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本文由北医三院徐宁整理自北京协和医院张奉春教授在第六届全国疑难重症风湿病学术会议上的发言。 原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）是局限于中枢神经系统（脑、脑膜、脊髓）的血管炎性病变，发病患者罕见，病因尚未明确，1959 年 Cravioto and Feigin 首次提出这一诊断，1988 年诊断标准确立，估测发病率约 2.4/百万人年，男女发病比率为 2:1，中位发病年龄是 50 岁，目前科研尚未发现易感基因。 PACNS 临床分型 1. 肉芽肿性中枢神经系统血管炎（GACNS）特征为慢性隐匿性头痛，弥漫性/局部神经损伤，全身症状为发热，CSF 检查提示无菌性脑膜炎，MRI 检查提示双侧梗塞灶，FLAIR 高信号等表现，脑组织活检为肉芽肿性血管炎（小血管）。 2. 非典型中枢神经系统血管炎（atypical PACNS）的特点是组织病理提示淋巴细胞浸润，病理证实团块样表现，淀粉样β物质相关性血管炎，老年患者多出现幻觉，患者预后差，血管造影提示 PACNS，病理证实有脊髓受累，非肉芽肿性 PACNS。 PACNS 诊断标准（1988 Calabraese and Mallek）如下：临床及实验室评估后仍有不能解释的神经损伤；脑血管造影和脑组织活检证实；无系统性血管炎、无其他可能引起血管造影或脑组织病理表现的继发性疾病。2009 年 Birnbaum 和 Hellmann 提出血管造影高度怀疑的患者，结合 CSF 变化和神经系统症状，最好行脑组织活检证实诊断。目前 PACNS 诊断主要依赖排除性诊断。临床检测缺乏特异性血清学检测；CSF、脑血管造影、脑组织活检等检测方法的敏感性和特异性有限。 PACNS 相关实验室检查：1. 血、尿便常规检查多正常；2.ESR 和 CRP 大多正常；3. 除外系统性血管炎、CTD、血栓栓塞，感染性疾病，肿瘤性疾病等相关实验室检查。CSF 分析：非特异性，但 80%～90% PACNS 存在 CSF 异常，细胞数增多，且以淋巴细胞为主（20 cells/ul），蛋白水平升高（120 mg/dL），偶见寡克隆区带，IgG 合成增加，需除外感染、肿瘤等疾病。 放射学评估：MRI（MRA/HR-MRI）：敏感性 90%-100%，表现为双侧缺血梗塞、T2WI/FLAIR 高信号、团块、软脑膜强化等表现。脑血管造影：双侧节段性狭窄、扩张（监测中等以上血管、小血管分辨率低），敏感性 40%～90% 以及特异性 25%。脑组织活检提示肉芽肿性血管炎为 58%， 淋巴细胞性血管炎为 28%，坏死性血管炎为 14%，有可能有假阴性存在（引导下穿刺提高准确性），可以加做特殊染色排除感染、恶性肿瘤、淋巴系统增殖性疾病等情况。 PACNS诊断与鉴别诊断 临床上应与如下疾病等进行鉴别诊断如系统性血管炎 (结节性多动脉炎，过敏性血管炎，颞动脉炎，白塞病等)；感染 (病毒性感染，细菌性感染，真菌性感染，立克次体感染等)；肿瘤 (霍奇金淋巴瘤，白血病，小细胞性肺癌、非霍奇金淋巴瘤等) 等疾病，因其影响 CNS 的血管时临床表现酷似于 PACNS。 如 PACNS 与可逆性脑血管收缩综合征 RCVS 鉴别诊断点如下：PACNS 多见男性 50 岁左右发病，头疼为隐匿起病或者亚急性起病，临床过程为慢性病程，CSF 细胞数增加以淋巴细胞为主，头颅核磁多见异常缺血，T2 高信号，脑血管造影 50% 左右异常，脑组织活检为血管炎性改变，治疗应用糖皮质激素和免疫抑制剂。RCVS 多见女性，40 岁左右，急性头疼，临床过程多为单向，CSF 正常，头颅核磁 20% 正常，脑血管造影 100% 异常，脑组织活检无血管炎证据，治疗常用糖皮质激素和尼莫地平等药物。 PACNS 的治疗及转归 PACNS 的治疗及转归目前尚缺乏有效临床试验证据支持。 1. GACNS 诱导缓解时使用大剂量激素±CTX（3～6 月）：Pred 1 mg/kg qd；CTX 2 mg/kg qd 或 0.75 g/m2qm，维持治疗阶段可选择 AZA、MMF、MTX、TNFα抑制剂、anti-CD20 等药物，鞘内注射一般使用 Dex MTX。 2. atypical PACNS 初始治疗使用大剂量激素±免疫抑制剂；ABRA/ML-PACNS 可以加用 CTX。 临床上可以使用临床症状改善情况、放射学变化评估活动/缓解程度进行疾病活动度评估，治疗中应注意预防骨质疏松及机会性感染等。该疾病预后情况死亡率为 10%～17%，中重度 PACNS 死亡率：20%；疾病复发率为 26%。 整理者：北医三院 徐宁 更多精彩内容，敬请关注 北京大学第三医院风湿免疫科专题！
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