医案：多发性肌炎原创 2017-01-17 黄琰 良医之路
  李某，男性，61岁。2016年7月27日就诊。患者半年前因无明显诱因出现下肢无力，蹲起困难，伴有肌肉酸痛，于协和医院诊断多发性肌炎，住院治疗后病情控制较稳定，出院后口服泼尼松80mg/d治疗。家属想用中医协助调理，故来就诊。 来诊时患者自诉发病至今体重下降10公斤左右，目前蹲起仍有障碍，下肢力量不足，步行距离不足20米，肌肉酸痛不明显；吞咽受限，进食干硬食物时明显；自觉疲乏、气短，活动后明显气短加重，甚至伴有心悸；口干不欲多饮，纳差，睡眠易醒，继睡困难，大便少。舌质暗红，苔前少根略腻，左脉沉细，右脉弦细略沉。化验检查：谷草转氨酶130U/L，谷丙转氨酶115U/L，肌酸激酶846U/L，肾功能正常。 病机分析：肌无力是肌炎的典型表现，该患者左脉沉细，右脉亦略沉，为生长之气不足，宜服归一饮： 黑顺片10g 干姜15g 炙甘草20g 山茱萸20g 牡丹皮12g 6付（代煎剂）
二诊：2016年8月3日，患者服药6剂后，无明显特殊不适。体力增加，蹲起困难较前有所减轻，下地可自行完成洗漱、如厕，轻度活动后无明显气短及心悸。进食稍有增加，不敢多食。患者自觉症状改善最大者为睡眠，服药后每夜可睡眠6小时，期间虽然起夜2-3次，但依然可以入睡。舌暗红苔少而少津液，脉仍沉细。 姜附之热未成邪火，故可放心使用，仍处上方14付（代煎剂）。 三诊：2016年8月17日，患者半月来，自觉精神、体力明显好转，从需人搀扶步行，逐渐锻炼为拄拐步行，自本周开始已自行步行，可达百米，蹲起已无受限，活动后无明显心悸、气短。纳食明显增加，口干减轻，睡眠较好，起夜2-3次，大便日一行。舌仍暗红苔薄少，较前润，脉仍沉细，右脉略弦。8月14日复查：谷草转氨酶78U/L，谷丙转氨酶65U/L，肌酸激酶468U/L，肾功能正常。患者表示服药后病情持续好转，准备去协和复诊，询问能否将激素减量，希求一方，能长期服用。 黑顺片6g 干姜9g 炙甘草12g 山茱萸15g 14付（代煎剂）  按：多发性肌炎以四肢近端肌无力为主要临床表现，患者在协和医院治疗后病情趋于稳定，出院后口服激素治疗以维持。患者病情虽然平稳，但肌无力的症状依然很明显，如乏力、蹲起困难、吞咽受限、活动耐力下降等，左右脉亦沉。综合来看，为元气生长之力不足，当予以归一饮从天根处启动元气生长之力。元气有无为之性，无论病体处于何种状况，都可以启动其修复之性而维持后天的圆运动。张老师曾说，元气修复有三个条件，即肾脏储备、水谷精微、阴精。目前患者仍口服激素维持治疗，有服用激素之后出现的一些热象，并且患者两脉皆细，舌暗红苔少，有阴精不足之机。归一饮为修复元气，助长元气升发而设，学生以为元气固然无为，但药性仍有偏颇。故处方归一饮加山茱萸填补阴精、牡丹皮佐制姜附之热。 案中选取山茱萸为填精之药，原因在于：1、本患者病机为元气升发之力不足，整体药力当以助长元气之升发。山茱萸为山茱萸除去果核的果肉，从生长收藏的角度来说，它有藏→生的“机”，这一点明显区别于地黄、麦冬等用根类的药物（收→藏），它们之间内含的“机”不一样。2、山茱萸味酸，酸为木之味，《本草经疏》中谓之“感天地春生之气，……得春气之正”，春气即是少阳生长之气，可见从药物性味上而言，山茱萸收中带有生长之机，收藏而不敛邪，补益而不滋腻，故《神农本草经》言其可“治心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。”《名医别录》言其可“主治肠胃风邪，寒热，疝瘕，头脑风，风气去来，鼻塞，目黄……”，指出山茱萸有驱邪之能。张锡纯论述山茱萸最为精妙，摘录于下：《医学衷中参西录》：“山萸肉：味酸性温。大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，治肝虚自汗，肝虚胁疼腰疼，肝虚内风萌动，且敛正气而不敛邪气，与他酸敛之药不同，是以《神农本草经》谓其逐寒湿痹也。……《神农本草经》谓主寒湿痹，诸家本草，多谓其能通利九窍，其性不但补肝，而兼能利通气血可知，若但视为收涩之品，则浅之乎视山茱萸矣。”   |
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