她的日记里指责医院的医生如何残酷的不理解她，所以她要自己做斗争，结果最终她还是去世了。在这里我想告诉大家的是这种疾病的风险正是在此。我们在见到这类病人的时候我们要明白这点，那就是除了有明显的器质性疾病，应该也就只有这种疾病才会把人带到这里，它的各种机体损害主要是由于营养不良而造成的。  （病人的画——吃与不吃？纠结失控！） 下面来说一说贪食症是怎么一回事？ 对于贪食症患者而言，吃和不吃都是一个重大的问题。我们大家可以看到这是病人的一幅画，这幅画想告诉了我们的是她希望医生们不要放开拉她的手，她知道这样吃不好，可是她仍然离不开它。 贪食症指的是反复发作的暴饮暴食行为，而且它强调的是在强烈的控制体重的观念下反复地出现补偿性的行为。什么叫做补偿，这其实指的就是患者把食物吐出来或者是她要运动，或者是她要用泻药，她们通过这些手段来补偿因吃进去大量食物而带来的失控感。 还有的是其他类型的非典型进食障碍，也就是够不上前面的诊断标准，但同时有这异常的进食行为和病理性的对失控的恐惧以及对食物的特殊认知，。 02 进食障碍虽不常见，但很危险  流行病学这个词我虽然写出来了，其实它的患病率并不高，但发病时期却恰恰处于青少年时期，这时候的改变是会影响到病人的一生，同时死亡率高也是这个疾病带来的最大危害。另外，虽然患病数虽不多，可是患病带来的损害却会伴随孩子终生，尤其是营养不良带来的骨质疏松可是一辈子的事。 大家可以看到有关进食障碍的报道现在是越来越多的，从中我们会发现这样一个问题。那就是我们国家调查的患病率跟全世界是一样的，这主要是因为大家不怎么告诉我们，患有这类疾病的病人经常在隐瞒我们，所以我们取样不一样。 但我们有一点是很明确的，那就是在我们国家最近这些年进食障碍的患病率一定是在飙升，因为从于院长最开始介绍的就来一个病人到我们查着这本书来学这个疾病再到目前我们建立了单独的病房，我们的病房现在已经发展到常常是满的，每年都会有数以百计的病人来我们这儿看病，单拿2014年我们的患者就达到了150例，最近10年进食障碍的患病率是在飙升的，所以我们一定要重视它。 03 进食障碍的整体治疗方案  在对这个疾病的认识上我希望大家知道这是一个什么样的病，如果说你注意到了，那么它的诊断并不难，而难处主要在治疗方面。因为从它的几个诊断标准可以看出来，这就要求我们对体重指数和心理状态以及病人的行为和认知都要知道。所以我们在治疗期间的原则主要有以下三点，包括整体干预的策略、综合性的治疗、以及个体化的方案。 在这部分大家看到的是我们的治疗的总体目标。 这些总体的目标包括对病人的照顾，对营养知识的培训等等，所有的这些问题都要给予回答。另外我还要强调的是治疗所要配备的治疗队伍，在这点上跟别的疾病不一样，它的治疗队伍一定会是多方面的医生合作，而且治疗队伍里必定要带上家属。比如治疗厌食症时就一定要把家属治好，千万不要让家属和患者站一头，否则我们治疗计划是无法进行下去的，我们很重要的一个任务就是要改变家属对疾病的认知。 在临床的评估方面，每个患者都需要做一个临床评估，除了对她们的躯体进行评估，还要进行心理成长、社会功能、精神状态、支持系统等方面的全面评估，这也是跟其他疾病不同的一个特点。另外，我们在治疗的时候一定要考虑到共病的问题，比如躯体和精神疾病的共存、多系统功能受损的共存以及多系统的共存等等。 举个例子来说，就是患者除了有进食障碍，她的心脏和肾脏可能都会受损，而且同时还会有依赖，有人格问题、有强迫症和双向的问题，所以在治疗中一定要密切注意。  （重新开始吃饭） 进食障碍的治疗主要分为三部分，包括营养改善（低体重、营养不良、各种功能改变）、药物治疗（以抗抑郁剂为主）和心理治疗，其中心理治疗是从始至终贯穿在疾病治疗中的。 在这里，我们尤其一定要强调的是治疗步骤： 第一，要先让她活下来，在这一步自杀和躯体的伤害是我们首要解决的问题。 第二，活下来的第二步就是要开始重新吃饭，这点我特别想跟大家说一下，因为我们这里经常能看到从内科转来的病人，有的时候因为病人自己不敢吃，但他们跟医生说的却是他们不能吃，所以我们医生常常不敢给他们吃，其实这个重新开始吃饭的治疗是第二步中最重要的，活下来以后就要开始让他们重新进食。 后面的几步，就是常规的药物治疗和心理治疗了。另外，在进食障碍的病人中有90%以上要将家庭治疗纳入其中。  （家庭治疗很重要） 进食障碍也算是一种躯体的问题，所以我们一定要防止这样一个问题出现，那就是再喂养综合征，在临床以及各类研究中我们就发现病人自身在体内重新建立平衡时她的死亡率是特别高，我们的病人为什么要转过去就是因为跨不过再喂养综合征这个坎。她的肝功能是上去了，但有可能会全身肌无力，因呼吸麻痹而死亡。 还有就是，大家常常会问的一个问题就是得了进食障碍该不该住院，其实如果没有生命危险是可以不用住院的，但大多数的患者都需要门诊治疗，而且至少是一年以上的治疗。 我要跟大家介绍的一本书，里面有所有详细的治疗以及评估的方法，以及病人各个时期需要注意的问题，我们都在这本书里讲到了。这本书名字叫做《进食障碍防治指南》，大家在遇到这类的病人可以翻这本书。我们编写这本书的目的就是想让大家尽快地掌握最简单、最有效的进食障碍处理方法。  （我国首部进食障碍防治指南） 讲座的最后，我想跟大家说的两句话是，进食障碍这个疾病的特点就是会严重摧残青少年，而且还伴随着高死亡率，因此需要全社会的高度重视。这个年龄要重视，这个死亡也要重视。 同时因为我们每个医生的工作都可以改变每位患者的未来，所以这是我们医生的责任，也是我们工作的意义。 |
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