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脑淀粉样血管病（CAA）是由β淀粉纤维沉积在小血管和中等血管的血管壁所致，主要累及软脑膜和大脑皮层的血管。被β淀粉填塞的血管结构被破坏，偶尔合并纤维蛋白样坏死，导致血管周围漏出。血管破裂引起脑叶微出血或血肿和凸面蛛网膜下腔出血。β淀粉堆积引起血管腔闭塞，导致缺血性脑白质病和脑梗塞。在大部分严重病例中血管周围也可以存在炎症表现，可以见到多核巨细胞。在β淀粉相关性血管炎（amyloid-β–related angiitis，ABRA）和原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）中可见明显的炎性血管壁破坏，而在炎性脑淀粉样血管病（inflammatory form of CAA，I-CAA）中未发现这种炎性血管壁的破坏。在临床表现上，I-CAA、ABRA和PACNS存在一定的相似之处。因为这三种疾病的治疗存在差异，因此鉴别诊断非常重要。下面是2015年9月在Stroke杂志上报道的3例病例，目的在于探讨三种疾病的相似之处和差异。 病例1： 52岁女性，肢体麻木3天。3个月前发现认知功能下降，容易疲劳。头痛病史1年，偏头痛和紧张型头痛。神经系统查体没有发现异常。脑MRI的T2序列显示脑叶、白质非特异性高信号，无强化。炎症和血栓的相关实验室检查，超声心动图，Holter监测，DSA和脑脊液检查皆正常。3个月复查MRI显示脑叶新发T2高信号（图1A）和GRE发现脑叶微出血。CNS活检显示软脑膜和皮层小动脉广泛β淀粉沉积，一些小血管闭塞，皮层血管周围微出血，但是没有发现血管或血管周围白细胞浸润（图1A）。基因测定显示apoE ε4/ε4基因型，诊断为I-CAA。PET（采用11C-Pittsburg compound B）确认弥漫性β淀粉沉积。经过12周皮质醇治疗后，患者临床症状和影像都有好转。在7年的随访中，该患者3次头痛复发伴随脑叶不同部位新发T2高信号。 图1A：I-CAA患者的MRI和病理。MR脑叶新发T2高信号（左图）；H-E染色血管壁完整（中图）；免疫染色见血管β淀粉沉积（右图）： 病例2： 50岁男性，表现为精神运动减慢，亢奋，持续头痛2周，右侧轻偏瘫。脑MRI显示右侧颞叶和岛叶T2高信号，软脑膜强化。CSF淋巴细胞轻度升高，培养和染色阴性。最初拟诊为疱疹脑炎。给予阿昔洛韦和激素治疗，4周后疱疹病毒结果回报阴性故停用。患者临床和影像学改善。出院时推测诊断为病毒性脑炎。一个月后出现幻视、精神异常以及头痛复发。复查MRI显示颞叶T2高信号复发（图1B），MRA显示右侧MCA不规则狭窄。复查CSF提示无菌性炎症表现，白细胞13*10e6，蛋白1.24g/l。其他检查排除例全身恶性肿瘤、感染和自身免疫性疾病。颞叶活检显示血管壁破坏，T细胞浸润和肉芽肿，以及一些脑实质淋巴细胞浸润（图1B）。因为发现β淀粉沉积，故诊断为血管炎。没有发现感染的病原体。因此诊断为ABRA，给予激素和环磷酰胺治疗，随后改为硫唑嘌呤。患者6年后随访，遗留轻度认知功能障碍。 图1B：ABRA患者的MRI和病理。MR颞叶T2高信号（左图）；H-E染色显示淋巴细胞和肉芽肿样血管炎性浸润，纤维蛋白样坏死（中图）；免疫染色见血管β淀粉沉积（右图）： 病例3： 57岁，男性，野生保护人员，表现为右侧偏瘫和表达性失语。近3周患者容易疲劳，注意力不集中。尽管无发热、头痛和其他体征，因为患者经常接触死亡动物，因此怀疑感染性疾病。脑MRI显示多灶性白质T2高信号和血管源性水肿，无弥散抑制（图1C），软脑膜脑实质强化。CSF显示白细胞2*10e6，蛋白0.54g/l。血和脑脊液检查排除了感染性疾病。立体定向脑活检没有发现特异性表现。患者临床和影像呈波动性，对激素有反应，停药后复发。MRA显示左侧颈动脉颅内段远端和MCA近端狭窄。脑活检显示血管壁破坏，T细胞浸润，纤维蛋白样坏死，以内皮细胞为主（图1C）。无β淀粉沉积，无肉芽肿样改变，无赘生性细胞。诊断为PACNS，给予激素联合环磷酰胺（后换为硫唑嘌呤）治疗。临床和影像好转，无复发。4年后随访遗留认知功能下降和轻度表达性失语。 图1C：PACNS患者的MRI和病理。MR脑叶T2高信号（左图）；H-E染色显示淋巴细胞血管壁炎性浸润，血管壁坏死以及红细胞漏出（中图）；免疫染色未见血管β淀粉沉积（右图）： 讨论： I-CAA、ABRA和PACNS的临床特征和检查结果存在相似之处。大部分I-CAA和ABRA患者年龄大于等于50岁，然而一半的PACNS患者在这个年龄之前发病。临床症状一般包括新发头痛，神经精神异常，局灶性神经功能缺损以及癫痫发作。幻视更常见于ABRA。因为脊髓血管一般无β淀粉沉积，因此合并脊髓症状者可以排除I-CAA和ABRA，而应该考虑PACNS。从这三例患者分析，CSF可以表现为不同程度的炎症反应，一般检测不到自身抗体和血炎症因子。脑MRI通常显示T2高信号（图1），可以存在软脑膜强化。然而，GRE上脑叶多发微出血往往提示I-CAA。I-CAA和ABRA的关系目前尚不清楚。急性梗死、假瘤和脑内病灶强化往往提示ABRA和PACNS。I-CAA者脑血管造影通常无特异性发现，但是ABRA和PANCS累及中等大小血管时可以见到非特异性血管炎性改变。血管壁高分辨增强MRI可以鉴别血管炎和非血管炎性病因。CNS活检具有特异性（图3）。 图3，CAA、I-CAA、ABRA和PACNS组织病理学鉴别要点： β淀粉沉积的数量、部位和炎症反应的程度可以鉴别I-CAA、ABRA和PACNS。从定义来看，CAA特征为血管壁淀粉沉积。在一小部分CAA患者中可以发现血管周围炎症反应合并多核巨细胞浸润，这可能是由于β淀粉沉积造成血管渗漏所致。ApoE ε4/ε4基因或其他不清楚的辅助因子也许加剧了I-CAA的炎症反应。作为对照，在ABRA和PACNS中可以见到血管壁明显的炎症反应，包括血管壁结构的破坏和白细胞浸润。多核巨细胞造成肉芽肿样改变、纤维蛋白样坏死等不同的表现。在ABRA患者中见到β淀粉沉积处炎症改变，可以见于血管壁的巨噬细胞内。这些提示包含抗原的β淀粉沉积触发了血管炎性反应。相反，在PANCNS中无β淀粉沉积，或β淀粉沉积部位无炎症反应。这些提示在PANCNS患者中β淀粉沉积是一种偶然发现。在PANCNS患者中，抗原触发的血管炎性反应不同于β淀粉沉积。I-CAA通常对短期免疫抑制治疗有反应；然而，长期复发很常见。在ABRA和PACNS患者中，推荐延长时间的免疫抑制治疗，而对I-CAA的作用尚不清楚。一项正在进行的临床试验（INTERSPACE试验）着手探讨这个问题。 |
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