【2016年度回顾】刘梅林：盘点老年心血管病领域进展（上）

2016年心血管病领域公布了多项临床研究结果和指南更新，为老年心血管疾病的诊治提供了参考和依据。现将2016年老年心血管病领域进展进行盘点。盘点分为两部分，本文是第一部分，主要针对高血压、血脂管理和冠心病方面的研究进展。

高血压领域

老年患者的降压目标值仍然存在争议。2016年揭晓的HOPE-3研究显示，对于女性>60岁或男性>55岁、无心血管疾病的中危受试者（平均基线血压为138.1/81.9 mmHg），降压治疗不能降低主要复合终点事件风险。血压水平低于140/90 mmHg的患者，常规应用降压药物治疗不能带来明显获益，生活方式干预应是主要治疗措施。

《柳叶刀》（Lancet）杂志于2016年10月发表的CLARIFY注册研究，入选22672例稳定型冠心病患者，平均年龄65.2岁，对降压治疗后血压和心血管结局间的关系分析显示，冠心病合并高血压患者的收缩压＜120 mmHg、舒张压＜70 mmHg，发生心血管不良事件的风险增加。这提示，老年冠心病患者的降压治疗应采取谨慎态度，不应过分追究低目标值。

2016年欧洲心血管病预防指南建议：年龄>60岁、收缩压≥160 mmHg的患者，建议将收缩压降至140~150 mmHg；年龄＞80岁、收缩压≥160 mmHg的患者，若身体和精神状态良好，建议将收缩压降至140~150 mmHg。

血脂管理领域

既往多项临床研究结果显示，老年心血管疾病患者通过调脂治疗显著获益。HOPE-3研究的降脂治疗结果显示，对于女性>60岁或男性>55岁、无心血管疾病的中危受试者，应用瑞舒伐他汀（10 mg Qd）可以显著降低主要复合终点事件发生率，进一步证实了他汀在老年心血管病一级预防中的地位。

GLAGOV研究纳入968例冠状动脉粥样硬化患者，平均年龄59.8±9.2岁，结果证明，他汀联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK-9）抑制剂将LDL-C降至1.0 mmol/L（40 mg/dl）以下，可逆转冠脉斑块，为老年人降低LDL-C抑制动脉粥样硬化发生发展提供了有利证据。

他汀类药物在老年患者中的安全性值得重视。随机对照试验中，他汀相关肌病的发生率为1.5%~5%。实际人群中，老年患者因肌肉不良反应而不耐受他汀的比例可能更高。GAUSS-3研究纳入18~80岁、因肌肉不良反应而不耐受他汀的高胆固醇血症患者511例，平均年龄60.7岁。结果表明，PCSK9抑制剂依伏库单抗（Evolocumab）可明显减低LDL-C水平，效果优于依折麦布，为他汀不耐受的老年患者提供了新的降脂选择。2016年欧洲血脂异常管理指南推荐，对于他汀不耐受或存在他汀禁忌的患者，PSCK-9抑制剂可单用或与依折麦布联用。

关于高龄老年患者调脂治疗的临床证据仍然有限。保持健康的生活方式是高龄老年患者预防心血管疾病最重要的环节。2016年欧洲血脂异常管理指南指出，由于老年人常合并多种慢性疾病、多种药物同服，应关注他汀与其他药物相互作用而导致不良反应增加，包括肌痛、肌病、横纹肌溶解等；建议以小剂量起始使用他汀，并根据治疗效果谨慎加量以达到LDL-C目标水平。

《2016中国成人血脂异常防治指南》指出，高龄老年高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益；≥80岁高龄老年人因存在不同程度的肝肾功能减退，调脂药物剂量选择要个体化，建议监测肝肾功能和肌酶；因尚无高龄老年患者他汀类药物治疗靶目标的随机对照研究，对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标不做特别推荐。

冠心病领域

2016年ACC/AHA更新冠心病患者双联抗血小板治疗（DAPT）指南。指南推荐稳定期冠心病患者，特别是出血高危患者，可以缩短DAPT疗程。在使用阿司匹林基础上，置入药物洗脱支架（DES）后联用 P2Y12抑制剂的疗程可缩短至6个月，置入裸金属支架（BMS）后联用P2Y12抑制剂可缩短至1个月。此外，有明确证据显示，普拉格雷可增加年龄>75岁老年患者、低体重患者的出血风险，指南不推荐这类人群应用普拉格雷。

由于现有临床试验中老年人群的代表性不足，针对目前指南在老年人冠心病管理方面的知识缺口，AHA联合ACC、AGC发布了老年人心血管病管理知识缺口的科学声明建议。对老年急性冠脉综合征患者，评价保守治疗及积极治疗的风险与获益，建立危险评估工具，从而筛查可从积极干预中获益的老年患者；对初次接受PCI治疗的老年患者，对比DES与BMS的长期预后；根据年龄相关的血小板、凝血功能的变化和不同疾病状态，比较不同抗栓方案的疗效、获益和风险。

刘梅林教授，现任北京大学第一医院老年内科主任，兼任中国医师协会心血管内科医师分会副会长，中华医学会心血管病学分会常委，中国老年学学会心脑血管专业委员会副主任委员、总干事，北京医学会心血管病专业委员会副主任委员。担任中国老年学学会理事，中国高血压联盟理事，《中华心血管病杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《临床心血管病杂志》等编委。

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编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 田新芳