职业性急性甲醇中毒临床路径

职业性急性甲醇中毒临床路径

（2016年版）

 

一、职业性急性甲醇中毒临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为职业性急性甲醇中毒 (ICD-10：T51.1 X45)。

非职业活动中接触甲醇后出现急性甲醇中毒(ICD-10：T51.X65)。

（二）诊断依据。

根据《职业性急性甲醇中毒诊断标准》（中华人民共和国卫生和计划生育委员会，GBZ53-2002/2016）。

1.根据可靠的在工作过程中较高浓度的甲醇接触史。

2.经短时的潜伏期后，出现以中枢神经系统、视神经与视网膜急性损害和代谢性酸中毒为主的临床表现和体征，结合实验室检查结果和现场职业卫生学调查资料，综合分析，排除其他原因所致类似疾病，达到职业性急性甲醇中毒的诊断标准。

（三）诊断分级。

1.轻度中毒

患者出现头痛、头晕、视物模糊等症状，且具备以下任何一项者，可诊断为轻度中毒：

（1）轻度意识障碍；

（2）轻度代谢性酸中毒；

（3）视乳头及视网膜充血、水肿，视网膜静脉充盈；或视野检查有中心或旁中心暗点；或图形视觉诱发电位（P-VEP)异常。

2.重度中毒

在轻度中毒基础上或直接出现以下任何一项者，可诊断为重度中毒：

（1）中、重度意识障碍；

（2）重度代谢性酸中毒；

（3）视力急剧下降，视乳头及视网膜充血水肿，伴有闪光视觉诱发电位（F-VEP)异常。

（四）选择治疗方案的依据。

根据《职业性急性甲醇中毒诊断标准，GBZ53-2002/2016》、《中华职业医学》（北京，人民卫生出版社，1999），《临床职业病学》（北京，北京大学医学出版社，2010）。

1.阻断毒物吸收。立即脱离现场，去污，口服者及时催吐、洗胃、吸附、导泻。

2.纠正酸中毒。根据血气分析或二氧化碳结合力测定及临床表现,及早给予碳酸氢钠溶液

3.促进毒物排出

    （1）血液净化。血液透析或腹透疗法。

    （2）补液、利尿

    4.药物治疗：解毒剂叶酸或乙醇。早期、足量、短程使用皮质激素。

5.支持、对症及其他治疗。

（五）标准住院日为7–14天。

（六）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：T51.1X45职业性急性甲醇中毒疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（七）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规及血型二项、尿常规、大便常规及潜血试验；

（2）血甲醇浓度测定，肝肾功能、血糖、电解质、心酶、C反应蛋白（CRP）、血气分析、凝血四項、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）心电图、胸部正侧位片、腹部B超、脑电图等；

（4）眼科检查。包括视力、眼底、视野、视觉诱发电位（P-VEP)等检查。

2．根据患者情况可选择：血乙醇浓度测定、D–二聚体、血脂、血尿淀粉酶、头颅CT或MRI等。

（八）治疗方案与药物选择。

1.口服者24小时内用 1％碳酸氢钠洗胃，硫酸镁导泻。

2.出现代谢性酸中毒时，以碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，对于重度代谢性酸中毒和伴有阴离子间隙增高的轻度代谢性酸中毒，应及早进行血液净化治疗。

3.清除体内已吸收的甲醇及其代谢产物。可以用血液透析或腹透疗法。血液透析疗法的指征为（以下任一项者）:①血液甲醇>15.6mmol/L，或甲酸＞4.34mmol／L；②重度代谢性酸中毒和伴有阴离子间隙增高的轻度代谢性酸中毒；③出现视乳头视网膜水肿或视力障碍；④出现意识障碍；⑤出现多脏器功能损伤。

4.解毒剂:

（1）、叶酸类。叶酸片 10mg 3次/日

（2）、乙醇。早期可口服乙醇解毒，其剂量可根据病情不同而定，一般可口服50%白酒0.25ml/Kg,以后每4个小时口服0.5ml/Kg,连用3―4天，但神经中枢明显抑制者忌用乙醇。

5.早期、足量、短程使用糖皮质激素。同时制酸、护胃。

6.有意识模糊、朦胧状态或嗜睡等轻度意识障碍者可给予纳洛酮，首剂0.8mg,iv，后视病情情况而定。防治脑水肿, 降低颅内压,可用20%甘露醇，静滴。

维持呼吸和循环功能,必要时可用机械通气；

7．改善眼底血循环,营养神经，防止视神经病变。可用血栓通或复方丹参注射液、ATP、肌苷静滴；给与大量B族维生素。

8.给予适当保护心、肝、肾等治疗。

9.用纱布和眼罩遮盖双眼，避免光线直接刺激。

（九）出院标准。

1.急性甲醇中毒的临床症状好转或消失3—5天；

2.血液中甲醇浓度基本在正常范围；

3.实验室血液生化检查没有明显异常（除原来基础疾病外）。

4.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

（十）变异及原因分析。

1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。

2.病情严重，脑功能严重受损或呈植物人状态者，归入其他路径。

考虑甲醇中毒可以引起视神经不可逆性损伤，建议出院后随访2个月。

 

 

 

二、职业性急性甲醇中毒临床路径表单

适用对象：第一诊断为职业性急性甲醇中毒(ICD-10：T51.1 X45)

患者姓名：           性别：    年龄：    门诊号：       住院号：     

住院日期：      年   月   日 出院日期：       年   月   日  标准住院日：7–14天

 

时间	住院第1–3天	住院期间
主 要 诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 进行病情初步评估 □ 上级医师查房 □ 明确诊断，决定诊治方案 □ 开化验单，完成病历书写 □ 请眼科会诊	□ 上级医师查房 □ 核查辅助检查的结果是否有异常 □ 观察药物不良反应 □ 住院医师书写病程记录 □ 请眼科定期会诊（必要时）
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 职业病科护理常规 □ 一/二/三级护理（根据病情） □ 对症治疗 □ 吸氧（必要时） □ 激素（根据病情） □ 叶酸 10mg 3次/天 □ 制酸、护胃 □ 降颅压（必要时） □ 改善眼底血循环 □ B族维生素 □ 眼部避光（必要时） 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、CRP、血气分析、凝血四项、血甲醇浓度、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病） □ 胸正侧位片、心电图、腹部B超、视力、眼底、视野、视觉诱发电位（P-VEP) □ 根据病情行血乙醇浓度测定、D–二聚体、血脂、血尿淀粉酶等，头颅CT或MRI，脑电图检查 □ 眼科会诊 □ 血液透析（必要时） □ 补碱（根据病情） □ 对症处理	长期医嘱： □ 职业病科护理常规 □ 一/二/三级护理（根据病情） □ 对症治疗 □ 吸氧（必要时） □ 激素（根据病情） □ 叶酸 □ 制酸、护胃 □ 改善眼底血循环 □ B族维生素 临时医嘱： □ 对症处理 □ 复查血气分析、血甲醇、血常规、肝肾功能； □ 异常指标复查 □ 眼科会诊（必要时） □ 血液透析（必要时） □ 补碱（根据病情） □ 对症处理
主要护理 工作	□ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估、护理计划 □ 随时观察患者情况 □ 静脉取血、用药指导 □ 指导眼部避光 □ 进行戒烟、戒酒的建议和教育 □ 协助患者完成实验室检查及辅助检查	□ 观察患者一般情况及病情变化 □ 观察治疗效果及药物反应 □ 疾病相关健康教育
病情变异记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间	出院前1–3天	出院日
主 要 诊 疗 工 作	□ 上级医师查房 □ 评估治疗效果 □ 确定出院后治疗方案 □ 完成上级医师查房记录	□ 完成出院小结 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 职业病科护理常规 □ 二/三级护理（根据病情） □ 对症治疗 □ 吸氧（必要时） □ 激素（根据病情）     临时医嘱： □ 复查血常规、肝肾功能、视力、眼底、视野、视觉诱发电位（P-VEP) □ 根据需要，复查有关检查 □ 眼科会诊（必要时）	出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊
主要 护理 工作	□ 观察患者一般情况 □ 观察疗效、各种药物作用和副作用 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导	□ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名